Jean-Michel Thurin ©
Les tableaux suivants présentent les aptitudes acquises (Apt00 - Apt12) aux différents âges, en repérant pour chacun des enfants l’indice de gravité potentielle (IG) issu des modérateurs que nous venons d’aborder, le nombre d’années antérieures de psychothérapie (Napa) et l’évolution des scores de comportement (EG00 - EG12).
Tableau 06 : Aptitudes acquises et évolution des comportements autistiques suivant les âges, l’IG et le nombre d’années antérieures de psychothérapie (enfants de 3-15 ans). Les codes patients sont masqués.
Ces tableaux font apparaître, qu'à chaque âge, certains enfants semblent dans une situation de blocage par rapport à la moyenne des aptitudes acquises par les enfants du même âge. Cette observation concerne 16 enfants. Elle est présentée dans le tableau 07.
Tableau 07 : 16 enfants en psychothérapie présentent un blocage au niveau des acquisitions par rapport aux enfants de leur âge (enfants de 3-15 ans). Le tableau tient compte de la faible variation dans l’année et du nombre antérieur d’années de psychothérapie
D'autres enfants présentent un gain d’aptitudes (très) favorable, saillant par rapport aux enfants du même âge. Cette observation concerne 29 enfants. Elle est présentée dans le tableau 08.
Tableau 08 : Enfants en psychothérapie (29) présentant un gain d’aptitudes (très) favorable, saillant par rapport aux enfants du même âge.
- La moyenne de l'IG pour les 66 enfants/adolescents est 3. Elle est de 3,1 pour les 16 enfants avec blocage et de 2,7 pour les enfants avec très bonne évolution. Cette différence est faible et conduit à rechercher les autres éléments qui ont pu orienter vers l'une ou l'autre de ces trajectoires d'évolution.
- Le nombre d'années antérieures de psychothérapie (Napa) intervient chez les enfants de la première tranche d'âge (3 ans-7ans). L'effet apparait important pour un enfant de 4 ans, 2 enfants de 5 ans avec 2 ans de psychothérapie et 2 enfants de 6 ans avec 1 et 2 ans de psychothérapie. Cependant cet effet n'est pas systématique. Certains cas restent quasiment bloqués en dépit d'un nombre important d'années de psychothérapie (à 10 ans, 2 cas ; à 11 ans 1 cas).
- Pour commencer, nous présentons dans le tableau 07 le détail des modérateurs dans le premier sous-groupe des 16 enfants avec blocage du gain d’aptitudes. Sont précisés leurs scores à l’ECA-r aux temps 0 et 12 mois de l’évaluation (EG00 et EG12), ainsi que le nombre des aptitudes qu'ils ont acquises à 0 et 12 mois (Apt00 et Apt12). Le même descriptif sera effectué dans le tableau 08 pour le second sous-groupe (fort gain d’aptitudes).
Nous notons que, de façon générale, les scores de l’ECA-r régressent, bien que peu pour 3 enfants du premier sous-groupe. En général, les scores à l’ECA-r du premier sous-groupe restent plus forts à 12 mois. Nous observons également que 2 enfants âgés de 9 ans du premier sous-groupe (Y et Y ), dont les scores à l’ECA-r ont bien régressé et qui avaient acquis déjà respectivement 10 et 9 aptitudes sur les 14 au début de l’évaluation, n'en ont gagné qu'une durant l'année d'évaluation. Dans ces cas, il est tout à fait essentiel de s’intéresser aux aptitudes que ces enfants n’arrivent pas à acquérir et de penser les stratégies thérapeutiques pour les y aider. Par exemple, spécifiquement pour ces 2 cas, les aptitudes restant à acquérir sont très différentes. Pour Y (9 ans), ce sont le stade du miroir, le perfectionnement de la prosodie et la notion d’écoulement du temps – meilleure tolérance à la séparation. Pour Y (9 ans), ce sont le regard avec bonne tonalité d’échange, la recherche du regard de l’autre pour l’attention conjointe, le développement du pointage protodéclaratif et l’apparition d’un langage gestuel socialisé. Nous voyons bien que les actions thérapeutiques spécifiques à mettre en place sont différentes, elles doivent être adaptées au problème particulier de chaque enfant.
