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Le site de la recherche sur les psychothérapies psychodynamiques |
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Les psychothérapies brèves sont peu utilisées en France. Leurs indications (et contre-indications) très précisément définies et leurs objectifs volontairement limités correspondent presque à des cas d’école. On pourrait même se demander (Gillieron, 1996) si chaque thérapeute n’a pas créé sa propre méthode en fonction de son économie personnelle, en choisissant les patients correspondants. Elles varient des formes les plus directives et centrées sur l'événement (Bellak et Small, 1965 ; Horowitz et coll., 1984), jusqu'à celles qui sont plus typiquement interprétatives et centrées sur la personnalité (Davanloo, 1978 ; Sifneos, 1981). Ursano et Hales (1986) distinguent ainsi cinq catégories de psychothérapies psychodynamiques brèves, auxquelles il faut ajouter celles de Strupp et Binder (1984) et les psychothérapies interpersonnelles psychodynamiques, ainsi que l’investigation psychodynamique brève de Gillieron (1996).
Concernant la psychothérapie focale de David Malan, élève de Balint (Tavistock Group ; Malan, 1980), et dont l’indication est un conflit interne présent depuis l’enfance, le début du traitement est précédé d'une phase d'évaluation très importante. Celle-ci concerne notamment la congruence entre le conflit actuel et le « noyau » ou le conflit de l’enfance. L’identification des facteurs précipitants, des expériences traumatiques précoces ou de patterns répétitifs conduit à la définition du conflit interne qui doit être le point focal du traitement. Plus grande est la probabilité que l'aire de conflit se manifeste au cours du transfert, plus le résultat sera positif. Le « triangle du transfert » (le transfert, la relation actuelle et la relation passée) conduit à la restauration de la santé du patient. Les critères d'exclusion concernent différents troubles : tentative de suicide, toxicomanie, hospitalisation à long terme, plus d’une série d’électro-convulsivo-thérapie (ECT), alcoolisme chronique, symptômes obsessionnels sévères chroniques avec incapacité, symptômes phobiques sévères, importants passages à l’acte d’autodestruction ou de violence. Les patients sont également exclus de la psychothérapie focale si le thérapeute anticipe certaines aires de problèmes telles que : impossibilité de contact avec le patient ; nécessité de travail prolongé pour générer la motivation du patient ; nécessité de travail prolongé pour pénétrer des défenses rigides ; inévitable implication dans des questions complexes ou situées profondément ; dépendance sévère ou autre forme de transfert intense non favorable (tentative permanente de détruire le cadre thérapeutique, par exemple) ; intensification anticipée de troubles dépressifs ou psychotiques. Le nombre de séances recommandé est généralement de 30, et même de 20 pour les patients avec un résultat favorable. Dans quelques cas publiés, la thérapie a été étendue à un an.
Le thérapeute prend une position non directive, ne donne pas d'avis sur le comportement alimentaire ou d'autres problèmes de gestion du symptôme, mais aborde : (a) les significations conscientes et inconscientes du symptômes en relation à l'histoire des patients et à leur expérience avec leur famille ; (b) les effets du symptôme et son influence sur les relations actuelles du patient ; (c) la manifestation de ces influences dans la relation du patient avec le thérapeute dans le présent et comment cela contrôle le désire du patient de tirer bénéfice de la thérapie (un focus sur le transfert). Les séances durent 50 mn et sont hebdomadaires pendant 1 an.
La psychothérapie brève par provocation d’anxiété de Sifneos au Massachusetts general hospital de Boston (Sifneos, 1966), se concentre exclusivement sur le conflit œdipien. Durant la phase initiale du traitement, le thérapeute doit établir un bon rapport avec le patient afin de créer une bonne alliance thérapeutique. Le thérapeute utilise des confrontations provoquant l’anxiété pour clarifier les questions qui concernent le patient à propos de la situation de sa vie précoce et du conflit actuel. L’utilisation de confrontations dans une perspective d’attaque directe des défenses du patient distingue cette catégorie de psychothérapie des autres psychothérapies à court terme. Le patient doit avoir une intelligence au dessus de la moyenne et avoir eu au moins une relation significative avec une autre personne durant sa vie. Ce critère tend à exclure les patients présentant des troubles narcissiques. De plus, le patient doit être très motivé pour changer – et non seulement pour obtenir une réduction des symptômes – et exprimer une plainte principale spécifique. Durant l’évaluation, il doit se montrer capable d’interagir avec le psychiatre qui l’évalue, d’exprimer ses sentiments et de montrer une certaine flexibilité. La « motivation » est définie comme la capacité du patient à reconnaître la nature psychologique de ses symptômes, une tendance à l’introspection et une honnêteté par rapport aux difficultés émotionnelles, ainsi qu’une volonté de participer à la situation de traitement. En plus, la motivation inclut la curiosité, une volonté de changer, une volonté de faire des sacrifices raisonnables et une attente réaliste des résultats de la psychothérapie. Les traitements par provocation d’anxiété comportent généralement de 12 à 16 séances, et ne vont jamais au delà de 20 séances. Les séances durent 45 minutes.
