Caractériser et Comprendre le Processus de Changement d’une Psychothérapie Complexe *

Modélisation des processus, mécanismes et conditions des changements associés à la psychothérapie de 66 enfants et adolescents présentant des troubles du spectre autistique

Jean-Michel Thurin ©

Chapitre 3 : Application méthodologique

3.4. Analyse du changement individuel

3.4.3. Application à deux études de cas

Nous avons présenté ci-dessus une approche de la complexité qui permet d'ouvrir l'accès à la causalité, non seulement dans le registre de la psychopathologie, mais aussi dans celui de l'action thérapeutique. Est-elle applicable au champ clinique ? Deux études de cas vont nous permettre de le montrer. Ces études partagent un trait commun. Les enfants autistes dont la psychothérapie a été suivie au cours d'une année présentent l'un et l'autre des troubles de la modulation affective et émotionnelle. Les thérapeutes ont souligné leur importance dans la formulation de cas.

a. Évaluation de la psychothérapie de l’enfant Y086

Vignette de présentation

Y086, 11 ans, est entré à l'unité de jour en 2005. Il a eu plusieurs prises en charge corporelles avant qu'une indication de packs soit posée, suite à une augmentation de son agitation. Les packs ont donc commencé 3 ans après son entrée à l'unité de jour. Les séances ont eu lieu à un rythme de deux fois par semaine et elles ont duré plus de 2 ans. Elles se sont arrêtées avec le départ de l’enfant vers une autre institution. À son entrée dans l’étude, il est noté que l’enfant présente un trouble de la régulation émotionnelle depuis la toute petite enfance, ainsi qu’un trouble des interactions précoces. Des troubles métaboliques et une consanguinité parentale sont également signalés. Le niveau actuel de développement de Y086 est dysharmonieux. Il est autonome pour l’habillage, l’alimentation et la toilette. Sa motricité est au niveau de celle d’un enfant de 3 ans environ. Il présente une instabilité motrice et émotionnelle, une auto et hétéro agressivité avec atteinte de l’intégrité corporelle, une intolérance à la frustration. Son mécanisme de défense privilégié est la projection.

Synthèse des modérateurs principaux

Y086 part d’un score assez élevé à l’ECAR (48) qui se réduit peu (42) à 1 an. Il a 6 acquisitions au départ, mais seules 4 d’entre-elles sont confirmées à un an. C’est un enfant qui a des troubles graves depuis la toute petite enfance. Il est noté dans la formulation de cas à un an que l’enfant sort de son repli autistique et qu’il a un niveau global de développement de l’âge de 2 ans environ. Les modérateurs cotés 1 sont le retard de prise en charge initiale, une comorbidité somatique, le contexte de développement précoce difficile, l’absence de soutien familial de la thérapie et l’absence de scolarisation (IG = 5).

Formulations de cas et graphiques de Y086

Fig 04 : Présentations synthétiques et sous forme de graphiques du processus de changement de l’enfant Y086 au cours de l’année d’étude intensive de son cas.

Fig 04_2. Comparaison début-un an des mesures à l'ECA-R et des fonctionnements relatifs à l'intolérance au changement et à la frustration.

Fig 04_3. Application de la méthdologie "facteurs de risque" à la description du symptôme d'appel et de son contexte, et de l'action thérapeutique orientée sur le syndrome autistique

Fig 04_4. Explications concernant le graphique "facteurs de risque" et formulation de cas à 1 an.

Commentaire du graphique de l’analyse fonctionnelle (Y086)

1. Nous partons d’un problème manifeste signalé dans la formulation de cas, celui de manifestations émotionnelles intenses chez un enfant de 11 ans souffrant de troubles autistiques. Nous nous gardons de nous précipiter sur un traitement médicamenteux pour les réduire et cherchons les facteurs qui peuvent les expliquer.
   La formulation de cas décrit d’une part des facteurs précipitants (en bleu sur la gauche). Ce sont les situations contraignantes de groupe, les bilans somatiques à l’extérieur et les discontinuités. Nous pouvons prendre en compte qu’en dehors de ces contextes précipitants accompagnés de manifestations émotionnelles intenses, l’enfant est plutôt dans le retrait.

