resumé fr: Cet article est une condensation de plusieurs chapitres issus du livre Principles of Therapeutic Change That Work, édité par L.G. Castonguay et L.E. Beutler.
Les auteurs présentent le travail de M.G. Newman, W.B. Stiles, A. Janeck et S.R. Woody (2006) qui souligne le modèle intégratif de la psychothérapie efficace pour les troubles anxieux. Les auteurs font aussi un résumé, un rapport et enrichissent plusieurs chapitres sur la connaissance actuelle des facteurs techniques thérapeutiques (S.R. Woody & T.H. Ollendick, 2006), des facteurs « participants » (M.G. Newman, P. Crits-Christoph, M.B. Connelly Gibbons & T.M. Erickson, 2006) et des facteurs relationnels (W.B. Stiles & B.E. Wolfe, 2006), qui sont reliés au résultat du traitement du trouble anxieux. Les auteurs situent alors ces facteurs et leurs implications pratiques dans un cadre commun. Leur intégration est fondée sur (a) le concept de capacité de réaction appropriée (sensibilité) et (b) sur la distinction entre les actions et les accomplissements. |
| resumeang: This article is a condensation of several chapters from Principles of Therapeutic Change That Work edited by L.G. Castonguay and L.E. Beutler. The authors present the work of M.G. Newman, W.B. Stiles, A. Janeck, and S.R. Woody (2006), who outline an integrative model for effective psychotherapy of anxiety disorders. The authors also summarize, review, and extend several chapters on the current knowledge about therapeutic technique factors (S.R. Woody & T.H. Ollendick, 2006), participant factors (M.G. Newman, P. Crits-Christoph, M.B. Connelly Gibbons, & T.M. Erickson, 2006), and relationship factors (W.B. Stiles & B.E. Wolfe, 2006), which are related to anxiety disorder treatment outcome. The authors then place these factors and their practice implications within a common framework. Their integration is based on (a) the concept of appropriate responsiveness, and (b) a distinction between actions and achievements. (c) 2006 Wiley Periodicals, Inc. J Clin Psychol. |
Description : Dr B. Lapeyronnie : Les auteurs commencent leur article en se centrant sur le concept tout à fait intéressant de capacité de réaction appropriée que l’on peut aussi traduire par sensibilité, pour se référer au comportement affecté par le contexte émergeant que cela soit celui du thérapeute ou celui du patient. Cela implique qu’une personne répond par une certaine action à une certaine circonstance. Cette capacité de réaction implique deux facteurs, le facteur technique quand il s’agit de réagir au moyen de ou par quelque chose et le facteur participant quand il s’agit de réagir à, comme par exemple le thérapeute qui répond par une intervention aux caractéristiques de leurs patients, de leurs contextes et d’eux-mêmes.
Par ailleurs ce concept peut aussi contribuer à faire une distinction utile entre les actions et les accomplissements. Les actions peuvent être classées, comptées, et réalisées plus ou moins arbitrairement. Elles peuvent être utilisées de façon appropriées ou pas. Les techniques thérapeutiques rentrent dans le cadre des actions, comme poser une question, confronter une idée fausse, exposer un patient à une situation angoissante pour lui, etc. Les accomplissements sont les produits ou les buts de ces actions appropriées, ils ne peuvent donc pas être réalisés arbitrairement. C’est par exemple la réduction en intensité d’un symptôme.
Les auteurs se centrent ensuite plus particulièrement sur les troubles anxieux et les travaux à leur sujet.
Les facteurs techniques (interventions) : Woody et Ollendick (2006) ont cherché dans les manuels de traitement (représentant les traitements soutenus empiriquement) pour les troubles anxieux quelles étaient les techniques habituelles et n’en ont identifié qu’un petit nombre. Ils ont noté que ces techniques ne marchaient pas pour toutes les personnes présentant un trouble anxieux et que celles qui ne relèvent pas des thérapies cognitives ou comportementales ont été peu testées rigoureusement.
Ainsi, on ne peut pas dire que les principes identifiés sont exhaustifs. Ils ont relevé quelques techniques efficaces et en ont fait une liste. On y retrouve en premier des techniques voulant agir sur la cognition comme confronter des idées fausses par la discussion et le questionnement ou tester ces idées fausses par des expérimentations comportementales, les suivantes se veulent modifier l’affect comme par exemple l’exposition ou encore le comportement par exemple en éliminant les comportements d’évitement des situations stressantes.
Ces techniques sont classées en trois groupes : changer la vision de soi du patient, les expériences correctrices et l’acquisition de compétences. La logique de ces techniques efficaces est la logique de la capacité de réaction au moyen de ou par. Ces techniques doivent être utilisées évidemment de manière appropriée, suivant le jugement clinique, au moment juste, réalisées avec tact et bien adaptées au patient, c’est-à-dire non appliquées de manière identique pour tous les patients anxieux. Chaque principe est en fait le titre de toute une série de possibilités, par exemple confronter des idées fausses nécessite de bien comprendre le contexte, savoir quelles idées fausses confronter, quelles sont celles qui sont susceptibles de changer, comment elles peuvent être confrontées avec succès, parfois de manière implicite. Les auteurs insistent sur cette recommandation et sur le fait que nous sommes loin de proclamer « 2mg de clonazepam ».