Elle est généralement précédée de 2 à 4 séances d’évaluation avant de commencer véritablement. Ces séances sont consacrées à formuler au patient sa problématique centrale, et à spécifier le contrat thérapeutique et le but de la thérapie. Mann et Golman utilisent les techniques classiques de psychothérapie psychanalytique : analyse des défenses, interprétation du transfert et reconstruction génétique (développementale). Les critères d’exclusion sont la dépression grave, la psychose aiguë, une organisation de la personnalité borderline et l'incapacité d’identifier une question centrale. Ultérieurement, Mann et Golman ont ajouté à ces critères la force du « moi ». Les patients qui ont de la difficulté à s’engager et à se désengager rapidement du traitement sont exclus. Cela concerne les patients schizoïdes, certains patients obsessionnels, certains patients narcissiques et certains patients dépressifs qui ne sont pas capables de former une alliance thérapeutique rapide, ainsi que des patients avec des troubles psychosomatiques qui ne tolèrent pas facilement la perte. La psychothérapie est limitée à un total de 12 heures de traitement, distribuées selon les besoins du patient. Elle peut se dérouler sous la forme de séances hebdomadaires d’une demi-heure pendant 24 semaines ou de séances d’une heure deux fois par semaine pendant 6 semaines.
Elle s'adresse aux patients avec un point central œdipien, de perte ou multiple. En particulier, elle s’adresse aux patients souffrant de névroses obsessionnelles et autres névroses. Ses données indiquent que 30 à 35 % de la population ambulatoire souffrant de troubles psychiatriques peut bénéficier de ce mode de traitement. Le premier entretien est consacré à la formulation d’une évaluation diagnostique clinique, dynamique et génétique, ainsi que des possibilités thérapeutiques. Le traitement comprend entre 5 et 40 séances, selon l’aire de conflit du patient (œdipienne versus focus multiple). En général, les traitements durent de 15 à 25 séances. Il n'est pas recommandé de situer une date de terminaison spécifique, mais plutôt de dire clairement au patient que le traitement sera court. Des périodes de temps plus courtes (5 à 15 séances) sont choisies pour des patients avec un conflit essentiellement œdipien, des durées plus longues (de 20 à 40 séances) pour des patients plus sérieusement atteints.
C'est une thérapie plus cognitive qui se concentre sur l’identification du pattern le plus inadapté et son élucidation dans les relations passées et actuelles, et tout particulièrement dans la relation entre le patient et le thérapeute. L’objectif est de rendre le patient capable de développer une prise de conscience sur les origines et les déterminants de ce pattern, de façon à produire des relations interpersonnelles mieux adaptées.
Elle porte sur les transactions interpersonnelles et se focalise sur une analyse linguistique du récit de leurs relations en distinguant quatre catégories d’actions : les actions propres, la réaction des autres attendue, la réaction des autres réelle, les actions propres retournées contre soi.
Elles sont issues de l’école interpersonnelle de psychiatrie qui s’est constituée avec Meyer et Stack Sullivan se concentrent sur les événements interpersonnels plutôt que sur les événements intrapsychiques ou cognitifs. De ce fait, elles occupent une place un peu particulière, avec une approche théorique qui peut être plutôt dynamique ou cognitive. Dans son approche psychodynamique, la psychothérapie interpersonnelle est étroitement reliée à la perspective des relations d’objet : la compréhension des objets internes s’appuie sur l’analyse des relations interpersonnelles actuelles du patient, incluant la relation avec le praticien. De plus, cette psychothérapie est particulièrement attentive au retrait et au détachement, aires qui sont rapportées à des défenses dans le modèle psychodynamique. Cependant, le travail est centré sur les déficits interpersonnels plutôt que sur le conflit intrapsychique.
L’investigation psychodynamique brève y est centrée sur les premiers entretiens de psychothérapie. Elle a pour objectif de mettre en évidence, avec le patient, la nature du changement psychique recherché et les meilleurs moyens pour y parvenir. Ses premières conséquences sont de permettre au patient d’élaborer une demande de soins adaptée aux origines du conflit, de renforcer l’alliance thérapeutique et quelquefois de résoudre la crise qui a amené le patient à consulter (Lescourgues et coll., 2000).