Ces éléments viennent confirmer encore une fois l'importance d'une analyse approfondie de chaque cas. Deux enfants du même âge peuvent avoir des résultats quantitatifs équivalents (ici, le gain d’aptitude) alors que les problèmes posés sont bien différents.
- Nous recherchons ensuite si les scores récapitualtifs de chacun des 10 modérateurs sont similaires ou différents dans les deux sous-groupes d’enfants : ceux qui ont des difficultés d’acquisition (Tableau 09) et ceux, au contraire, qui n’en ont pas (Tableau 10).
L’évolution naturelle du développement, liée à l’âge, n’apparaît pas très significative de l’acquisition des principales aptitudes décrites dans l’EPCA dans cette population puisque la courbe des âges s’étale de 3 à 15 ans.
Voyons maintenant les modérateurs pour les 2 groupes.
Nous rappelons que les modérateurs ont été décrits au début de la psychothérapie comme des éléments pouvant avoir un impact général sur son déroulement.
Tableau 09 : Mesures de chacun des modérateurs chez 16 enfants présentant un blocage des acquisitions d'aptitudes relativement aux enfants du même âge.
Suivant le tableau 09, les difficultés les plus signalées chez ces 16 enfants et leur famille (sont les suivantes :
Le contexte du développement précoce difficile est un facteur de risque très chargé (12 cas/16), sans que l’on puisse déterminer directement la nature de l’interaction entre les problèmes socio-familiaux, psycho-familiaux, et liés aux comportements de l’enfant. Il est associé dans 9 cas à un contexte traumatique précoce. Le contexte des problèmes somatiques de l’enfant est également important (10 cas). À noter que le plateau technique n’est jamais impliqué comme un facteur possible de faible évolution de l’enfant. En effet, ce modérateur n’est pas significatif à ce niveau puisque tous les enfants de la cohorte ont un bon plateau technique.
La démarche précédente a été renouvelée avec les enfants (29) dont les gains d’aptitudes apparaissent saillants par rapport aux enfants du même âge.
Tableau 10 : Enfants en psychothérapie (29) présentant un gain d’aptitudes (très) favorable, saillant par rapport aux enfants du même âge.
Comme pour le premier groupe, le contexte de développement précoce difficile est également très important. Ce modérateur est donc un facteur commun à l’ensemble de la population étudiée. Nous notons également un nombre conséquent d’enfants dont le soutien familial est réduit.
Le tableau 11 compare les 2 groupes d’enfants en notant pour chaque modérateur le nombre et le pourcentage d’enfants soumis à ce modérateur défavorable.
Tableau 11. Comparaison du pourcentage de chacun des 10 modérateurs entre les groupes avec faible et fort gain d’aptitudes
Ce tableau donne une indication sur un impact possible de certains modérateurs sur l’acquisition de compétences potentielles de l’enfant. Nous voyons chez le groupe d’enfants à faible acquisition que la prise en charge tardive (37%), la comorbidité somatique (63%), le contexte de développement précoce difficile (75%), les événements traumatiques (56%) sont nettement plus élevés que dans l’autre groupe. Nous remarquons dans l’autre groupe un soutien parental réduit plus important.
Évidemment, nous n’avons là que des résultats généraux qui ne peuvent nous donner qu’une tendance. L'interprétation en est difficile. Si nous prenons un focus plus précis, nous observons des situations individuelles spécifiques qui donnent un fil de compréhension.
Plus précisément, les éléments suivants sont décrits dans les formulations de cas des enfants avec acquisition réduite de nouvelles aptitudes :
Grossesse [psychologiquement] perturbée : 4 ; Difficultés néonatales +++ : 3 ; Problèmes psycho-familiaux : 7 dont 1 +++ ; Difficultés psychosociales précoces : 4 dont certaines +++ ; Problèmes somatiques initiaux chez l’enfant : 5 ; Régression secondaire : 3 ; Problèmes somatiques : 3 dont Trisomie avec handicap 1 ; Problèmes de sommeil : 3 ; Diagnostic tardif : 3
Les descriptions qualitatives, cas-par-cas, des principaux modérateurs dans les 16 cas problématiques sont les suivantes :
Y019. 3 ans. IG 3. Famille immigrée, a connu des difficultés lors de leur déménagement en France. Sans papiers. Déménagement, scolarisation ?
