| OGRODNICZUK JS, JOYCE AS, PIPER WEStrategies for reducing patient-initiated premature termination of psychotherapy..
Harv Rev Psychiatry. 2005 Mar-Apr ; 13(2) : 57-70 |
| titre fr: Stratégies pour réduire la fin prématurée, initiée par le patient, de la psychothérapie |
resumé fr: Les taux de fin prématurée, initiée par le patient, de différentes formes de psychothérapie sont invariablement hauts. La fin prématurée, initiée par le patient est reconnue être un obstacle significatif à l’usage efficace ou efficient de la psychothérapie. La littérature décrit de nombreuses stratégies pour empêcher cette fin prématurée, mais manque d’intégration. Cette revue tente de fournir un résumé concis et détaillé des stratégies que la recherche ou que l’expérience clinique suggèrent pouvoir être utiles pour minimiser la fin prématurée, initiée par le patient.
Une recherche a été réalisée à partir des bases de données MEDLINE, PsychINFO et EMBASE dans la littérature publiée entre janvier 1970 et mars 2004. Les articles récupérés ont été publiés en anglais dans des journaux passés en revue par des pairs et se centraient sur la psychothérapie pour adultes. Etonnamment, seulement 15 de ces articles étaient des études de recherche. La plupart de la littérature récupérée comprenait des descriptions cliniques.
Les stratégies peuvent être réparties en 9 catégories : la préparation avant thérapie, la sélection des patients, les contrats limités dans le temps ou à court terme, la négociation du traitement, la gestion du cas, les rappels de rendez-vous, l’amélioration de la motivation, la facilitation de l’alliance thérapeutique et la facilitation de l’expression de l’affect. La recherche soutient certaines de ces stratégies pour réduire la fin prématurée. Cependant, les études solides d’un point de vue méthodologiques des stratégies de prévention restent peu nombreuses. |
| resumeang: Rates of patient-initiated premature termination in different forms of psychotherapy are consistently high. Patient-initiated premature termination is recognized as a significant obstacle to the effective and efficient use of psychotherapy. The literature describes many strategies for preventing premature termination, but lacks integration. This review attempts to provide a concise and comprehensive summary of the strategies that research or clinical experience have suggested may be useful for minimizing patient-initiated premature termination. A search was conducted on the MEDLINE, PsycINFO, and EMBASE databases for literature published between January 1970 and March 2004. Retrieved articles were published in English in peer-reviewed journals and focused on psychotherapy for adults. Thirty-nine publications that discussed strategies for preventing or reducing patient-initiated premature termination of psychotherapy were identified. Surprisingly, only 15 of these were research studies. Most of the retrieved literature consisted of clinical descriptions. The strategies can be assigned to nine categories: pretherapy preparation, patient selection, time-limited or short-term contracts, treatment negotiation, case management, appointment reminders, motivation enhancement, facilitation of a therapeutic alliance, and facilitation of affect expression. Research supports some of the strategies for reducing premature termination. However, methodologically sound studies of prevention strategies remain few in number. |
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Description : Dans l’idéal, les psychothérapies se terminent d’un commun accord patient-thérapeute. Mais parfois, la terminaison d’une psychothérapie relève de la seule décision du patient, contrairement à la recommandation du thérapeute et à l’accord initial entre le patient et le thérapeute. Quelle que soit l’approche thérapeutique, on va parler de fin prématurée, initiée par le patient lorsqu’elle survient avant que le patient ait pu faire l’expérience d’une amélioration significative. Certains auteurs pensent que la prévention de telles fins prématurées devrait être la préoccupation la plus fondamentale des cliniciens qui fournissent une psychothérapie.
Mais comme le font remarquer les auteurs, toutes les fins prématurées ne sont pas des échecs de traitement. Certains patients peuvent avoir bénéficié d’une résolution de problème ou avoir reçu suffisamment à ce moment-là pour eux. D’autres fins prématurées sont inévitables ou nécessaires si l’on considère certains événements de vie (maladie, déménagement, etc.).