Elle est basée sur les principes énoncés entre autres par Werman (1984), Strupp et Binder (1984), Rockland (1989) et de Jonghe et al (1994). Elle consiste en plus de 16 séances réalisées durant une période de 6 mois.
Dans l'étude de Shapiro et al sur la dépression (1994), la psychothérapie utilisée est basée sur le modèle conversationnel de Hobson. Utilisant les concepts psychodynamiques, interpersonnels et expérienciels, elle se centre sur la relation patient-thérapeute comme une base permettant de révéler et de résoudre les difficultés interpersonnelles apparues comme primaires dans le déclenchement de la dépression. Les vues du thérapeutes sont exprimées comme une tentative de présentation, ouverte à la correction, dans une perspective d'élaboration et de retour de la part du patient, dans un langage de réciprocité, évitant les questions directes et proposant des hypothèses à propos des expériences du patient et de leurs interconnections.
Dans cette psychothérapie, une compréhension de la représentation de la mère de son enfant et sa relation avec son enfant est favorisée par une exploration des aspects de la propre histoire d'attachement de la mère. La psychothérapie peut être menée au domicile des mères sur une base hebdomadaire, de la 8ème à la 18ème semaine du post-partum.Théoriquement, l'histoire des relations de la mère est particulièrement impliquée au développement de l'attachement de l'enfant à sa mère car elle joue avec la représentation de la mère de ses propres relations d'attachement précoce - qui est lui même un fort prédicteur de la qualité de l'attachement de l'enfant
La PFPP est une psychothérapie psychodynamique décrite dans un manuel, en 24 séances qui se déroule sur 12 à 14 semaines selon un rythme bi-hedomadaire avec un certain degré de liberté pour les vacances. Le manuel de PFPP intègre l'expérience clinique de l'auteur traitant des patients paniques avec la psychothérapie psychodynamique [6]. La PFPP est une forme modifiée de psychothérapie qui maintient les principes centraux psychodynamiques de l’importance du dynamisme mental inconscient et des fantasmes, de la libre association, et le caractère central du transfert, tandis que le thérapeute concentre son attention sur l’ensemble de ces processus dès lors qu’ils sont connectés à l’expérience du patient de la panique. Les principes généraux des dynamiques psychologiques qui sont communes à la plupart des patients souffrant d’attaques de panique antérieurement notés par des auteurs psychanalytiques [37, 38], tels que leurs difficultés avec les séparations et les attachements ambivalents, sont utilisés pour informer les effets d’interprétation. Comme avec toutes les formes de psychothérapie, jusqu'à ce que des études de processus pertinentes soient accomplies, il est difficile de préciser lesquelles parmi la myriade d'interventions qui interviennent sont les premières responsables des changements thérapeutiques observés. Ce qui suit est une présentation générale du traitement. Le nombre de séances qui est alloué aux différentes phases de traitement varie d'un patient à un autre.
Phase I - Traitement de la panique aigue.
A. Evaluation initiale et traitement précoce
1. Exploration des circonstances et des sentiments accompagnant le déclenchement
de la panique
2. Exploration des significations personnelles des symptomes de panique
3. Exploration des sentiments et du contenu des épisodes de panique
B. Conflits psychodynamiques dans le trouble panique
1. Séparation et indépendance
2. Reconnaissance de la colère ; gestion et action avec expression
3. Excitation sexuelle et ses dangers perçus
C. Réponses attendues à la phase I de traitement
1. Réduction du symptôme de panique
2. Réduction des symptômes d’agoraphobie
Phase II. Traitement de la vulnérabilité à la panique
Pour réduire la vulnérabilité à la panique, d’un point de vue psychodynamique, nous faisons l’hypothèse que les “noyaux dynamiques” doivent être compris et modifiés. Dans le but de le faire, ces dynamismes doivent être identifiés avec le patient au cours de la psychothérapie, souvent à travers leur émergence dans le transfert. La stratégie suivante est utilisée :
