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Le site des recherches sur les psychothérapies psychodynamiques |
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Le Manuel |
Les études des résultats font apparaître l'importance de prendre en compte la grande complexité des configurations émotionnelles et sociales. De nombreux chercheurs (par exemple, Blatt, dans ce volume ; Norcross 2002 ; Wampold 2001) ont conclu que la nature du rapport psychothérapique, qui reflète des aspects de l'interconnexion de l'esprit et du cerveau fonctionnant ensemble dans un contexte interpersonnel, prédit les résultats de façon plus robuste que n'importe quelle approche spécifique de traitement en soi . Westen, Novotny, et Thompson-Brenner (2004 et ce volume) ont présenté la preuve que les traitements qui se concentrent sur des symptômes ou des comportements isolés (plutôt que sur la personnalité, et les configurations émotionnelles et interpersonnelles) n'ont pas de véritable efficacité, même en soutenant des changements étroitement définis. Shedler et Westen, Dahlbender et collègues, Blatt, et d'autres (ce volume) ont développé des façons fiables de mesurer des configurations complexes de la personnalité, de l'émotion, et des processus interpersonnels qui constituent les ingrédients actifs de la relation psychothérapique. Un certain nombre de revues récentes (par exemple, Fonagy et Leichsenring dans ce volume) démontrent qu'en plus d'alléger les symptômes, les approches thérapeutiques d'orientation psychodynamique améliorent le fonctionnement émotionnel et social global.
Le MDP a été créé à partir d'un travail collaboratif des principales organisations représentant les professionnels de santé mentale d'orientation psychanalytique : à savoir, l'Association Américaine de Psychanalyse, l'Association Internationale de Psychanalyse, la Division de Psychanalyse (39) de l'Association Américaine de Psychologie, l'Académie Américaine de Psychanalyse et de Psychiatrie Dynamique, le Comité Membre National sur la Psychanalyse dans le Travail Social Clinique.
Leurs présidents ont formé un comité de coordination et ont recommandé à leurs membres de participer à des groupes de travail de façon à construire ce système de classification.
Le cadre diagnostique formulé par les groupes de travail de MDP décrit systématiquement :
Le Manuel Diagnostique Psychodynamique ajoute une perspective nécessaire aux systèmes diagnostiques existants. Outre le fait de considérer les configurations de symptômes décrites dans les taxinomies existantes, il permet à des cliniciens de décrire et de classer par catégories les configurations de personnalité, les capacités sociales et émotionnelles associées, les profils mentaux uniques, et les expériences personnelles des symptômes. Il fournit un cadre pour améliorer les approches générales du traitement et comprendre à la fois les origines biologiques et psychologiques de la santé et de la maladie mentale.
Une classification médicalement utile des troubles de la santé mentale doit commencer par une compréhension des processus de la santé mentale. La santé mentale est plus que la seule absence de symptômes. Elle implique le fonctionnement mental global d'une personne, y compris celui de ses relations interpersonnelles ; la profondeur, l'éventail des émotions, et leur régulation ; les capacités de faire face ; et les capacités de s'observer. De la même façon que le fonctionnement cardiaque sain ne peut pas être défini simplement comme l'absence de douleur thoracique, le fonctionnement mental sain est plus que l'absence des symptômes observables de psychopathologie. Il implique la gamme complète des capacités cognitives, émotionnelles, et comportementales humaines.
N'importe quelle tentative de décrire et de classifier les déficiences en santé mentale doit donc tenir compte des limitations ou des déficits siégeant dans de nombreuses capacités mentales différentes, y compris celles qui ne sont pas nécessairement des sources manifestes de douleur. Par exemple, aussi effrayantes que puissent être les attaques d'angoisse, une incapacité de percevoir et de répondre exactement aux indices émotionnels des autres - un problème bien plus subtile et diffus - peut constituer une difficulté plus fondamentale que des épisodes périodiques de panique inexpliquée. Un déficit dans la lecture des indices émotionnels peut compromettre de façon malencontreuse les relations et la pensée et peut lui-même être une source d'angoisse.