Y098. 4 ans. IG 4. Hospitalisation à 1 an pour dyspnée et mononucléose (réanimation). Cyanose à la naissance et malaises, divorce des parents quand il a 1 an et demi. Suivi social de la famille (violence familiale). Hospitalisation de la mère au 8ème mois de grossesse (hémorragie) suite aux violences du père.
X001. 5 ans. IG 4. Repérage des troubles par les parents à 18 mois. Période néonatale difficile (difficulté à téter ayant fait arrêter l'allaitement maternel). Surveillance cardiaque en période néonatale : dort trop. Hyperactivité et troubles du sommeil durant la 1ère année. Immigration récente des parents. Parents anxieux, isolement affectif et social de la famille. Un projet thérapeutique est construit. Concerne aussi les parents, vus une fois par mois avec l'enfant.
Y002. 5 ans. IG 2. Grand prématuré (5 mois et demi), pesait moins d'un kg. Resté en néonatalogie 2 mois et demi. Otites à répétition à 5 mois. Naissance par césarienne suite à une toxémie de la mère. Parents participants, Soutien de l’enfant, Très bon plateau technique, très bien suivi. Est allé à l'école à 3 ans sans AVS qui a été déclarée inutile.
X030. 6 ans. IG 3. Sevrage difficile à 6 mois, anxiété à la séparation lors de la tétée. Développement normal puis, entre 24 et 36 mois régression du langage, troubles du sommeil... À 36 mois, nouvelle grossesse de sa mère qui semble avoir été traumatique. Très bon plateau technique. Scolarisation en alternance.
Yi25. 6 ans. IG 3. 5 ans lorsque la psychothérapie commence. Développement précoce : refus important de manger et dormir. Préoccupations dans le travail pour les parents et disputes. Psychothérapie 2s/s (50mn) + méthode ABA 25h/s.
Y017. 7 ans. IG 3. Développement initial normal puis, à 16 mois, repli progressif et tristesse du jour au lendemain (aucun événement n'est rapporté). Parents et famille très soutenants. Va à l’école.
Y035. 8 ans. Trisomie 21. IG 3. Handicap important dans différents domaines. Perte des compétences cognitives acquises : langage, graphisme. Les parents sont un soutien, mais ils ont des difficultés suite à la perte d'emploi et de statut professionnel du père. Déménagement.
Yi16. 8 ans. IG 2. Mère anxieuse. Enfant allaité jusqu'à 2 ans. Deuil important pour la mère (son frère), juste avant d'être enceinte. A un très bon rapport avec sa maitresse qui le soutient.
Y012. 9 ans. IG 3. Contexte de grossesse difficile: œuf décollé du placenta, prématurité, suspicion de nanisme. Torticolis congénital. Consultation précoce à 2 ans, mais suivi tardif. Convulsions hyperthermiques à 4 ans. Bilan vers 5 ans. Psychothérapie à 7 ans. Contexte de vie dans un environnement où son grand père est en train de mourir et qui perturbe la mère (2 ans). Les parents sont très ouverts à tout ce qui peut être proposé à leur enfant. Mise en place d'un plateau technique satisfaisant.
Yi28. 9 ans. IG 3. Dépression du post-partum, solitude de la mère, conflit entre les parents la veille de l'accouchement. Problèmes intestinaux, intolérances alimentaires découvertes à 1 an. Troubles du sommeil vers 3 ans. Diagnostiqué à 4 ans. Psychothérapie à 5 ans 4m. Les parents s'occupent de leur enfant avec compréhension de ses difficultés. Les parents sont séparés. Relations psychosociales limitées mais assez bonnes. Parents très soutenants du travail de la psychothérapie. Trois séances par semaine de psychothérapie psychanalytique pendant 2 ans, puis 2 s/s, et maintenant 1/s (45 mn). Éducateur à domicile 2 fois/s. A intégré normalement l'école maternelle, puis l’école primaire (est actuellement en CM1 où il va avec plaisir).
