Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques
| |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
| Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques
|
||||||
L’évaluation initiale, qui conditionne la qualité de la recherche, porte sur les trois premiers entretiens d’un patient sélectionné de façon aléatoire par l’ordre de sa prise de rendez-vous à partir d’un temps t déterminé. Elle réunit des données démographiques, qualitatives et quantitatives qui permettent d'appréhender la situation générale du patient à son entrée, de préciser son état psychopathologique et fonctionnel, et de poser un diagnostic catégoriel. L’ensemble constitue la ligne de base du protocole et va servir de référence initiale pour les données recueillies ultérieurement. Cette évaluation s’effectue chronologiquement en trois temps.
Les données des séances sont prises en notes par le thérapeute, l’enregistrement à ce stade ne paraissant ni possible ni souhaitable dans une perspective naturaliste. Elles sont aussi complètes que possible, et contiennent ce que dit le patient, mais aussi (autant que possible) ses attitudes corporelles, les interventions du thérapeute, l’atmosphère de la séance, les commentaires du thérapeute sur la séance.
Ces données sont transmises sous forme électronique par le thérapeute après chaque séance aux autres membres du groupe de pairs. Le thérapeute et les pairs ont alors pour consigne de répondre chacun indépendamment et sans se concerter aux trois questions suivantes :
Le thérapeute recueille ces réponses émanant des autres membres du groupe de pairs et retransmet l’ensemble accompagné de ses propres cotations. Une discussion entre les participants a lieu par vidéoconférence.
Le thérapeute constitue la formulation du cas, en établissant une synthèse des données et des avis recueillis par les membres du groupe de pairs. Elle est organisée suivant 5 registres diagnostiques : symptômes et problèmes ; événements stressants et précipitants, contexte ; événements de vie ou stress prédisposants ; développement et conflits ; mécanismes de défense. Un volet thérapeutique complète cette formulation : objectifs du traitement et stratégies envisagées pour les atteindre.
La formulation de cas est la conclusion d'une démarche qualitative qui ouvre à la définition « d’une série d’hypothèses sur les causes, les facteurs précipitants et ceux qui maintiennent les problèmes psychologiques, interpersonnels et comportementaux d’une personne ». Elle est accompagnée des objectifs de la psychothérapie et d'une présentation du cadre technique envisagé pour les atteindre.
La formulation du cas, est utile au clinicien comme au chercheur. Elle est utile au clinicien car elle organise les informations nombreuses, complexes et parfois contradictoires et accroît la compréhension que le thérapeute peut avoir de son patient. Elle sert de référence initiale pour la psychothérapie, renforce la cohérence des interventions et constitue un réel repère au progrès (ou non) du patient.
La formulation de cas est évolutive : elle s’enrichit au fur et à mesure des nouvelles informations. Autant qu’au clinicien, elle apporte au chercheur la possibilité d'un bon suivi longitudinal (du fait qu’elle est complétée régulièrement par le clinicien au fur et à mesure du recueil des informations), facilite la prise en compte de la complexité de la situation clinique et le repérage des facteurs de changements possibles. Dans un deuxième temps, elle permet également d’apparier les cas qui auront une physionomie semblable sur certains points, ce qui est potentiellement la source de multiples entrées de recherches futures et constitue le mécanisme de base du « case-based reasonning ».
Deux instruments standardisés et applicables à tout type de thérapie, l’ESM et le DSM permettent respectivement de donner une dimension quantitative de la santé et du fonctionnement général de la personne et d'associer au diagnostic psychopathologique élaboré précédemment un diagnostic catégoriel.
L'ESM (Échelle Santé-Maladie) de Luborsky se compose d’une échelle principale, globale et de sept sous-échelles évaluant des critères de santé plus particuliers. Ces échelles sont dites visuelles analogiques car l'évaluation est située sur une ligne continue allant de 0 à 100 (maladie à santé) en référence à 34 vignettes cliniques illustrant les niveaux suivant un intervalle de 5 points. Chaque description de cas-type comprend des informations sur chacun des sept critères : l’autonomie, la gravité des symptômes, le malaise ou la détresse, les effets sur l’entourage, l’utilisation des capacités, les relations interpersonnelles, les sources d’intérêt. L’ESM est à la fois un outil quantitatif puisqu’il mesure un niveau, et qualitatif car cette mesure est construite en référence à des cas-types et à différents critères qui les caractérisent.
