Réseau de Recherches Fondées sur les Pratiques Psychothérapiques

Réseau de Recherches Fondées sur les Pratiques Psychothérapiques

Plan

1. Présentation et résumé du projet

Définition du projet et objectifs scientifiques
Étapes prévues pour les deux prochaines années
Résumé

2. Description du projet

1. Originalité du projet 2

2. Positionnement à l’échelon national et international 2
2.1. Situation générale 2
2.2. Enjeux scientifiques actuels de la recherche évaluative en psychothérapie 3

3. Méthode 5
3.1. Modalités organisationnelles 5
3.2. Etudes intensives de cas 6
3.2.1.Principe 6
3.2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion 7
3.2.3.Variables recueillies, formulation des cas 7
3.2.4.Principes d’analyse 8
3.2.5. Détail des hypothèses testées 8
3.3. Etude épidémiologique 9
3.3.1.Principe 9
3.3.2.Méthode 9
3.3.3.Analyse 9

4. Définition et synergie attendue de l’association des équipes participantes 9
5. Moyens humains et matériels déjà existants et pouvant être dédiés au réseau
Unité 669
FFP et ses sociétés.
Schéma de l’organisation précisant les responsabilités de chaque équipe et les interactions entre elles. Conseil scientifique extérieur prévu.
Méthodes proposées pour l’assurance qualité et la mise en œuvre des essais cliniques
Collaborations
Mode d’utilisation des crédits
Références bibliographiques

3. Pôles de recherche

- Pôle méthodologie d’évaluation des psychothérapies. Responsable : B. Falissard

- Pôle psychothérapies individuelles en ambulatoire (cabinets et centre médico psychologiques). Responsable : JM Thurin

- Pôle psychothérapies en institution (secteurs de psychiatrie, cliniques). Responsable : MC Cabié

- Pôle enfants, adolescents et périnatalité. Responsable : B Golse

- Pôle de psychiatrie du sujet âgé. Responsable : Ph Robert

- Pôle Ressource Autisme. Responsables : C Barthélémy et G Haag

- Pôle efficacité des dispositifs et configurations psychothérapeutiques. Responsable : D Mellier

4. Équipes et personnes ayant demandé à participer au réseau ( MAJ en cours)

Résumé du projet

Définition du projet et objectifs scientifiques

Ce projet a pour objet la mise en place d’un Réseau de Recherches Fondées sur les Pratiques Psychothérapiques (RRFPP) afin :
- D’assurer une meilleure connaissance des pratiques psychothérapiques dans les différentes conditions et contextes de leur exercice ;
- De développer l’évaluation des psychothérapies en conditions naturelles et d’approfondir les connaissances sur les configurations et les mécanismes de changement au cours du processus psychothérapique.

Étapes prévues pour les deux prochaines années

Ce projet est conçu en deux temps :
- 2008. Mise en place du réseau et de son infrastructure
- 2009. 1/ Initiation d’études intensives de cas, observationnelles puis comparatives à partir de leur réunion dans une base de données. 2/ Mise en place d’une étude épidémiologique ayant dans un premier temps un objectif descriptif (description des pratiques et des patients suivis) et dans un second temps un objectif analytique (comparaison)

Résumé

• Les psychothérapies constituent un traitement majeur en psychiatrie et en santé mentale. L’expertise collective Inserm sur l’évaluation des psychothérapies à pointé le manque criant de travaux dans ce domaine en France. Le réseau de recherches fondées sur les pratiques est une organisation très favorable à leur développement. Il n’existe aucun réseau de ce type en France. Le développement d’études en conditions naturelles est préconisé pour rapprocher la recherche du monde réel avec le souci d’impliquer un nombre de patients plus important et de les suivre plus longtemps en prenant en compte les complexités diagnostiques. Les études systématiques de cas, préconisées dans ce réseausont particulièrement utiles quand elles sont rassemblées à partir d’un réseau de recherches fondées sur les pratiques pour comparer les résultats et les processus de changement de patients ayant des caractéristiques communes et pour lesquels le rôle des modérateurs et des médiateurs peut être pris en compte.

La méthodologie d’études intensives de cas proposée pour ce réseau offre une double fonctionnalité :1/ les cas peuvent être analysés en eux-mêmes (le cas comme son propre témoin) dans une perspective longitudinale (évolution intrasujet), perspective en elle-même déjà intéressante pour le clinicien qui peut suivre les progrès (ou les stagnations) de son patient au niveau de ses symptômes et de ses fonctionnements ; 2/ les cas peuvent être mis en relation avec des cas analogues à partir d’une base de données les réunissant.