2. Le thérapeute recherche quels sont les déficits et les dysfonctionnements qui peuvent expliquer ces réactions (variables causales 1) : l’enfant ne parle pas (déficit du langage pour s’exprimer) ; d’autre part, il semble être dans l’insécurité, il a peur. (facteurs de vulnérabilité).
   Sur ces bases, le clinicien envisage une intervention à deux niveaux : d’une part, dans le cadre d’une relation adaptée à l’enfant, lui parler, interpréter son comportement, essayer de lui faire exprimer ses sentiments, éventuellement utiliser une technique de médiation pour jouer avec lui la situation qui lui fait peur. Son attitude générale est le soutien et l’attention. Parallèlement, le thérapeute a parlé avec les parents et ils ont convenu ensemble des attitudes les plus favorables de réassurance et d’accompagnement de l’enfant quand il est exposé.

3. Ces éléments constituent l’action thérapeutique (variable causale 2) qui va répondre à la variable 1 en réduisant le facteur insécurité et en centrant les interventions spécifiques sur la communication, le langage et l’expression émotionnelle. Cette action intervient par la boucle 2. Cette orientation générale se retrouve dans les éléments identifiés comme caractéristiques du processus avec le CPQ .

4. Durant l'année de thérapie, le T est sensible aux sentiments de l'enfant (item 6), il est particulièrement impliqué affectivement (item 9), il tolère ses affects ou pulsions violentes (item 45), quand l'interaction est difficile il s'adapte à l'enfant (item 47). Spécifiquement à 2 mois, les remarques du T visent à encourager la parole de l'enfant (item 3), il souligne la verbalisation d'états internes et affects (item 97). Spécifiquement à 6 mois, le T souligne les sentiments de l'enfant pour qu'il puisse les éprouver davantage (item 81), il l'aide à contrôler ses sentiments (item 82), il agit pour renforcer ses défenses (item 89). À partir de 6 mois jusqu'à 12 mois, le T est sensible au développement de l'enfant (item 77).

5. L’effet du traitement est une meilleure tolérance à la frustration avec réduction des troubles du comportement qui sont associés, mais surtout une sortie du repli autistique permettant une relation affirmée à l’autre, qui inclut une expression directe de conduites provocatrices et de défenses actives.

Dans ce modèle, nous partons d’une action thérapeutique relative aux problèmes “intolérance à la frustration et aux changements“ et “instabilité motrice et émotionnelle“. Ces deux problèmes sont notés dans la première FC de la thérapeute et de ses pairs. D’autres caractéristiques de la situation fonctionnelle de Y086 sont précisées par les instruments : l’angoisse et la tension nerveuse qui s’expriment dans sa relation avec le monde et son état émotionnel.

Une question se pose à ce stade, l'action thérapeutique qui se dessine à partir des énoncés du CPQ intervient-elle sur les variables causales profondes de ces troubles, variables causales qui peuvent être éclairées par les facteurs déclenchants, sans s’y identifier. Comment définir les variables causales de l’instabilité motrice et émotionnelle et l’intolérance à la frustration et aux changements ?