Qu'une conceptualisation complète de la santé constitue la base d'une description des troubles peut sembler en soi evident, mais le champ de la santé mentale n'a pas développé ses procédures de diagnostic en conséquence. Dans les deux dernières décennies, il y a eu une tendance croissante à définir principalement les problèmes mentaux sur la base de symptômes, de comportements et de traits observables, tout en n'accordant au fonctionnement de la personnalité et aux principaux niveaux globaux d'adaptation qu'une place secondaire. Il y a cependant une preuve croissante que la santé mentale et la psychopathologie impliquent de nombreux traits subtiles du fonctionnement humain, incluant la tolérance, la régulation et l'expression de l'affect ; les stratégies d'ajustement et de défense ; les capacités de compréhension de soi et des autres ; et la qualité des relations. Les preuves croissantes issues des neurosciences et des études développementales soutiennent la position que le fonctionnement mental, qu'il soit optimal ou compromis, est hautement complexe. Ignorer la complexité mentale, c'est ignorer ce qui constitue le phénomène même de la question. Après tout, notre complexité mentale définit nos qualités les plus humaines.
Au cours des 30 dernières années ou l'équivalent, dans l'espoir de développer une base empirique adéquate pour le diagnostic et le traitement, le champ de la santé mentale a progressivement réduit sa perspective, en se concentrant de plus en plus sur des symptômes isolés. La personne dans sa globalité a été moins visible que les diverses constructions du trouble sur lesquelles les chercheurs peuvent trouver un accord. Les revues récentes de cet effort ont soulevé la possibilité qu'une telle stratégie ait été mal orientée. Ironiquement, la preuve naissante suggère que l'hyper simplification des phénomènes de santé mentale dans la perspective d'atteindre une uniformité de description (fiabilité) et la capacité d'évaluer empiriquement un traitement (validité) ait pu compromettre le but louable d'une compréhension de tonalité plus scientifique de la santé et de la psychopathologie mentales. De façon plus problématique, la fiabilité et la validité des données pour beaucoup de troubles ne sont pas aussi fortes que ce que la communauté de la santé mentale avait espéré qu'elles seraient. Allen Frances, Président de la task force de l'association psychiatrique américaine sur le DSM-IV, a récemment reconnu (Spiegel 2005) que la fiabilité désirée n'avait pas été obtenue.
Dans un commentaire récent paru dans le Journal de l'Association Médicale Américaine, Paul McHugh (2005) a précisé que la médecine est allée au delà d'une description simple des symptômes pour classer les troubles par catégorie selon la nature de l'affaiblissement fonctionnel et des facteurs étiologiques (s'ils étaient connus). Affirmant que la classification des troubles de la santé mentale a pu aller trop loin dans une direction purement descriptive (chevauchement des catégories, co-morbidités excessives, etc.), compromettant de ce fait les efforts pour améliorer notre compréhension et le traitement de la psychopathologie, il a recommandé que la classification des troubles mentaux reflète également la qualité et le degré d'affaiblissement fonctionnel et, dans la mesure du possible, l'étiologie.
Le champ de la santé mentale a une longue histoire de description des configurations de symptômes. Comme dans le développement de nombreux champs, cet effort a commencé avec des pionniers qui ont fait des observations méticuleuses et ont découvert des ensembles communs de plaintes, de symptômes et de comportements des patients. Cependant, en essayant de réaliser un progrès en décrivant des configurations naturelles, une bonne part de la recherche récente n'a obtenu qu'un succès mitigé. D'un côté, les questionnaires soigneusement construits et les entretiens structurés ont conduit à des jugements plus fiables concernant les configurations de symptômes et ont facilité la recherche au sein d'une configuration donnée, incluant ses antécédents et son processus. D'un autre côté, les définitions fixes (souvent faites par consensus clinique) et les données incomplètes ont empêché l'amélioration des descriptions des configurations naturelles.
Un patient peut faire l'expérience d'un certain nombre de configurations de symptômes. On a longtemps observé que beaucoup de ces configurations se superposaient. Dans les systèmes du DSM et de la CIM, l'utilisation de définitions fixes et de critères stricts (par exemple, quatre sur six, et pas trois sur six, éléments sur une liste de contrôle diagnostique) conduit à une séparation artificielle de conditions qui sont fréquemment associées. Des symptômes qui peuvent être étiologiquement, phénomenologiquement, ou contextuellement interconnectés sont décrits comme des conditions comorbides, comme si ces problèmes discrets coexistaient plus ou moins accidentellement chez la même personne, comme une infection de sinus et un orteil cassé pourraient coexister. Des hypothèses au sujet de conditions discrètes, indépendantes, comorbides sont rarement justifiées en rapprochant des données issues de distinctions claires génétiques, biochimiques et neurophysiologiques. Les critères de coupure pour le diagnostic sont souvent des décisions arbitraires des comités plutôt que des conclusions tirées de la meilleure preuve scientifique.