• Dans un premier temps, les analyses sont descriptives. Dans un second temps, lorsque les processus et les procédures sont mieux caractérisées, des comparaisons sont effectuées entre : 1/ les types de prise en charge, 2/ les caractéristiques des sujets traités, 3) les conditions de traitement, 4) les configurations majeures (patient, thérapeute, relation, technique), 5) le contexte, et leur relation aux résultats, à la courbe d’évolution et à certains changements spécifiques (symptômes, fonctionnalité, passage à l’acte, interruptions de traitement, utilisation des services de soin,…)

L’objectif de l’étude épidémiologique conduite en parallèle sera d’apporter des éléments de réponses aux questions suivantes : 1/ les principes théoriques sous tendant les pratiques psychothérapeutiques, 2/ les modalités pratiques de prise en charge des patients, 3/ les caractéristiques des sujets pris en charge, notamment leurs demandes quant aux objectifs attendus de la psychothérapie.
Le réseau repose sur l’organisation suivante : l’unité 669 coordonne le réseau et constitue son pôle méthodologique, la Fédération Française de Psychiatrie coordonne la liaison avec les sociétés savantes et organise la communication intra réseau.
Quatre pôles de recherche clinique travaillent sur l’évaluation des processus-résultats de cas contrôlés (résultats et mécanismes de changement au cours des psychothérapies complexes) : deux pôles adultes, l’un de clinique en cabinet ou CMP, l’autre en institutions et un pôle enfants/adolescents/périnatalité. Le quatrième pôle est consacré à la psychogériatrie. Des équipes ressources, centrées sur des pathologies spécifiques (autisme, Alzheimer) et l’évaluation des dispositifs, complètent cette structure.
Une base des données issues des cas accompagne ce dispositif et permet la comparaison de cas bien définis et l’exploration de variables déterminantes des différences.
Mots clés : évaluation des psychothérapies, méthodologies, études intensives de cas, changement, processus, diagnostique psychopathologique, dysfonctionnement, configurations psychothérapiques, modérateurs, médiateurs.

Description du projet

1. Originalité du projet

L’expertise collective INSERM sur l’évaluation des psychothérapies à pointé le manque criant de travaux dans ce domaine en France. Il n’existe aucun réseau de ce type aujourd’hui dans notre pays.

2. Positionnement à l’échelon national et international

Les psychothérapies constituent un traitement majeur en psychiatrie et en santé mentale. Leur place a été soulignée par l’OMS dans son rapport de 2001 (« La santé mentale, nouvelle conception, nouveaux espoirs » ). Leur étude systématique, suivant une approche scientifique, s’est très peu développée en France alors qu’elle représente un domaine important de recherche à l’étranger. Les débats parlementaires portant sur le titre de psychothérapeute, l’expertise collective Inserm, les actions et l’ouverture internationale qui les ont suivis, le développement de l’évaluation des pratiques professionnelles, la collaboration entre l’Inserm et la Fédération française de psychiatrie à travers son comité d’interface et l’organisation de différentes actions communes, permettent de penser qu’une action significative est aujourd’hui réalisable dans ce champ.

2.1. Situation générale

En France, le début de la recherche évaluative sur les psychothérapies se situe dans les années 90 avec l’équipe Script Inserm. Son travail a été essentiellement de promouvoir, dans un contexte difficile, le concept d’évaluation des psychothérapies et de développer une méthodologie incluant des chercheurs et des cliniciens. Cette équipe a également introduit la mise en place de démarches évaluatives en institution et secteur libéral, mais cette dernière n’a pas abouti. Il faut également souligner, dans ce cadre, l’organisation d’un grand congrès international en 1991 à Lyon.
L’expertise collective 2002-2004 a contribué à relancer l’évaluation des psychothérapies à partir d’un bilan des études d’efficacité qui a fait ressortir, d’une part, la faiblesse du nombre des études françaises et, d’autre part, le peu d’études internationales sur les approches psychodynamiques centrées sur les résultats (bien qu’il existe par ailleurs de très nombreuses études sur les processus).  Au delà des remous qu’elle a suscité, cette expertise a finalement fait progresser les choses en interpellant la profession et en amenant une réflexion approfondie sur les méthodologies de l’évaluation.
Trois actions sont à souligner : 1) l’élaboration d’un protocole qui a conduit à une recherche en conditions naturelles dont les premiers résultats ont été présentés et qui a fait l’objet de publications ; Ce protocole est actuellement proposé aux psychiatres et psychologues par l’Ecole de psychosomatique (organisme agréé par la HAS pour l’EPP) dans le cadre de la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles. 2) la journée du 30 mai, organisée par l’Inserm, qui a présenté différentes méthodologies et ouvert des propositions. Cette journée a été très bien accueillie par les professionnels. 3) la mise en place par la HAS et la FFP d’un groupe de travail sur les méthodes d’évaluation des psychothérapies et plus particulièrement sur les méthodes d’évaluation fondée sur les pratiques (études d’observation) ;

Aux E.U., l’implication des universités de psychologie et de psychiatrie a été majeure dans ce champ depuis les années 50. Il faut également souligner le rôle central du NIMH en ce qui concerne le financement des programmes qui a été corrélé à l’évolution des méthodologies de référence dans ce champ. Sa première action d’envergure a été la mise en place, dans les années 80, de la grande étude multicentrique sur la dépression dont l’analyse des données a largement participé à produire une réflexion argumentée de fond. Elle a notamment conduit à aller au delà du test de l’efficacité de techniques globales sur un ensemble de symptômes et à concevoir des approches méthodologiques plus adéquates avec la complexité de l’objet « psychothérapie ». Le NIMH a également très tôt (1996) recommandé le développement d’études en conditions naturelles et, dès 1998, de rechercher une articulation entre les recherches cliniques, sur les pratiques, de santé publique et de qualité, abord qui a été un point d’appui du développement de réseaux fondés sur les pratiques tels que celui que nous proposons ici.
Le mouvement de la recherche sur les psychothérapies s’étend bien au délà du continent américain et se retrouve en Europe (notamment UK, Pays Nordiques, Allemagne, Suisse, Italie) ainsi qu’en Australie et en Nouvelle Zélande. On le retrouve également en Amérique du sud. Il a trouvé une expression globale à partir de la Society for Psychotherapy Research (SPR) et sa publication PR.