Un chapitre est consacré ensuite aux conséquences de cette fin prématurée, initiée par le patient, du côté du patient (troubles ou détresse accrue, sentiment d’échec…), du côté du thérapeute (démoralisation, sentiment d’échec…), du côté des institutions, du côté des chercheurs (perte des données, conception de l’étude compromise…). Les causes ou raisons de cette fin prématurée sont envisagées. Cela a été un défi pour les cliniciens et pour les chercheurs d’identifier ces facteurs qui contribuent à une fin de traitement prématurée ; en voici quelques-uns : trop d’angoisse au dévoilement de soi, pas d’accord avec leur thérapeute sur ce qui devrait être abordé en thérapie, sentiment que leur thérapeute manque d’empathie, sentiment d’être critiqué par le thérapeute, absence d’amélioration perçue suffisamment rapidement. Les patients peuvent aussi manquer de motivation, avoir peu de capacités d’élaboration, faire un grand usage du déni, avoir des réactions transférentielles négatives, avoir des attentes non réalistes de leur thérapie. Des facteurs prédictifs de la fin prématurée ont été cherchés mais sans succès. À ce jour, soulignent les auteurs, très peu de facteurs spécifiques ont pu être identifiés.
Si l’on considère le grand nombre de facteurs qui peuvent conduire un patient à terminer prématurément sa thérapie, les cliniciens peuvent se trouver en difficulté lorsqu’ils essayent de déterminer la meilleure stratégie pour empêcher ou minimiser ce risque. En fait, cela nécessite non pas une mais de nombreuses stratégies.
Des articles réalisés par d’autres auteurs ont tenté de déterminer les meilleures stratégies ou encore ont présenté un choix limité de ces stratégies.
Les auteurs de cet article tentent donc de passer en revue l’ensemble des stratégies que l’on peut utiliser pour diminuer le risque de fin prématurée.
Ils présentent ainsi leur méthode et les résultats. Un tableau résume les 9 stratégies développées dans cet article :
- Préparation avant la thérapie : des procédures sont mises en œuvre qui enseignent au patient les raisons de cette psychothérapie, le rôle des attentes, comment le traitement évolue, les malentendus habituels sur une psychothérapie, les difficultés possibles que l’on peut rencontrer. Deux tableaux donnent les différentes études consacrées à cette « induction de rôle »
- Sélection du patient : repérer les candidats les plus appropriés aux formes particulières de thérapie.
- Contrats pour traitement limité dans le temps ou bref : mise en place d’une limite de temps de la durée de la thérapie ou offrir un contrat de traitement plus bref.
- Négociation du traitement : négocier un accord sur la nature du problème du patient et la manière selon laquelle il pourra être abordé en thérapie.
- Gestion du cas : fournir un soutien au patient pour ce qui concerne ses circonstances de vie difficiles qui peuvent écarter la participation à une psychothérapie (problèmes de logement, par ex.) par l’intermédiaire d’un assistant social.
- Rappel des rendez-vous : fournir de brefs rappels des rendez-vous à venir et programmés
- Augmentation de la motivation : avant le début de la thérapie, les procédures initiales qui augmentent la volonté du patient d’entrer en thérapie et d’y rester engagé.
- Facilitation de l’alliance thérapeutique : favoriser une forte alliance de travail tôt dans le traitement et rester conscient de la qualité de la relation au cours du traitement.
- Facilitation de l’expression de l’affect : fournir un environnement sécurisant dans lequel les patients peuvent explorer les sentiments qu’ils soient négatifs ou positifs.
En conclusion, les auteurs affirment que pour l’instant il n’y a pas de meilleure stratégie à utiliser pour empêcher une fin prématurée de traitement. Il n’y a pas d’études réalisées de comparaison de ces stratégies et aucune conclusion ne peut donc être tirée. Il est probable, vu le nombre de facteurs entrant en ligne de compte, qu’aucune stratégie unique de prévention ne soit efficace pour tous les patients dans toutes les situations. Les auteurs recommandent donc aux cliniciens de connaître les différentes stratégies et de les appliquer dans leur pratique afin de réduire la probabilité de ces fins prématurées. Par exemple, les cliniciens devraient sélectionner les patients bien adaptés au traitement psychothérapique particulier qu’ils proposent, faire des entretiens préalables d’induction de rôle, formuler un contrat quant à la durée du traitement, rappeler les rendez-vous, être très attentif à l’alliance thérapeutique, assurer une atmosphère sécurisante. Certaines stratégies peuvent être plus particulièrement utiles dans certains contextes.
Dr B. Lapeyronnie
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| Conclusion analyse: |