Le développement du MDP reflète notre préoccupation que les professionnels de la santé mentale puissent utiliser des méthodes non critiquées et prématurément adoptées à partir d'autres sciences, au lieu de développer des procédures empiriques appropriées à la complexité des données dans notre domaine. L'intention de ceux qui ont déplacé les classifications du DSM et de la CIM dans la perspective de spécifier des troubles discrets, extérieurement observables était d'établir une base plus solide pour le diagnostic et le traitement de la psychopathologie. C'était un projet digne d'intérêt. Il est cependant maintenant temps de jeter un coup d'oeil sérieux aux phénomènes que les professionnels de santé mentale traitent régulièrement et d'adapter les méthodes à ces phénomènes plutôt que l'inverse (voir la partie III, les essais de revue par Blatt, Shedler, Westen).
C'est ce que le MDP tente de faire. Puisque la terminologie actuelle des symptômes et de leurs regroupements vient d'une longue et sérieuse tradition intellectuelle, nous utilisons les descriptions des symptômes et des configurations des symptômes utilisées dans les taxinomies dominantes actuelles, le DSM-IV-TR et la CIM-10, systèmes qui représentent une histoire valable d'observation et de description soigneuses. Dans les versions les plus récentes des systèmes du DSM et de la CIM, cependant, certains des traits plus subtiles de beaucoup de configurations de base de symptômes ont été détruits. Le plus notable est que, malgré le fait que ce soit habituellement la souffrance subjective du patient qui l'amène à se traiter, la description complète de son expérience interne de ses symptômes est souvent absente.
Toutes les approches de l'évaluation et du traitement reposent au moins en partie sur ce que rapportent les patients de leurs pensées, de leurs sentiments et de leurs comportements. (Le patient se sent-il déprimé ? Angoissé ? Entend-il des voix ? Pense-t-il au suicide ?). Par conséquent, malgré le fait que les professionnels de santé mentale traitent toujours inévitablement le monde évasif de la subjectivité, nous exigeons une description plus complète de la vie interne du patient pour faire justice à la compréhension de son expérience personnelle. Nous espérons qu'avec des descriptions plus élaborées, nous pourrons accomplir plus de progrès sur la compréhension des configurations naturelles. Le champ des neurosciences qui avance rapidement, y compris celui des études génétiques, peut être seulement aussi utile que l'est notre compréhension des configurations fondamentales naturelles de la santé et de la pathologie mentales. Nous ne pouvons pas attendre de nos collègues généticiens qu'ils séparent les pommes et les oranges à notre place . Si nous ne les séparons pas correctement, nous continuerons à frustrer la recherche de voies biologiques fondamentales et d'étiologies empiriques communes.
Même en médecine générale, les exemples où les facteurs étiologiques sont entièrement compris sont rares. Le plus généralement, nous sommes au niveau du fonctionnel plutôt qu'à celui de l'explication étiologique. Les troubles cancéreux, par exemple, sont souvent pensés être compris étiologiquement, mais nous sommes toujours en train de rechercher les causes de beaucoup de cancers, car nous essayons de comprendre le rapport entre processus génétiques, environnementaux, et, dans certains cas, viraux et infectieux. Nous sommes néanmoins capables de décrire différents cancers en détail à partir de leurs caractéristiques fonctionnelles. A la fois en médecine générale et en santé mentale, le progrès dans la compréhension de la nature fonctionnelle des troubles devrait éventuellement faciliter ultérieurement une meilleure compréhension des facteurs étiologiques. Les compréhensions fonctionnelle et étiologique fournissent ensemble la base la plus complète pour le diagnostic et le traitement.
En général, il existe une tension saine entre l'objectif de saisir la complexité des phénomènes cliniques (compréhension fonctionnelle) et celui de développer des critères qui peuvent être jugés de façon fiable et être utilisés dans la recherche (compréhension descriptive). Il est essentiel d'embrasser cette tension en poursuivant une approche par étapes dans laquelle la complexité et l'utilité clinique influencent les définitions opérationnelles et informent la recherche. Un système dont la base est scientifique commence par l'identification et la description précise des phénomènes cliniques complexes et se construit graduellement vers une validation empirique. Compter sur une simplification exagérée et favoriser ce qui est mesurable par rapport à ce qui est signicatif ne se situe pas au service de la bonne science.