Suivant Ph. Mazet,
“On rencontre dans le TDAH [dont certains traits de proximité avec l’autisme sont fréquemment soulignés] deux types d’instabilité psychomotrice : un état d’incontrôle émotionnel (avec hypotonie) permettant à l’enfant, à travers son trouble, de mieux percevoir son corps, et un état tensionnel (avec hypercontrôle) avec survenue par moments d’explosion, de faillite du système de contention. Il faut souligner là l’importance de l’école française. [La description de Y086 renvoie à ce second type.]
Les approches psychodynamiques psychanalytiques considèrent que les mécanismes psychopathologiques interviennent au cours du développement dans l’investissement du corps et du mouvement, au détriment de la pensée. Les causes avancées de ce dysfonctionnement sont notamment : un déficit dans le holding maternel (Winnicott), un mécanisme défensif autour de la position dépressive (Klein), une défaillance des capacités de représentation et de symbolisation, une atteinte des assises narcissiques.
Les autres approches psychologiques font intervenir les liens d’attachement et le sentiment d’insécurité interne, l’atteinte de l’estime de soi, les troubles dans la construction du sentiment de soi, du Soi“.

Le CPQ permet de distinguer les éléments les plus caractéristiques de l’action thérapeutique, observés à 2, 6 et 12 mois. L’attitude générale du thérapeute est une implication affective, une forte sensibilité aux sentiments de l’enfant, et une adaptation à l’enfant quand l’interaction est difficile. À 2 mois, il encourage l’enfant à s’exprimer, commente, reformule, interprète, fait des liens ; à 6 mois, il est directement rassurant, il souligne les sentiments de l’enfant pour qu’il puisse les éprouver davantage, tout en l’aidant à les contrôler ; à 12 mois, il fait des liens entre les sentiments de l’enfant et ce qu’il vit, il clarifie, redit ou reformule ce qu’exprime l’enfant. Son action spécifique se déroule donc dans une perspective de développement qui part de l'exp&érience de l'enfant et associe la communication et le langage d’une part, l’expression émotionnelle d’autre part.

À un an, l’enfant communique de façon affective, est proche de ses sentiments ; il n’est plus timide et embarrassé. Il est actif et la confiance a remplacé la méfiance initiale. Le langage est en voie d’apparition (articulation de 2 mots, organisation grammaticale, perfectionnement de la prosodie). Il exprime son hétéro-agressivité et fait des colères. Il est provocateur, teste les limites avec le thérapeute et exprime son ambivalence envers lui ... il a du mal à quitter la séance. Il traverse des moments de toute puissance.

Nous pouvons concevoir l’hypothèse que trois mécanismes issus du traitement ont agi sur les variables causales : (1) l’amélioration de la sécurité interne et la construction de la confiance ; (2) une affirmation vis-à-vis de l’autre représenté par le thérapeute (dit non, est exigeant, provocateur, n’est plus timide et embarrassé) ; cette affirmation se répercute sur le sentiment de soi et sa construction/consolidation ; (3) l’expression affective et le rapprochement de ses sentiments. ll ne cherche pas à contrôler ses sentiments ou ses impulsions et bénéficie sans doute de l’effet du meilleur ajustement des parents aux difficultés de leur enfant.

Au total, on constate à T12 une évolution importante de l’enfant dans ses rapports aux autres et à lui même. En revanche, l’intolérance au changement et à la frustration reste cotée à 3 à l’ECA-r, ainsi que l’agitation turbulence et l’hétéro-agressivité (à noter toutefois une réduction des 3 scores à T2). Il manifeste des envies destructrices vis-à-vis des autres, exprime une certaine toute-puissance infantile avec besoin de possession maîtrisante (items cotés 2 et 3 à l’EPCA). La difficulté de communiquer se maintient (sauf sous l’angle de colères dirigées). Au niveau émotionnel, il a la capacité de se recentrer en écoutant de la musique et en chantant.