A. Dégager la nature du transfert
B. Le travailler
C. Réponses attendues à la phase II du traitement :
1. Amélioration des relations
2. Réduction des conflits et de l’expérience anxieuse de
la séparation, de la colère et de la sexualité
3. Réduction de la récurrence de la panique.
Phase III. Terminaison
Pour traiter les sévères difficultés des patients panique avec la séparation et l’indépendance, la perspective psychanalytique fait l’hypothèse que l’expérience de la terminaison dans cette psychothérapie en temps limité permettra au patient de refaire l’expérience de ses conflits directement avec le thérapeute de telle façon que les fantasmes puissent commencer à être articulés, compris et ramenés à un niveau moins magique et effrayant. La réaction du patient à la fin du traitement doit être traitée de façon directe pendant au moins un tiers de la troisième phase (c’est à dire, un mois) du traitement
A. Refaire l’expérience de la séparation centrale et des thèmes de colère dans le transfert comme approches de la terminaison
B. Réponses attendues à la phase III du traitement
1. Recrudescence possible des symptômes alors que ces sentiments sont
vécus dans la thérapie
2. Nouvelle capacité de gérer les séparations et l’indépendance.
L'orientaiton conceptuelle de la Thérapie Psychodynamique de Groupe est psychanalytique, basée sur l'hypothèse que des conflits internes récurrents et inconscients sont connectés aux symptômes. Les principales contributions pour ce modèle de PGT dérivent des contributions de de Bion à propos des groupes de travail et des prétentions fondamentales du groupe (dépendance, vol et combat et appariement). Le thérapeute vise à identifier les pensées inconscientes et les conflits potentiellement associés au symptôme phobique et essaye soigneusement de les ramener dans la conscience. Ces interprétations produisent des insghts qui peuvent conduire à des changements psychiques, et à une reconnaissance personnelle du patient de ses mécanismes de défense. A partir d'interprétations focales, le patient peut fonctionner d'une meilleure façon avec les situations angoissantes. une attention particulière est donnée à la résistance et à la distirbution de rôle dans la configuration de groupe et le contre-tranfert du thérapeute. Un manuel de thérapîe de groupe avec des patients phobiques a été préparé, testé et utilisé dans l'étude de Knijnik et al (2004)
Séances 1-3 : formulation focale à partir de la description
de l'histoire personnelle du patient. A partir du début du traitement,
la participation des patients a été encouragée
Séances 4-10 : interprétation de la relation possible symptôme-conflit
et analyse de situations individualisées spécifiques cherchant
à voir les aires communes se situant dans et entre les conflits. Encouragement
de la discussion et exposition des situations conflictuelles
Séances 11-12 : interprétation de l'angoisse de séparation
associée en arrière plan chez le patient. Intervention du thérapeute
: données actives obtenues de chaque patient et des patients dans un
groupe, formulation focale et son élaboration dans le questionnement,
la clarification et des interprétations psychodynamiques extra-transférenteilles,
centrant les interventions sur chaque participant, mais quand c'est possible,
en essayant toutjours de lier des aspects communs entre situations expérimentées
par les patients, soulignant les siutations conflictuelles quis sont masquées
derrière leurs problèmes phobiques.
Il s'agit d'un traitement qui combine des éléments de la thérapie cognitive et de la psychothérapie psychodynamique brève, focalisée (Ryle, 1990; Treasure et al, 1995). les patients sont aidés à faire évoluer une structure formelle, tracée de la place de l'anorexie dans leur expérience d'eux-mêmes et de leurs relations précoces et actuelles. Cela est écrit sous la forme d'un diagramme qui peut être modifié au cours du traitement. Elle est conçue pour aider les patients à se faire une compréhension à multi-facettes d'eux-mêmes et à partir de là de gérer leurs sentiments et leurs relations et éliminer le besoin pour l'anorexie de fonctionner comme cela a été. Draunt la CAT, des contacts avec les parents ou le partenaire du patient ont lieu régulièrement et leur relation à la thérapie et au patient constituent un thème de la thérapie. Les séances de thérapie durent 50 mn, sont hebdomadaires pendant les 20 premières semaines, puis mensuelles pendant 3 mois.
Psychothérapie traditionnnelle orientée vers l'insight considérée comme similaire à celle pratiquée par les psychothérapeutes d'orientation dynamique dans la communauté
La BSP souligne la construction de l'estime de soi, la réduction de l'anxiété et le renforcement des mécanismes de gestion de la réalité. La psychothérapie de soutien est conversationnelle dans son style et dans l'utilisation habituelle de techniques telles que la clarification, la suggestion, l'éloge, l'éducation et l'examen de l'influence sur la vie présente de configurations dont l'origine se situe dans le passé. La psychothérapie de soutien utilise rarement des techniques telles que l'écoute silencieuse prolongée, la "neutralitée, la confrontation à la résistance, ou les interprétations de transfert ; là où c'est possible, l'angoisse induite par la thérapie est évitée.
Dernière mise à jour : 20 fÈvrier, 2005 info@techniques-psychotherapiques.org
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