En plus, nous apprenons que quand les thérapeutes appliquent des traitements suivant un manuel à des groupes de symptôme sélectionnés sans s'adresser à la personne complexe qui éprouve les symptômes et sans s'occuper de la relation thérapeutique qui soutient le traitement, les résultats thérapeutiques sont de courte durée et les taux de rechute sont élevés (Westen, Novotny, et autres 2004 ; Hilsenroth, Ackerman, et autres 2003 ; Baumann, Hilsenroth, et autres 2001 ; Montants, Agnew-Davies, et autres 1998). Une méta-analyse récente des résultats de traitements, effectués suivant un manuel pour des symptômes déterminés, a constaté que l'amélioration symptomatique n'a souvent pas persisté et que les capacités psychologiques fondamentales impliquant la profondeur et l'éventail des relations, des sentiments, et des stratégies d'ajustement n'ont pas fait la preuve d'un changement à long terme. Dans un certain nombre d'études ces domaines essentiels n'ont pas été même mesurés (Westen, Novotny, et autres 2004).
En même temps, la recherche orientée sur le processus a démontré que les caractéristiques essentielles des relations psychothérapeutiques telles qu'elles sont conceptualisées par les modèles psychodynamiques (l'alliance de travail, les phénomènes de transfert, et les caractéristiques stables du patient et du thérapeute) sont plus prédictives des résultats que n'importe quelle approche de traitement conçue intrinsèquement. Les cliniciens dont l'orientation psychodynamique est la plus forte prêtent une attention particulière à la relation thérapeutique, notent les configurations interpersonnelles, les sentiments, les stratégies d'ajustement, et d'autres indicateurs des processus mentaux. Bien qu'ayant fait l'objet d'une recherche réduite pendant des décennies, plusieurs méta-analyses et revues récentes démontrent l'efficacité des traitements fondés sur une approche psychodynamique (voir en partie III la revue des essais par Fonagy et Leichsenring, ainsi que Hilsenroth, Ackerman, et autres 2003 ; Leichsenring et Leibing 2003).
Bien que la tradition psychanalytique, ou psychologie des profondeurs, ait une longue histoire d'examen du fonctionnement humain global dans une perspective de recherche et de compréhension générale, la précision et l'utilité diagnostique des approches psychodynamiques ont été compromises par au moins deux problèmes. D'abord, jusqu'à assez récemment, en tentant de saisir l'éventail et la subtilité de l'expérience humaine, les compte-rendus psychanalytiques des processus mentaux ont été exprimés dans les théories concurrentes et des métaphores qui ont parfois inspiré plus de désaccord et de polémique que de consensus. En second lieu, il a été difficile de distinguer les constructions spéculatives d'une part, et les phénomènes qui peuvent être observés ou raisonnablement inférés d'autre part. Là où la tradition de la psychiatrie descriptive a eu tendance à réifier les catégories de "troubles", la tradition psychanalytique a tendu à réifier les constructions théoriques.
Ces dernières années cependant, ayant développé des méthodes empiriques pour mesurer et analyser les phénomènes mentaux complexes, la psychologie des profondeurs a pu offrir des critères opérationnels clairs pour un éventail plus complet des conditions sociales et émotionnelles humaines (voir Lingiardi, Shedler, et autres 2005, et dans la partie III, la revue des essais par Blatt, Dahlbender, Westen, Shedler). Le défi actuel est de systématiser ces avancées à partir d'un fonds croissant d'expérience clinique riche afin de fournir un cadre largement utilisable de compréhension et de spécification des phénomènes mentaux complexes et subtiles.
Un système à base psychodynamique éclaire les processus qui contribuent au fonctionnement émotionnel et social. Tôt dans leur histoire, les théories psychodynamiques ont speculé sur les facteurs étiologiques. Cependant, comme dans tous les domaines de la médecine, les cliniciens et les chercheurs ont rapidement appris que les étiologies des troubles psychologiques sont plus complexes que l'avaient suggéré les observations et les théories initiales. En conséquence, les modèles psychodynamiques se sont déplacés vers une compréhension fonctionnelle des psychopathologies, avec l'espérance qu'une telle compréhension guiderait l'identification de configurations étiologiques.