L’évolution de ce cas fait bien apparaître la différence entre le symptôme manifeste, dont les manifestations peuvent laisser penser que la cause en est superficielle, et l’organisation de l’enfant dans son rapport à l’autre, et par effet réciproque à lui-même. Y086 prend de la sécurité et de l’assurance dans sa possibilité de se manifester, d’exprimer ses sentiments ambivalents et de contester la toute puissance de l’autre. Il y a un dégel de son expression affective et un progrès dans le langage ... mais guère dans sa capacité de supporter la frustration qui doit impliquer des mécanismes qui n’ont pas [encore] été activés dans la séquence étudiée.

b. Évaluation de la psychothérapie de l’enfant Y078

Suivant la méthodologie des facteurs de risque appliquée aux processus de changement développemental (Kazdin et al. 1997, Kraemer et al. 2001), plusieurs considérations sous-tendent la mise en oeuvre et l'efficacité de la psychothérapie individuelle d'un patient complexe :

Concrètement, comment ces différents aspects peuvent-ils être abordés ? Nous en prenons, pour exemple, le processus de la psychothérapie de Y078.

Vignette de présentation

Y078, 9 ans, a eu une consultation précoce (2 ans), mais c'est un bilan vers 6 ans qui relate un score à la CARS-T à 38 (syndrome autistique moyen) et des retards importants au niveau du développement (langage inexistant, communication, socialisation...). La psychothérapie débute lorsqu’il a 7 ans 1/2, au rythme d'une séance par semaine en libéral (contrainte budgétaire). Il est alors en IME. Lorsqu'il entre dans l'étude, à 9 ans, il sait s’habiller et se déshabiller.

Au début de la psychothérapie, Y078 était très violent envers sa mère. Il la frappait très violemment, ainsi que les autres membres de la famille. Il était intolérant à toute forme de limitation, de frustration. Il avait des couches jour et nuit, ne parlait pas, quelques syllabes simplement. Il utilisait la main de l’adulte pour avoir ce qu’il voulait. C’est la première fois qu’il a un suivi de psychothérapie individuelle avec une psychologue.

Les parents sont très ouverts à tout ce qui peut être proposé pour leur enfant. Ils rencontrent la thérapeute régulièrement. Antérieurement à sa psychothérapie, il était dans un hôpital de jour et était suivi en psychomotricité et en orthophonie. L’orthophonie a repris sur l’incitation de la psychothérapeute actuelle.

Synthèse des modérateurs principaux

Y078 part d’un score élevé à l’ECA-r (53) qui se réduit beaucoup à 12 mois. Il a 10 acquisitions au début de l’évaluation et 11 à 1 an. Les aptitudes non acquises sont les suivantes : Stade du miroir, Perfectionnement de la prosodie et Notion d’écoulement du temps.

Concernant les 10 modérateurs observés :
1) âge de prise en charge : première consultation à 2 ans, mais bilan vers 6 ans et début de psychothérapie à 9 ans ;
2) Contexte somatique : convulsions hyperthermiques à 4 ans ; torticolis congénital ;
3) Contexte de développement précoce : contexte difficile, son grand père est en train de mourir, ce qui affecte beaucoup sa mère (très déprimée). La fin de vie du grand-père dure 2 ans après la naissance ;
4) Contexte traumatique précoce : grossesse difficile, oeuf décollé du placenta, prématurité, suspicion de nanisme ; Grand père mourant qui geint... ;
(5) Soutien familial : bon soutien des parents qui font ce qu'ils peuvent ;
(6) Relations psychosociales : RAS. Il a été gardé par sa mère jusqu'à l'âge de 3 ans, mais ensuite, école, etc. ;
(7) Soutien des parents à la psychothérapie : les parents soutiennent la psychothérapie et sont très ouverts à ce qui peut être proposé pour leur enfant ; la thérapeute rencontre les parents environ tous les 2 mois ;
(8) Plateau technique : bon. 1 séance de psychothérapie psychodynamique / semaine en libéral ; la thérapeute en souhaiterait 2, mais c’est financièrement impossible ; 1 séance d'orthophonie en libéral/semaine ; participe à des ateliers : trampoline, ferme pédagogique et vélo ; Il est en IME ;
(9) Scolarité : dans l’IME ;
10) Pas de comorbidité psychique. (IG = 3).

