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Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques |
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Dr Jean-Michel THURIN
Quiconque parcourt la littérature psychanalytique ne peut qu’être impressionné par la quantité et la diversité du travail de réflexion, d’élaboration et de recherche qui s’y manifeste depuis plus d’un siècle à propos de la psychothérapie.
Confrontés à des questions précises concernant leurs modèles, leurs pratiques et leurs résultats chez les patients qu'ils traitent, les praticiens se référant à l'approche psychodynamique ne peuvent admettre les comparaisons qu’on leur suggère avec des techniques dont la pertinence leur semble souvent naïve et les résultats triviaux, alors même qu'ils sont présentés comme prestigieux.
Le « risque » que porte la situation actuelle, dans un contexte de normalisation des pratiques et des dépenses de soin, est apprécié différemment
- Certains pensent que cela rentre dans la logique des attaques répétées dont la psychanalyse est régulièrement l’objet. Cela passera comme c’est venu.
- D’autres, moins optimistes, considèrent qu’il existe bien un risque d’extinction provisoire, mais qu’elle sera suivie d’un rebond, une fois l’inventaire des dégâts établi.
- D’autres, encore moins optimistes, considèrent qu’à long terme la prévision précédente sera sans doute validée, mais qu’à court et moyen terme, les dégâts, en terme d’accès au soin et de référence du fonctionnement humain et de sa psychopathologie, risquent d’être dramatiques.
Nous donnons toute son importance à cette troisième possibilité
et imaginons ce que seraient une psychiatrie et une psychologie « hors
psychanalyse ».
En fait, nous en avons déjà un aperçu : une psychiatrie
des symptômes traités de façon ponctuelle par une association
médicaments - thérapie d’information, correction, suggestion,
éducation …
Deux stratégies de réponse se profilent. La première est celle d’une position d’auto-satisfaction confiante ou de refus pur et simple de la pertinence des questions posées. Dans une société de concurrence et de preuves, il est moins que probable que cette attitude attentiste ou aveugle puisse constituer une défense durable.
La seconde est l'action, sous la forme d'une présentation objective de que recouvre la psychothérapie de patients réels dans des conditions réelles. L’essentiel reste la signification clinique des constatations et des résultats, c'est à dire leur intérêt pour non seulement décider, mais comprendre et améliorer ce qui se passe dans une psychothérapie pour un couple patient-psychothérapeute particulier.
Une chose est désormais certaine : la méthodologie des essais contrôlés randomisés (ECR) adossés au DSM, parfaitement adaptée au Counseling d’étudiants en difficulté* et de troubles isolés n'est pas adaptée pour répondre à ces questions.
Dès lors, comment faire ?
Le suivi de cas est bien la position naturelle de tout praticien qui reçoit des personnes pour une psychothérapie. L’étude approfondie de cas individuels est de nouveau considérée comme une nécessité scientifique. Adopter pour deux cas choisis dans sa pratique un format général de recueil et d’organisation des données, concernant le diagnostic, les objectifs, la décision thérapeutique puis le déroulement de la psychothérapie nous semble un moyen intéressant et dynamique pour les cliniciens de mieux cerner les critères qui participent à l'évolution (ou l'échec) de la psychothérapie qu'ils ont proposée à leur patient.
Une proposition concrète pour le cadre
Constituer des groupes de pairs (3-4) pour discuter de ces cas. Chaque clinicien participant à ce groupe propose le suivi de deux patients pendant une année. Outre l'intérêt de travailler ensemble, cette méthode permet une fidélité interjuge et d'intégrer ce travail dans la méthodologie fiable des études pragmatiques de cas**.
Une proposition concrète pour la faisabilité
1. Chaque clinicien transmet le contenu des 3 premières séances
de chaque cas à chacun des membres du groupe avec 3 questions : quel
diagnostic psychopathologique, quels objectifs, quelles stratégies ?
Après mise en relation et discussion des réponses, les hypothèses,
les objectifs et la stratégie sont confirmés et actés dans
un premier document : la formulation de cas
2. Caractériser la psychothérapie à partir de son processus à partir de la formalisation de son déroulement tous les trois mois et/ou en cas de période critique.
3. Formaliser la situation à un an, revenir sur le processus et le discuter.
Le temps nécessaire pour mettre en oeuvre cette proposition est de deux heures par mois pour chaque praticien.
Imaginons maintenant que cette proposition intéresse n praticiens qui acceptent de s'y inscrire avec les deux prochains cas qui les consultent, l'impact pour la psychothérapie des cas complexes peut être majeur.
Après avoir démontré les limites de la pratique basée sur la preuve, constituons la preuve à partir de la pratique.
* voir par exemple bibliographie de la méta-analyse de Andrews
et Harvey ou de la revue générale sur la dépression de
Robinson
** voir à ce sujet PLR
44, présentation de la
proposition de Fishman
Dernière mise à jour : 22/01/07 info@techniques-psychotherapiques.org
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