À la lumière du tout cela, le MDP aborde la gamme complète du fonctionnement mental. Son approche des troubles de la personnalité identifie les configurations qui saisissent la qualité et le degré d'affaiblissement de compétences aussi fondamentales que la formation et le maintien des relations ; la régulation des affects, de l'humeur, et des impulsions ; et qui transmettent des fonctions humaines essentielles dans les configurations familiales, éducatives, et de travail. Son profil du fonctionnement mental indique les composants de ces configurations fonctionnelles. Son approche des configurations de symptômes est d'ajouter aux descriptions du DSM une compréhension de l'expérience interne unique du patient de ses problèmes.
Le MDP utilise une approche multi dimensionnelle pour décrire les complexités du fonctionnement général du patient et les façons de s'engager dans le processus thérapeutique. Il commence par une classification de l'éventail des configurations et des troubles de la personnalité, puis offre un "profil du fonctionnement mental" couvrant plus en détail les capacités du patient, et considère finalement les configurations de symptômes, avec un accent placé sur l'expérience subjective du patient.
La classification du MDP des configurations de personnalité prend en compte deux domaines : la situation générale de la personne sur un continuum qui va du fonctionnement le plus sain au fonctionnement le plus troublé, et la nature des modalités caractéristiques suivant lesquelles la personne organise son fonctionnement mental et s'engage dans le monde.
Cette dimension a été placée en premier dans le système du MDP en raison de l'accumulation de preuve que les symptômes ou les problèmes ne peuvent pas être compris, évalués, ou traités en l'absence d'une compréhension de la vie mentale de la personne qui a les symptômes. Par exemple, une humeur dépressive peut se manifester suivant des modalités nettement différentes chez une personne qui craint les relations et évite d'éprouver et d'exprimer la plupart de ses sentiments, et une personne qui est pleinement engagée dans toutes les relations et les émotions de la vie. Il n'y a pas simplement une présentation clinique du phénomène artificiellement isolé, connu sous le nom de dépression.
La deuxième dimension de MDP offre une description plus détaillée des capacités de fonctionnement émotionnel qui contribuent à la personnalité d'une personne et au niveau global de sa santé ou de sa pathologie psychologique. Elle porte un regard plus microscopique à la vie mentale, systématisant des capacités telles que le traitement de l'information et la régulation de soi ; la formation et le maintien des relations ; l'expérience, l'organisation et l'expression de différents niveaux d'affects ou d'émotions ; la représentation, la différenciation et l'intégration de l'expérience ; l'utilisation des stratégies d'ajustement et de défense ; l'observation de soi et des autres ; et la formation de normes internes.
La dimension III commence avec les catégories du DSM-IV-TR et poursuit avec la description des états affectifs, des processus cognitifs, des expériences somatiques et des configurations relationnelles qui leur sont respectivement le plus souvent associées cliniquement. Nous approchons les ensembles de symptômes en tant que descripteurs utiles. À moins qu'il y ait une preuve irrésistible dans un cas particulier pour une telle prétention, nous ne les considérons pas comme des phénomènes biopsychosociaux fortement délimités. En d'autres termes, nous faisons attention de ne pas outrepasser notre base de connaissance. Ainsi, la dimension III présente les configurations de symptômes en terme d'expérience personnelle du patient de ses difficultés prévalentes. Le patient peut démontrer quelques ou beaucoup de configurations, qui peuvent être mises en relation ou non, et qui devraient être vues dans le contexte de la personnalité et du fonctionnement mental de la personne. L'approche multi dimensionnelle représentée dans les sections suivantes fournit une manière systématique de décrire des patients qui est fidèle à leur complexité et utile dans la mise en place de traitements appropriés.
(traduction de JM Thurin)
Baumann, B. D., Hilsenroth, M. J., Ackerman, S. J., Baity, M. R., Smith, C. L., Smith, S. R. et al. (2001). The capacity for dynamic process scale: An examination of reliability, validity, and relation to therapeutic alliance. Psychotherapy Research, 11, 275-294.
Hilsenroth, M. J., Ackerman, S. J., Blagys, M. D., Baity, M. R., & Mooney, M. A. (2003). Short-term psychodynamic psychotherapy for depression: An examination of statistical, clinically significant, and technique-specific change. The Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 349-357.
Leichsenring, F. & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 1610, 1223-1232.
Lingiardi, V., Shedler, J., & Gazzillo, F. (2005). Assessing personality change in psychotherapy with the SWAP-200: A case study. under review.
McHugh, P. (2005). Commentary : Striving for Coherence: Psychiatry's Efforts Over Classification . Journal of the American Medical Association, 293, 2526-2528.
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