2.2. Enjeux scientifiques actuels de la recherche évaluative en psychothérapie

Les bases de la recherche sur les psychothérapies sont actuellement bien établies.

1. Elles s’inscrivent dans la tendance générale concernant la recherche en santé mentale qui est de réduire le fossé entre la recherche et la pratique (NIMH 1998 (Rush AJ), Insel, 2006, APA 2005 (Levant RF)), notamment en développant des études sur ce qui marche dans la pratique.

Cette évolution  : a) prend en compte les limites des ECRs (efficacy research) de première génération (échantillons trop spécifiques, indicateurs trop réduits, durée réduite de l’étude, absence de prise en compte du contexte), ce qui réduit l’applicabilité de leurs résultats ; b) recommande de rapprocher la recherche du monde réel, c-a-d  en menant des études dans des conditions réelles (effectiveness studies) et répondant aux questions des patients, des cliniciens, des services de santé et des assurances. Ce faisant, elle préconise également un décloisonnement des différentes recherches et des acteurs auxquels elles sont liées. Sur les deux premiers axes, les recommandations concrètes sont de :

• développer des études cliniques de seconde génération avec le souci d’impliquer un plus grand nombre de patients et de les suivre plus longtemps, de prendre en compte les complexités diagnostiques (p.e. comorbidité et chronicité), d’élargir les indicateurs de résultats à une normalisation fonctionnelle, de considérer la réhabilitation comme une forme importante d’intervention et d’envisager comment les interventions agissent isolément ou en combinaison ;
• revitaliser le champ de la recherche en conditions naturelles, et ainsi de développer des études
  • comportant des nombres de patients suffisants pour aborder les particularités de sous-types de patients,
  • multi-sites prenant en compte des contextes différents d’organisation des soins et l’existence de configurations particulières dans les variations de résultats,
  • pouvant prendre en compte et comparer les interventions qui sont réellement mises en œuvre en pratique et leur effet sur le déroulement du traitement,
  • intégrant la perspective économique.

2. Leurs méthodologies ne sont pas pour autant réductibles à celles portant sur les traitements psycho pharmacologiques. En effet :

• alors que dans ceux-ci, le principe actif se situe dans un produit délivré au patient dont la formule est fixée, la psychothérapie implique le patient, le thérapeute et leur interaction dans un principe actif ajusté initialement et au cours du déroulement de la thérapie, interaction qui détermine son efficacité ou inefficacité, en relation avec des variables de contexte.
• les psychothérapies sont guidées par des hypothèses sur les causes de dysfonctionnement et les interventions psychologiques susceptibles de les corriger.
  De façon générale, les troubles psychiques accessibles à la psychothérapie relèvent, dans la population sélectionnée pour l’étude, d’un enchaînement de facteurs intriqués, incluant les premières manifestations de souffrance psychique et/ou le handicap initial (Felitti et al., 1998) comme facteurs de vulnérabilité par rapport à l’environnement et à soi (par exemple, en relation à une insécurité de base) et de risque d’aggravation et de déclenchement de troubles secondaires se manifestant dans les comportements et les fonctions psychiques et relationnelles. Cela a conduit à se pencher sur les microprocessus qui conduisent au déclenchement d’une crise ou d’une aggravation des symptômes, et réciproquement sur les interventions qui peuvent améliorer une « fonction pivot » (C Barthélémy),  les conditions de contexte (modérateurs) et les conditions individuelles et familiales susceptibles d’intervenir dans un processus de guérison (les médiateurs). Cet ensemble exige une expertise clinique qui implique nécessairement les cliniciens.

Outre les évolutions générales présentées ci-dessus, qui étaient particulièrement attendues non seulement par les cliniciens, mais également par les chercheurs, une évolution majeure des recherches sur les psychothérapies au cours des dernières années a été de quitter la perspective globale des études de résultats en relation à des « marques » (brand names) pour s’intéresser de façon précise aux facteurs individuels et généraux de changement (et d’immobilité), à leur construction dans le processus d’une psychothérapie (médiateurs) et aux interventions actives dans des situations précises. L’axe s’est ainsi déplacé de « Est-ce que la psychothérapie  marche ? » à « Comment cela marche et pourquoi ? » (NIMH, 2002), « Quels sont les facteurs qui contribuent à des résultats positifs dans chaque type de thérapie, dans différentes thérapies, et à travers les thérapies » (Barber, 2007) « avec quels patients, dans quelles conditions ? ».

Ces éléments expliquent l’importance donnée

• à l’expertise clinique initiale (jusqu’à la formulation de cas), concernant notamment le diagnostic psychopathologique (qui va d’emblée rechercher les sous-types et les dysfonctionnements) pour concevoir la stratégie initiale de la thérapie. Cette stratégie et les objectifs qui l’accompagnent prennent également en compte des variables particulières (p.e., sévérité du trouble)  et de contexte (isolement social) : les modérateurs
•  et aux variables de processus (patient, thérapeute et sa technique et leurs interactions). Elles  interviennent initialement sur l’alliance thérapeutique (facteur majeur de résultat) et au cours du déroulement de la thérapie, notamment dans le choix des interventions.