Le DSM est une approche essentiellement catégorielle qui repose sur un modèle médical de diagnostic. L’utilisation du DSM-IV offre la possibilité de suivre l’évolution symptomatique et d’avoir des comparaisons d’étude puisqu’il est une référence incontournable dans toutes les études internationales.
Deux instruments sont utilisés pour les évaluations intermédiaires : les Échelles de fonctionnement psychodynamique, et le Psychotherapy Process Q-set.
Il est de constatation clinique courante que certains patients peuvent obtenir une disparition de certains symptômes par des restrictions de vie, alors qu'il n'existe que peu d'amélioration du fonctionnement interpersonnel, de l'insight, de la tolérance affective, et plus généralement du fonctionnement du sujet dans sa vie quotidienne. De même, les symptômes peuvent continuer à exister, mais être mieux tolérés ce qui permet au fonctionnement global du sujet de s’améliorer. Les évaluations de changement purement symptomatiques apparaissent donc insuffisantes et les échelles de fonctionnement psychodynamique visent à pallier ce manque. Elles décrivent des prédispositions internes, des ressources psychologiques, des capacités ou des aptitudes qui peuvent être mobilisées par la personne afin d'atteindre une adaptation et une vie satisfaisante, en explorant cinq dimensions : relations interpersonnelles amicales et familiales, relations sentimentales et sexuelles, tolérance aux affects, capacité d’insight, capacités d'adaptation et de résolution des problèmes. Chaque dimension est cotée de 1 à 100, avec une description des critères de cotation de 10 en 10 suffisamment explicite pour que les cotateurs rapprochent au plus près la description des critères du cas qu'ils ont à évaluer.
Le Dispositif de Questionnement sur le Processus de la Psychothérapie (Psychotherapy Process Q-set (PQS)) a été mis au point et utilisé pour étudier les processus de différentes techniques. C'est un instrument d’évaluation du processus psychothérapique qui comporte 100 items décrivant les attitudes, les comportements, les expériences du patient en séance, les actions et les attitudes du thérapeute en séance et la nature de leurs interactions. Chacun des 100 items doit être classé par le cotateur dans l'une des 9 catégories allant du plus caractéristique (+4) au moins caractéristique (-4) au cours de la séance. Au centre, une catégorie neutre permet de classer les items que l’on ne retrouve pas dans la séance. Une courbe de répartition définit le nombre fixe d’items qui doivent être associés à chaque cotation à la fin de l’évaluation. Les séances entières servent de support à l’évaluation, ce qui offre une plus grande possibilité de cerner les éléments importants et de mieux évaluer les effets dans le processus de la thérapie. La méthode est conçue pour être appliquée à une transcription enregistrée en audio ou vidéo ou une transcription in extenso des séances de traitement.
D'un point de vue pratique, une cotation individuelle est réalisée par chaque membre du groupe de pairs. Les différentes cotations sont adressées et réunies par voie électronique. L'ensemble fait l'objet d'une réunion de validation (avec discussion des écarts) par vidéoconférence (2 heures environ pour chaque évaluation d’une séance). Le PQS est conçu comme un instrument quantitatif, mais son utilisation conjointe dans une perspective qualitative est également possible et utile.
L’évaluation à un an associe la cotation de l’ESM, des Échelles de fonctionnement psychodynamique, du PQS et du DSM-IV-R. Associée aux précédentes, elle offre une représentaton de l'évolution longitudinale du patient, et une situation des résultats obtenus sur les variables étudiées. La diversité des variables quantifiées permet d’obtenir une évaluation précise de l'amélioration des symptômes de présentation, du fonctionnement mental et de l'adaptation à la réalité chez le patient. Cette évaluation peut révéler des améliorations dans certains domaines et des stagnations ou détériorations dans d’autres. Ces résultats, comme les précédents, permettent un réajustement éventuel des orientations du traitement ou d'envisager sa terminaison.
Les données de suivi du cas sont saisies dans des fichiers informatiques qui restent la propriété du clinicien. Ces fichiers sont organisés selon le protocole décrit ci-dessus : évaluations qualitatives et passations initiales, à deux mois, à six mois et un an des instruments utilisés : ESM, DSM, CORE, EFP, PQS. Ils sont rangés et classés dans la "salle de travail" mise à disposition de chaque groupe de pairs sur le site, et sous la responsabilité de son animateur.
Il sera proposé au praticien, avec l'accord de son patient, qu'ils soient anonymisés afin de constituer une base de données de cas.
[ICI le mode d’emploi de l’installation des outils de groupware]
Dernière mise à jour :
17 May, 2007
info@techniques-psychotherapiques.org
 |
 |