Xi01. 10 ans. IG 4. Repérage par psychiatre à 2 ans et demi qui la prend en psychothérapie. Troubles du sommeil. Solitude de la mère au moment de la naissance avec abandon de ses propres parents. Le mari travaille et a du mal à gérer sa fille dans ses premières années. Le soutien familial est bon, mais entravé par les difficultés individuelles des parents. Soutien de la psychothérapie par la mère, mais pas par le père.
Y046. 10 ans. IG 3. Dépisté par pédiatre à 1,5 an. Psychothérapie à 5,8 ans quand il est en HJ, puis arrêt quand il a 7 ans lorsqu’il entre en IME, mais reprise en libéral avec même thérapeute un mois plus tard. Problèmes somatiques nombreux, suspectés ou validés. Difficultés pendant la grossesse, déni du père. Opération chirurgicale de l'enfant vécue comme un traumatisme selon la mère. Fragilité du cadre familial. Relations psychosociales difficiles. La mère soutient la psychothérapie, mais pas le père qui la trouve inutile. Cependant, la mère persiste. Elle fera elle-même une psychothérapie et se séparera de son mari. Bon plateau technique. Va à l'école jusqu'à 7 ans avec AVS, puis IME.
Y020. 11 ans. IG 5. Troubles repérés à l'école maternelle. Reflux oesophagiens dans les premiers mois de la vie. Troubles depuis la toute petite enfance. Consanguinité des parents, dépression de la mère à la naissance du petit frère, quand Y086 avait 8 ans. La famille parait absente de la FC. Enfant hospitalisé, envoyé par CMP. Psychiatre 1/mois, ateliers 2/s, Psychothérapie 2/s. École à l’hôpital.
Yi24. 14 ans. IG 2. Problème soulevé à l'entrée en maternelle. Plusieurs prises en charge suivent, mais psychothérapie à 13 ans. S’isole de ses pairs. Les parents soutiennent la psychothérapie. Hyperactivité et déficit de l'attention.
Yi23. 15 ans. IG 4. Césarienne d'urgence à la 41ème semaine pour manque d’engagement et cordon ombilical autour du cou. Troubles du sommeil ayant entraîné des conséquences dans les premières relations. Pas de difficultés précoces, sauf anxiété de la mère qui entrave parfois l’évolution. Diagnostic établi à 5 ans. Début de psychothérapie à 11 ans. La mère est ambivalente et anxieuse, ce qui pose parfois des problèmes d'évolution. A beaucoup de relations avec ses pairs (scouts, etc.). Soutien de la famille jusqu'aux grands parents. Très bonne intégration scolaire.
L’impact des modérateurs a été d’abord envisagé sous l’angle de facteurs ayant potentiellement un effet défavorable. Ce choix s’est fait en référence aux risques que peut produire leur méconnaissance en terme de conception de l’action thérapeutique. Cet aspect a été développé à maintes reprises par Kazdin en référence aux travaux de Patterson (voir notamment Kazdin 1997) dans le cadre des troubles des conduites des enfants dont un des leviers majeurs d’évolution a été la guidance parentale pour les conduites éducatives. Ces attitudes inadaptées venaient en réponse aux troubles des enfants et contribuaient à produire un véritable cercle vicieux excitateur.
Ce facteur n’a pas été recherché dans la population suivie. En revanche, nous avons recherché les facteurs susceptibles de produire du stress à court et à long terme, et notamment les événements du développement précoce, ainsi que le contexte psychosocial actuel, qui peuvent réduire la sécurité de base du cadre familial. Cette réduction peut retentir sur le contexte affectif et émotionnel de l’enfant jusqu’à renforcer les mécanismes de retrait, voire de dissociation, et cognitifs lesquels peuvent expliquer l’absence de réponse initiale de l’enfant à la psychothérapie. Réciproquement, l’apparition d’un score élevé de sécurité de base est associée au début d’une implication des enfants dans la psychothérapie. Ce blocage, qui apparaît dans les tableaux précédents, doit pouvoir être pris rapidement en compte pour examiner les attitudes et actions possibles à l’intérieur, mais aussi et quelque fois surtout, à l’extérieur de la thérapie (stress psychosocial intense).
Il y a évidemment aussi un abord nécessaire des facteurs modérateurs favorables qui peuvent constituer des facteurs explicatifs des bons voire très bons résultats obtenus avec les enfants, parmi lesquels le soutien familial des enfants et de la psychothérapie.