Les auteurs donnent ensuite des exemples pour illustrer comment l’application de ces facteurs techniques repose, pour qu’ils soient efficaces, sur la compréhension théorique, les habitudes cliniques, les compétences interpersonnelles. Ils font par ailleurs remarquer que si les techniques répertoriées ici relèvent des approches cognitives et comportementales dans le traitement des troubles anxieux, les accomplissements (par exemple des changements cognitifs) peuvent être atteints par d’autres techniques ne relevant pas de ces approches. On retrouve ici les mêmes remarques que celles faites dans l’article de Jorgensen sur les ingrédients d’une psychothérapie. Ainsi les patients présentant un trouble anxieux généralisé ou des attaques de panique, sont désormais connus pour aussi éviter les expériences émotionnelles en général. Les thérapies qui utilisent des techniques centrées sur les émotions seront donc aussi utiles à ces patients.
Les facteurs « participant » : les caractéristiques du patient et celles du thérapeute : Newman et coll. (2006) se sont penchés sur les facteurs « participant » et s’ils ont peu trouvé de preuves dans la littérature concernant le thérapeute sur l’incidence du résultat, ils ont par contre répertorié des caractéristiques « client » qui donneraient un résultat de traitement assez pauvre. Cela regroupe les personnes présentant une anxiété sévère, d’autres troubles associés, et d’autres caractéristiques. L’âge, le genre ou l’ethnicité ne semblent jouer aucun rôle. Par contre ceux qui avaient le plus de problèmes semblent avoir les pires résultats. L’étude ne rapporte que des caractéristiques négatives en ce qui concerne les patients sur les résultats du traitement. Mais ces faibles résultats peuvent être le fait d’une certaine sensibilité du thérapeute au patient. L’étude de Hardy, Stiles, Barkham et Startup (1998) sur une population dépressive montre par exemple que les thérapeutes vont adapter leur travail suivant le style interpersonnel du patient. Si ce style est plus particulièrement interpersonnel, les interventions sont plutôt orientées sur la relation et plus affectives et si le style n’est pas interpersonnel, les thérapeutes interviennent plus sur un mode cognitif ou comportemental. Et les résultats étaient comparables. L’interprétation possible de ces résultats, c’est que les thérapeutes s’adaptaient bien au style de leur patient. Cet argument pourrait aussi expliquer que l’on ne trouve pas de corrélation entre le genre et le résultat. Cela voudrait dire que si les résultats sont pauvres, c’est que le thérapeute ne peut pas réagir de manière appropriée à ce patient-là.
Si les études de résultat d’un traitement font souvent référence à un nombre limité des séances, il peut être plus adapté ici d’offrir des séances plus nombreuses et plus souples dans la mise en œuvre des interventions, en s’adaptant de manière créative au patient anxieux particulier. Puisque l’on sait que la psychothérapie pour l’anxiété marchera moins bien si le patient ne croît pas que cela va l’aider, il peut être nécessaire de donner des explications sur la façon dont l’approche fonctionne, la nature et le but du travail thérapeutique. Les auteurs continuent ainsi l’article en donnant d’autres principes issus des recherches et les conséquences que l’on doit en tirer pour le meilleur bénéfice pour le patient.
Les facteurs relationnels : Contrairement aux deux premiers facteurs cités, il existe très peu d’articles concernant les facteurs relationnels pour les troubles anxieux. D’une part, les chercheurs qui s’intéressent particulièrement à ce type de facteur font des recherches qui ne portent pas sur un trouble en particulier sauf dans certains essais cliniques, mais cela concerne plutôt la dépression. D’autre part, les chercheurs qui s’y sont penchés ont surtout fait des recherches sur les résultats plutôt que sur les processus. Toutefois, il existe quelques recherches à partir desquelles on peut lister les facteurs relationnels. Une forte alliance thérapeutique par exemple a prédit un bon résultat pour les troubles anxieux. La thérapie de groupe où il existe une bonne cohésion de groupe permet aussi d’avoir de bons résultats sur le trouble anxieux. Il y aurait aussi une association entre le résultat positif et l’empathie du thérapeute, son regard positif, ses encouragements verbaux, ses conseils, ses retours, son aide à ce que le patient se sente compris, le renforcement.
Certains facteurs sont listés même s’ils n’ont pas été étudiés seuls dans une recherche pour les troubles anxieux car ils ont été retrouvés fortement dans des études de troubles associés. C’est le cas de la congruence, de la gestion du contre-transfert, des réparations de rupture d’alliance, de l’authenticité, du dévoilement du thérapeute et de la qualité de l’interprétation relationnelle.
Ces facteurs relationnels peuvent apparaître être plus des accomplissements que des actions. Ils sont le produit des actions justes aux moments justes.
Les auteurs concluent cet article particulièrement intéressant pour tout clinicien en soulignant que le concept de capacité de réaction appropriée peut aider à intégrer la liste des facteurs techniques, participants et relationnels.
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