Dans ce contexte très particulier dans le champ médical, l’objectif de la recherche en psychothérapie n’est pas, sauf exception, de tester des thérapies prédéterminées (car il a été démontré qu’elles sont toujours hétérogènes par rapport à leur propre théorie du fait de nombreux emprunts de concepts et de techniques à d’autres approches), mais d’analyser et de comparer les résultats à différentes étapes de psychothérapies réalisées en conditions naturelles. Il devient alors possible

1. de voir si les évolutions attendues se réalisent, et quels sont les résultats obtenus à partir d’indicateurs variés portant à la fois sur l’état du patient et le déroulement de la psychothérapie et
2. d’interroger précisément les résultats divergents pour découvrir quelles sont la ou les variables qui peuvent y être impliquées (Lutz, 2002).

Le principe n’est donc pas seulement de tester dans les études naturalistes des interventions qui ont fonctionné en laboratoire, mais également « d’étudier les pratiques qui obtiennent les meilleurs résultats dans la communauté, en général et avec des types particuliers de patients ou de problèmes » et « d’identifier les compétence techniques utilisées dans la gestion des interventions psychologiques qui se sont révélées efficaces » (APA, 2005). Ces premiers résultats ouvrent à des études contrôlées secondaires sur des aspects et des échantillons très spécifiques déjà isolés (cela a été réalisé en particulier à propos des troubles des conduites chez les enfants et dans le traitement des patients borderline).

Dans cette perspective, les protocoles de recherche ont une complémentarité de champ d’application. Ainsi, notamment :

• « Les études systématiques de cas sont particulièrement utiles quand elles sont rassemblées sous forme de réseaux de recherche fondées sur les pratiques pour comparer des patients ayant des caractéristiques communes les uns aux autres » ;
• « Les études de processus-résultats sont surtout valables pour identifier les mécanismes de changement » ;
• « Les conceptions expérimentales de cas isolés sont particulièrement utiles pour établir des relations causales dans le contexte d’un individu » ;
• « Les essais cliniques randomisés et leurs équivalents logiques (recherche d’efficacité potentielle ) sont l’étalon or de référence pour tirer des inférences causales sur les effets des interventions » (APA 2005).

Les recherches qu’il est prévu de développer à partir de ce réseau appartiennent aux deux premières catégories : études processus-résultats à partir d’études systématiques de cas rassemblées. L’infrastructure mise en place facilitera le développement ultérieur des autres catégories d’études.

3. Méthode

3.1. Modalités organisationnelles

Cette perspective de recherche suppose une organisation particulière, impliquant nécessairement les cliniciens et les chercheurs dans des activités communes et complémentaires (Pachankis et Goldfried, 2007; Garland et al., 2006, Lampropoulos et al., 2002 ;).
La réponse organisationnelle actuellement donnée à cet enjeu est la constitution de réseaux de recherches fondées sur les pratiques . Ils se définissent de la façon suivante :
- Un réseau de recherches fondées sur les pratiques est « un groupe de cliniciens praticiens qui coopèrent pour collecter des données et conduire une variété de recherches » (Zarin, 1995). [réseau des psychiatres de l’Am. Psych. Ass].
- Un réseau de recherches fondées sur les pratiques est « tout simplement un réseau de cliniciens qui collaborent pour conduire une recherche qui les informera à propos de leur pratique quotidienne » (Audin et al., 2001) [réseau UK psychothérapies].
- « Un réseau de recherches fondées sur les pratiques est défini comme un groupe de cliniciens, de pratiques, ou d’institutions qui consacrent une part essentielle de leur temps au soin du patient et affiliés les uns avec les autres de façon à travailler des questions liées à la pratique dans la communauté. Les réseaux sont habituellement des collaborations formelles entre des praticiens installés dans la communauté et des institutions académiques » (Kutner et al., 2005) [réseau soins palliatifs en référence à des réseaux de généralistes et pédiatres].

Il existe actuellement plusieurs réseaux en psychiatrie et en psychologie centrés sur les recherches en psychothérapie.
L’expérience la plus ancienne dans ce domaine semble être celle du Pennsylvania Practice Research Network, initié par TD Borkovec (2001) et poursuivi notamment par L Castonguay, et qui s’est donné pour objectif la création de programmes qui maximisent à la fois la validité interne par leur choix de méthodologies scientifiques rigoureuses et la validité externe en conduisant la recherche en psychothérapie dans les configurations actuelles où elle est appliquée. Cet objectif s’est inscrit dans la perspective du NIMH de se centrer davantage sur la recherche dans le monde réel de la clinique. En quelques années, ce réseau a été à l’initiative de nombreuses recherches, la dernière portant sur les réponses thérapeutiques qui peuvent être apportées à la recrudescence de troubles mentaux sévères (dépression, anxiété, TCA, auto-mutilation, etc.) chez les étudiants.
Parmi les autres initiatives, on peut citer
- celle du Northern Practice Research Network (SPR-N PRN) (UK) dont les objectifs généraux sont de standardiser le recueil de données en routine à travers tous les sites participant et d’utiliser la base de données résultante pour comparer et différencier les pratiques dans leur contexte, le profil des cas et la pratique standard. La première initiative a été la sélection d’instruments d’évaluation et la définition des différentes méthodologies d’évaluation et de leur articulation (Audin et al. 2001, Barkham et al. 2003) ;
- celle de Garland et al  (2006) d’étude observationnelle de psychothérapie pour des enfants âgés de 4 à 13 ans, présentant des problèmes de troubles des conduites dans 6 centres de soins publics à San Diego (CA, USA).
- la création, sous l’égide de l’APA (American Psychological Association), d’un journal en ligne PCSP pour aborder les questions méthodologiques des études pragmatiques de cas et réunir les publications qui les concernent.