Certains modérateurs peuvent avoir un effet différent selon la façon dont ils sont appréhendés. C’est le cas de l’école dans le parcours de l’enfant. L’école peut être un indicateur de réussite de la prise en charge, mais elle peut aussi être un facteur de stress pour l’enfant s’il n’y trouve pas sa place et rencontre des difficultés dans ses rapports avec la classe et les autres (p.e, X007). L’école représente aussi parfois un facteur en lui-même favorable quand l’enfant y trouve un espace où il peut faire fonctionner avec succès son activité mentale.
Ces différents aspects sont généralement soulignés dans les formulations de cas.
Le nombre de modérateurs impliqués est-il, d’un point de vue additif, susceptible d’avoir un effet défavorable sur les résultats ?
Outre l’impact de l’IG sur les acquisitions d’aptitudes, nous avons également observé celui qu’il pouvait avoir sur les valeurs des résultats à 1 an pour les 66 cas (SGV1 et SGV2). SGV1 est constitué à partir de l’addition des variations au niveau du score global des comportements autistiques et du développement. SGV2 est constitué à partir de l’addition des variations Insight, défenses et relation au monde et de SGV1.
La comparaison des résultats en fonction de la valeur de l’IG donne les résultats suivants :
Les différences de résultats au niveau des moyennes sont faibles. Une analyse plus fine de ce résultat montre que :
L’âge est-il en lui même un facteur explicatif ?
Il y a une très forte possibilité de développement chez les enfants de 3-5 ans, mais on trouve également des fortes évolutions en 1 an chez des enfants plus âgés. L’âge semble être un facteur favorable, mais on ne peut pas en faire un facteur absolu infranchissable.
Sur un plan plus qualitatif, nous avons vu avec les 16 cas avec résultats faibles qu’il y a en fait 4 modérateurs qui sont signalés dans plus d’1/3 des cas : la comorbidité somatique, le contexte de développement précoce difficile, les événements traumatiques précoces, et le retard de prise en charge.
Ces modérateurs se retrouvent avec un pourcentage bien moindre dans le sous-groupe des enfants avec une évolution du développement particulièrement favorable à âge égal : comorbidité somatique (21% vs 63%), événements traumatiques précoces (38% vs 58%), contexte du développement précoce difficile (69% vs 75%) et retard de prise en charge (24% vs 36%).
Un modérateur, dont le résultat semble au départ étonnant, est celui du soutien familial de l’enfant. Il est apprécié comme moins important avec les enfants qui évoluent bien. Une hypothèse serait que cela puisse être l’effet d’une préoccupation moindre qu’avec les enfants en grande difficulté.
Au niveau statistique, l’analyse de régression linéaire multiple apporte les éléments suivants :
Ces différents constats nous conduisent à accorder une très grande importance à l’analyse des cas individuels dans le registre des processus de médiation.
À l’issue de cette analyse, nous pouvons souligner l’intérêt et l’importance d’une comparaison des profils d'évolution d’enfants d'âge égal, pour prendre conscience des cas qui posent le problème particulier d’un blocage. La recherche d’une situation spécifique, guidée par les modérateurs impliqués, est une première étape qui peut permettre d’orienter sur une cause accessible à une intervention spécifique.
Mais, comme l’ont fait remarquer Kraemer et al en 2001, « l’accumulation de facteurs de risque et le fait de les compter ou de les mesurer n’apporte que peu de chose pour accroitre la compréhension des processus étiologiques ou comment les interventions pourraient être planifiées, construites ou délivrées de façon optimale pour prévenir ou traiter des conditions psychiatriques ».
Une question se trouve ainsi posée de façon nouvelle. Quel est l’impact d’un problème saillant initial sur le processus de la psychothérapie ? Et réciproquement, quel effet peut-on attendre de sa prise en compte dans une perspective causale fonctionnelle ouverte ? Cet aspect sera présenté plus loin en relation à l’intolérance à la frustration et au changement. Il fait apparaître l’imbrication potentielle des manifestations symptomatiques autistiques et de facteurs de risque contextuels associés à une vulnérabilité. Le choix d’une approche et d’une stratégie met alors au premier plan la dimension de la causalité dans ses différents registres.
Dernière mise à jour :
29 juin 2018
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