Outre le début tardif de la thérapie, malgré un dépistage et un bilan précoces, les modérateurs pouvant avoir un effet négatif sur la psychothérapie de Y078 sont les suivants : comorbidité somatique, contexte de développement précoce difficile et contexte traumatique précoce.

Formulations de cas et graphiques de Y078

Fig 05 : Présentations synthétiques et sous forme de graphiques du processus de changement de l’enfant Y078 au cours de l’année d’étude intensive de son cas.

Fig 05_2. Comparaison début-un an des mesures à l'ECA-R et des fonctionnements relatifs à l'intolérance au changement et à la frustration, ainsi qu'à l'auto et hétéro agressivité.

Fig 05_3. Application de la méthdologie "facteurs de risque" à la description du symptôme d'appel et de son contexte, et de l'action thérapeutique orientée sur le syndrome autistique. Début d'intégration des mécanismes.

Fig 05_4. Explications concernant le graphique "facteurs de risque" et formulation de cas à 1 an.

Commentaire du graphique de l’analyse fonctionnelle (Y078)

1. Nous partons d’un problème manifeste signalé dans la formulation de cas qui est la peur du monde et des autres, une intolérance à la frustration et au changement.
   La formulation de cas décrit d’une part, les facteurs précipitants des manifestations émotionnelles : la séparation, les sorties en société, la peur quand on s’adresse à l'enfant. En dehors de ces facteurs précipitants, accompagnés de manifestations émotionnelles intenses, l’enfant peut s’adresser aux personnes de façon univoque. Ses mécanismes de défense sont la ritualisation, la régression, l’identification projective et l’hyper activité. Les manifestations émotionnelles ont été antérieurement beaucoup associées à l’agressivité.

2. Le thérapeute recherche quels sont les déficits et les dysfonctionnements qui peuvent expliquer ces réactions (variable causale 1) : peur / agressivité envers les autres, insécurité interne, sentiment d’impuissance.

3. Sur ces bases, le clinicien envisage une intervention à 2 niveaux. D’une part, il souligne les sentiments de l’enfant, mime ses émotions implicites, interprète son jeu, encourage sa parole, clarifie et reformule ce qu’il dit (centrage sur l'émotionnel et le langage). D’autre part, il est sensible à ses sentiments, à son développement, et est impliqué affectivement. Il s’adapte à lui, il est tolérant et directement rassurant, il pose des limites. Cette attitude caractérise son attitude de fond.

4. Ces éléments constituent l’action thérapeutique (variable causale 2). Elle peut répondre à la variable causale 1 par différents mécanismes : améliorer la confiance et la sécurité interne de l’enfant, modifier les peurs associées à l’autre et à sa relation avec lui. L’objectif devient alors celui d’un travail sur son positionnement, initialement situé à la fois dans le besoin de l’autre et la frustration. Il peut modifier son insécurité interne et son sentiment d’impuissance à ce niveau. Cette évolution va elle-même retentir sur l’expression verbale de l’enfant, son sentiment d’être compris, d’avoir une place. Par ce mécanisme, l’enfant évolue au niveau affectif et au niveau du sentiment de soi (variable causale 3).

5. L’effet de la thérapie est qu’il ne présente plus d’accès de violence physique et est moins rigide dans ses défenses autistiques. Il acquiert des conduites d’identification à sa thérapeute, exprime de plus en plus d’émotions, le langage se développe, ainsi que la relation à son corps.

6. Nous sommes à ce stade dans une théorie du changement. Nous pouvons la mettre en relation avec les éléments issus des cotations de l’ECA-r et du CPQ que nous allons décrire en détail avec l’analyse séquentielle dans la section 3.4.5. Il est noté également dans le compte rendu de la thérapie qu’à 12 mois les médiateurs préconstruits les plus actifs (>= 30) se situent chez l'enfant au niveau de l'engagement, du transfert (42) et de sa participation à la psychothérapie (40) ce qui représente une inversion de la tendance antérieure.

Dernière mise à jour : 29 juillet 2018

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