3.2. Etudes intensives de cas

3.2.1.Principe

En fonction des thématiques d’intérêt des différentes équipes participant au réseau, ces études porteront sur des hypothèses générales et spécifiques (concernant notamment les médiateurs et les modérateurs)
Le protocole peut être adapté aux populations et aux différentes approches concernées, tout en conservant le même format général, comme le montre le schéma ci-dessous construit à partir d’une étude portant sur les psychothérapies des troubles des conduites en soins communautaires (Garland et al. 2006) et qui peut tout à fait être appliqué aux psychothérapies de patients complexes en psychothérapie individuelle (cf. étude pilote réalisée Thurin et al. 2006).

L’abord observationnel contribue à répondre aux questions actuelles de la recherche sur les psychothérapies, à savoir comment et pourquoi les résultats sont obtenus.

• Comment ? c’est à dire, à partir de quelles configurations et ingrédients tel effet est-il obtenu à telle étape de la psychothérapie ?
• Pourquoi ? quelle dysfonction  particulière a-t-elle été aménagée ou réduite (par exemple, insécurité de base bloquant les processus de pensée) ou quel gain particulier obtenu (insight, image de soi, sécurité intérieure, …) apportant une meilleure fonctionnalité dans des registres essentiels (relations interpersonnelles, ajustement au stress, etc.) qui permettent à la personne de se réintégrer dans un monde satisfaisant pour elle et son environnement.

- Cette approche évaluative appréhende le processus psychothérapique comme une série d’événements qui produisent des changements en chaîne, modifiant progressivement les niveaux de fonctionnement  de la personne qui, en eux-mêmes, deviennent des médiateurs des progrès obtenus.

Ces événements peuvent concerner l’entourage. De nombreux travaux ont étudié, par exemple, le rôle favorable que pouvait avoir la prise en charge de la famille dans le traitement du trouble des conduites chez l’enfant (sous la forme de guidance parentale) pour améliorer des conduites « éducatives » qui avaient un impact très négatif sur l’enfant et ses comportements. Cette intervention a ainsi permis de transformer un « cercle » vicieux » en « cercle vertueux », alors qu’une intervention uniquement centrée sur l’enfant n’aurait eu qu’un effet réduit.

Cette perspective prend donc pleinement en compte l’effet réciproque que peut avoir la souffrance du patient ou de son entourage et vise des interactions positives à ce niveau, comme c’est déjà le cas dans le cadre de la psychothérapie, désigné sous le concept d’alliance thérapeutique.
L’évaluation post thérapie est essentielle car, non seulement il est possible que dans certains cas les résultats puissent se réduire après la terminaison de la psychothérapie, mais il est également démontré qu’ils peuvent se renforcer. Par ailleurs, la prise en compte de cette période est généralement utile pour intégrer l’utilisation et le coût des services de soin utilisés, dans le cadre d’une étude coût-efficacité.

- Le processus de la psychothérapie est étudié à des temps réguliers qui dépendent à la fois de ce que l’on sait des « moments clés » (notamment,  le démarrage), du type d’évolution et de la durée prévisibles de la psychothérapie (Louranceau et al., 2007). Les principales étapes ont été décrites par Howard et al. (1996) et ont été démontrées par de nombreux travaux. Les activités, ingrédients, interactions de la psychothérapie sont évaluées par différents instruments (alliance thérapeutique, PQS, TDOPS) validés et largement utilisés.

-  La méthodologie d’études intensives de cas offre une double fonctionnalité :

• les cas peuvent être analysés en eux-mêmes (le cas comme son propre témoin) dans une perspective longitudinale, perspective en elle-même déjà intéressante pour le clinicien qui peut suivre les progrès (ou les stagnations) de son patient au niveau de ses symptômes et de ses fonctionnements ;
• les cas peuvent être mis en relation avec des cas analogues à partir d’une base de données les réunissant.  Le caractère analogue des cas se définit par une addition de traits semblables qui ne concernent pas seulement la symptomatologie, mais le fonctionnement de la personne, le profil d’évolution de ses troubles, etc.
  
  Les écarts de résultats sont analysés en fonction des caractéristiques différentes internes à la psychothérapie, ou de contexte qui ont pu intervenir.
  Les différences récurrentes peuvent donner lieu à des études secondaires contrôlées pour confirmer l’implication potentielle d’un modérateur ou d’un médiateur.

3.2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion

 Les études intensives de cas sont particulièrement adaptées pour l’évaluation de psychothérapies de troubles complexes dont la durée peut être longue. Les critères d’inclusion dans les études intensives de cas mises en œuvre dans ce réseau correspondent à ce cadre. Pour les adultes, ils seront les suivants  patients en difficulté et demandant une aide psychologique dont le score à l’Échelle Santé Maladie (ESM, Luborsky, 1962)  se situe initialement entre 40 et 55
Les critères d’exclusion sont un état ne permettant pas l’établissement d’une relation psychothérapique.

3.2.3.Variables recueillies, formulation des cas

Les données recueillies aux différentes étapes de la psychothérapie sont les suivantes
- Pré-thérapie: conditions générales et modérateurs.
- Notes extensives ou enregistrement des trois premiers entretiens : elles sont  la base d’une formulation du cas et d’une évaluation du fonctionnement par l’ESM; définition du cadre thérapeutique ; évaluation de l’alliance thérapeutique par le thérapeute à la fin du troisième entretien (CALPAS, Marmar, C. & Gaston L. ,1988).
- Notes extensives ou enregistrement à des temps intermédiaires définis et suivant la thérapie projetée : Prise en compte de tous les entretiens pour thérapies ultra brèves (accueil thérapeutique), tous les deux mois pour thérapies d’un an max, tous les trois mois pour thérapies à long terme. Ces données servent de base aux évaluations du suivi de l’évolution (et notamment des aptitudes fonctionnelles) et des interventions, à partir d’échelles de processus (PQS (Psychotherapy Process Q-set, Jones 2000), TPOCS (Therapy Process Observational Coding System for Child Psychotherapy, McLeod et Weisz, 2005) et d’échelles de fonctionnement et symptômes.
- A la fin de la thérapie : formulation de cas + ESM + (instruments utilisés )
- Au suivi à 1 an : évaluation du fonctionnement général, utilisation des services de santé, évaluation par le patient des effets de sa psychothérapie.
La formulation de cas prend en compte les éléments suivants :

• symptômes et problèmes ;
• événements stressants et événements précipitants, contexte ;
• événements de vie ou stress prédisposant ;
• relations interpersonnelles, utilisation des capacités, autonomie et conflits ;
• développement, mécanismes de défense et aptitudes d’ajustement ;
• analyse fonctionnelle et hypothèses explicatives ;
• buts du traitement ;

 -     stratégies thérapeutiques.

3.2.4.Principes d’analyse

Dans un premier temps, les analyses seront descriptives. Les facteurs de contexte antérieurs à la psychothérapie (modérateurs) ainsi que durant la psychothérapie (événements, aides ou traitements associés) sont systématiquement inventoriés pour examiner leur éventuelle implication dans les résultats (Shadish et al. 2002, Leichsenring 2004). La dose de psychothérapie (nombre de séances) n’est pas déterminée, mais examinée comme une covariable. La forme de la courbe de suivi de l’évolution à partir des mesures répétées longitudinalement est également prise en compte dans l’analyse des résultats (trajectoire et discontinuités). Les mesures répétées de l’alliance, des symptômes et du fonctionnement au cours du traitement permettent d’examiner comment le niveau et la trajectoire de l’alliance sont reliés à la symptomatologie et au fonctionnement. Les caractéristiques distinctives de la psychothérapie sont également prises en compte. Dans un second temps, lorsque les processus et les procédures seront mieux caractérisées, des comparaisons seront effectuées entre : 1/ les types de prise en charge, 2/ les caractéristiques des sujets traités, 3) les conditions de traitement, 4) les configurations majeures (patient, thérapeute, relation, technique), 5) le contexte, et leur relation aux résultats et à certains changements spécifiques (incluant la rechute ou à l’inverse l’interruption de comportements inadaptés). Des études comparatives peuvent être initiées à partir de deux cas analogues suivis par le même praticien et dont les résultats diffèrent (Strupp,1980) ou à partir d’un cas dont les mesures et leur évolution sont mises en relation avec celles d’un ensemble de cas analogues (Fishman, 2007 ; Laurenceau et al., 2007). Ce premier niveau d’études comparatives a vocation à être complété par une investigation des mécanismes de changement à partir du test des médiateurs présumés (Kazdin, 1998 ; Fonagy 2006 ; Castonguay et Beutler, 2006).

En pratique, en termes statistiques, ces analyses seront réalisées :
- à l’aide de méthodes descriptives graphiques habituelles
- à l’aide de méthodes bivariées (corrélations entre scores, comparaisons de groupes de sujets ou de cliniciens)
- à l’aide d’analyses spécifiques pour mesures répétées adaptées au champ de la santé mentale : growth curve et latent growth curve modelling

3.2.5. Détail des hypothèses testées

Compte tenu de la spécificité des équipes constituant le réseau et des différents niveaux d’approche qu’elles sont susceptibles d’aborder, les hypothèses suivantes seront testées :

• la psychothérapie a des effets sur les symptômes de surface et sur le fonctionnement dans différents registres (relations interpersonnelles, fonctions instrumentales et cognitives, insight, capacité d'adaptation, autonomie, expression et tolérance affective, aptitude au travail).
• le psychothérapeute n'utilise pas une technique fixe, mais adapte le cadre thérapeutique et ses interventions, en référence à une formulation psychopathologique initiale et renouvelée, aux dysfonctions et aptitudes du patient au cours des différentes étapes de la psychothérapie.
• l'efficacité de l'approche peut être observée à partir d'évaluations répétées au cours de la psychothérapie. Cette efficacité est dépendante de l'alliance thérapeutique précoce, de son maintien au cours du processus, des interventions spécifiques du thérapeute et des facteurs de contexte.
• la modélisation individuelle de la courbe de croissance des résultats de la psychothérapie renseigne sur la variabilité individuelle en relation à des variables d'intérêt (modérateurs et médiateurs) qui peuvent prédire la forme et le niveau de changement.

En fonction des équipes :

• - Certains troubles peuvent bénéficier particulièrement de dispositifs psychothérapiques modulaires spécifiques (Alzheimer, petite enfance, autisme, …).
• L’identification des dysfonctionnements caractéristiques d’un patient et du contexte de leur renforcement pathologique ou de leur évolution favorable permet de cibler les interventions et les configurations psychothérapiques optimales, d’évaluer leur efficacité et de définir plus précisément leurs spécificités et leurs indications.
• La description des dispositifs de soin en institution, de leurs composants à différents temps du traitement et en relation aux modérateurs, aux médiateurs et au contexte, contribue à l'élaboration de profils de soins efficaces lorsqu'elle est associée  à des mesures répétées de résultats.

3.3. Etude épidémiologique

3.3.1.Principe

     On ne connaît pas actuellement, en France : 1/ les principes théoriques sous tendant les pratiques psychothérapeutiques, 2/ les modalités pratiques de prise en charge des patients, 3/ les caractéristiques des sujets pris en charge, notamment leurs demandes quant aux objectifs attendus de la psychothérapie.
     L’objectif de l’étude épidémiologique sera d’apporter des éléments de réponses à ces questions.

3.3.2.Méthode

     Un appel à collaboration sera lancé par la fédération française de psychiatrie dans le but de recruter des psychothérapeutes désireux de participer à l’étude (n=250).
     Ces derniers seront stratifiés selon le champ théoriques auquel ils se réfèrent au prime abord (par exemple : psychodynamique, comportemental et cognitif, systémique).
     Ils devront remplir un questionnaire bref relatif à leurs pratiques, et remplir une fiche patient pour les 10 premiers patients venant consulter.
     L’étude sera répliquée dans un second temps, avec l’adjonction d’un questionnaire patient évaluant notamment la satisfaction de ces derniers (les deux temps sont justifiés par la grande appréhension que nombre de psychothérapeutes ont, a priori, vis-à-vis de l’évaluation).

3.3.3.Analyse

            Ici aussi, l’analyse sera descriptive dans un premier temps, puis analytique (comparative) dans un second temps.

4. Définition et synergie attendue de l’association des équipes participantes

Les équipes associent : des compétences en épidémiologie et en méthodologie d’évaluation des pratiques, avec des expertises dans des champs cliniques couvrant de nombreux pans de la psychopathologie : démences, autisme, psychopathologie de l’enfant, psychopathologie de l’adulte et intégrant des cadres de pratiques à la fois distincts et complémentaires. Au delà la particularité de chacun de ces champs, il existe des méthodologies communes pouvant répondre à différents objets et niveaux de recherche.

La mise en commun d’un pool de méthodes et d’instruments facilite et dynamise la recherche dans ce champ. Par ailleurs, la réalisation d’une base de données ouvre à des recherches longitudinales allant au delà des cloisonnements habituels liés à l’âge des patients et aux structures de soins utilisées.

Il a également été particulièrement démontré dans le champ des psychothérapies que le fossé entre cliniciens et chercheurs était un obstacle à la diffusion et à l’utilisation des connaissances issues de la recherche et qu’inversement la synergie et l’utilisation de leurs compétences respectives dans des actions de recherches communes était un facteur bénéfique de part et d’autre.

5. Moyens humains et matériels déjà existants et pouvant être dédiés au réseau

Unité 669

L’U669 est une unité INSERM dont la thématique est centrée sur la santé mentale avec une approche de santé publique. Deux axes de recherches sont privilégiés : 1/ les conduites de destruction de soi ou d’autrui, 2/ l’évaluation des pratiques et des prises en charges.
Le présent projet est donc totalement compatible avec les objectifs de l’U669. Cette unité peut en outre garantir que la méthodologie, la gestion, l’analyse et la valorisation par des publications des résultats obéira aux standards de la littérature scientifique internationale.

FFP et ses sociétés.

La FFP a été fondée avec l’Inserm pour développer la recherche dans tous les domaines de la psychiatrie et de la santé mentale. Elle est impliquée depuis sa création dans les activités d’interface et a organisé de nombreuses journées scientifiques dans ce cadre. Elle regroupe les  sociétés savantes de psychiatrie et est en relation avec elles à partir des réunions et actions qu’elle organise, et par l’intermédiaire de son conseil d’administration (constitué de leurs représentants). Le projet de réseau a été largement discuté depuis près d’un an et voté par le CA. On peut compter sur le soutien des associations pour sa promotion.
La FFP a développé, en relation avec l’Inserm et avec le soutien de la DGS le site Internet Psydoc –France (http://www.psydoc-france.fr ) qui jouit d’une forte audience. Elle a la capacité technologique d’organiser des formations en ligne, des forums, un journal d’information, des envois groupés d’e-mails, etc., c’est à dire une infrastructure d’une liaison dynamique des actions d’un réseau.
D’autre part, un de ses associations (Ecole de psychosomatique) a développé un site spécifique sur l’évaluation des psychothérapies (http://www.techniques-psychotherapiques.org) prenant en compte les travaux de l’expertise collective et sa bibliographie. Elle assure une veille scientifique, une large documentation et une formation dans ce domaine.
Enfin, le bulletin Pour la recherche rendra compte de façon régulière des travaux du réseau et des informations pourront être également diffusées par les publications de différentes associations.
La FFP est en relation avec les organismes institutionnels (DGS, HAS) et avec les associations de patients et de leurs familles.

Schéma de l’organisation précisant les responsabilités de chaque équipe et les interactions entre elles.

Le réseau repose sur une organisation mixte : l’unité 669 qui coordonnera le réseau avec B Falissard et JM Thurin et la Fédération française de psychiatrie qui coordonnera avec O Lehembre la liaison avec les sociétés savantes et organisera la communication inter réseau avec JM Thurin et M Thurin.

Un comité scientifique réunira les différentes institutions : Inserm, DGS, HAS, Collège de recherche de la FFP, Académie, Éthique, les associations de patients et de leurs familles et des personnalités de différentes approches. Ce comité scientifique se réunira deux fois par an et dégagera les principales questions.

Le comité de pilotage réunira tous les deux mois les coordonnateurs du réseau, le président de la FFP, les responsables des différents pôles de recherche et les assistants de recherche afin de faire le point sur l’avancée des travaux et discuter des questions soulevées.

La structure des cliniciens en réseau, qui travaillera sur l’évaluation du processus-résultats de cas contrôlés (résultats et mécanismes de changement au cours des psychothérapies complexes) s’organise en quatre pôles : deux pôles adultes, l’un de clinique en cabinet ou CMP, l’autre institutionnel et un pôle enfants/adolescents/périnatalité. Le quatrième pôle sera consacré à la psychogériatrie. Des équipes ressources centrées sur des pathologies spécifiques (autisme, Alzheimer, complèteront cette structure).

Une base de données sera réalisée dans le cadre de ce réseau pour réunir les données et leur analyse issue de la structure des cliniciens en réseau.

La gestion des fonds sera réalisée par l’unité 669, un secrétariat s’occupera de la gestion des réunions, de l’organisations des journées, des frais de transport, …

Un séminaire du réseau, si possible international, sera organisé une fois par an pour présenter et mettre en relation les expériences dans ce domaine.

La répartition des tâches est résumée dans le tableau suivant

Méthodes proposées pour l’assurance qualité et la mise en œuvre des essais cliniques

Le recueil de données sera réalisé via un logiciel informatique dédié « on line » (sécurisé). Des masques de saisie permettent au clinicien investigateur d’entrer directement les données. Un contrôle de consistance est réalisé de façon ex temporane. Un attaché de recherche clinique vérifiera de façon hebdomadaire l’existence d’éventuelles données manquantes. Enfin, des séances de formation seront réalisées avant le début de l’expérimentation afin de familiariser les investigateurs avec l’interface logicielle.
Rappelons que l’investigateur principal (JM Thurin) a dores et déjà une expérience dans la réalisation d’un tel outil (Thurin et al., 2006).

Les études systématiques de cas feront l’objet d’une demande de consentement du patient. Une présentation écrite de la procédure lui sera remise et présentée. La vulnérabilité des personnes et l’impact de la relation duelle seront pris en compte.

Les informations personnellement sensibles seront protégées contre une révélation non autorisée de personnes identifiables ; le recueil, la conservation et les données recueillies  seront utilisés uniquement pour le but à propos duquel le consentement a été donné 

De façon plus générale, cette recherche suivra les recommandations de bonne pratique de la Fédération française de psychiatrie, du code de déontologie des psychologues et de la British Association for Counselling and Psychotherapy (présentation dans Thurin et Thurin, 2007).

Collaborations

Cette action fait l’objet d’une collaboration avec la HAS et la DGS.

Il existe actuellement des relations établies avec différentes facultés françaises de psychologie impliquées dans l’évaluation des psychothérapies : Rennes (F Sauvagnat et JC Maleval), Dijon (H Benony et K Chahraoui), Lyon (D Mellier), Toulouse (H Chabrol et JL Sudres).
Au niveau international différentes collaborations ont été établies ou amorcées, notamment dans le cadre de la traduction d’instruments avec
- J Barber (PhD, Université de Pennsylvanie, Ecole de Médecine Philadelphia), président 2007-2008 de la Society for Psychotherapy Research
- JS Ablon (PhD CPS Institute, Dept of Psychiatry , Massachusetts General Hospital)
- TD Borkovec et L Castonguay (PhD Pennsylvania State University)
- P Hoglend (Université d’Oslo, Norvège)
- H Kordy et Kachele ( Université d’Heidelberg, Allemagne)
- JN Despland et Y De Roten (Institut universitaire de psychothérapie, Lausanne Suisse)

Calendrier

2008.

1) Recrutement des cliniciens, mise en place du réseau et initiation des études

• Information générale sur le réseau
• Discussions des questions générales (temps, éthique, intérêt individuel et professionnel, contractualisation
• Présentation d’un protocole général
• Précision des thèmes
• Adaptation du protocole et des instruments en fonction des études
• Formation intensive des cliniciens aux instruments
• Initiation des études

2) Mise en place de la base des données issues des études intensives de cas

2009. Étude épidémiologique descriptive et comparative des pratiques. Suivi des recherches engagées et fin de la deuxième année, présentation des premiers résultats (avant analyse approfondie

2010. Publications et évaluation du réseau.

Dernière mise à jour : 23 février, 2008
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