Caractériser et Comprendre le Processus de Changement d’une Psychothérapie Complexe *

Modélisation des processus, mécanismes et conditions des changements associés à la psychothérapie de 66 enfants et adolescents présentant des troubles du spectre autistique

Jean-Michel Thurin ©

Chapitre 3 : Application méthodologique

3.2. Méthodologie de la recherche

3.2.6. Processus psychothérapique et Résultats

La mise en relation du processus de la psychothérapie avec les résultats implique deux niveaux :

1. La description du processus d’intervention (l'action thérapeutique), conceptualisé par les médiateurs, les mécanismes et les modérateurs, qui eux-mêmes font intervenir différentes variables ;
2. L’analyse de ce qui détermine et explique l’impact du processus d’intervention sur les résultats mesurés à partir des différents indicateurs de changement.

La conceptualisation de chacun de ces niveaux, les modèles de référence, et les méthodes d'analyse peuvent être différents. Nous disposons de plusieurs registres d’analyse principaux :

Kazdin et al.

L’article de Kazdin et al. 1997 « Contribution de la recherche facteur de risque à la psychopathologie développementale » est véritablement incontournable car il présente en détail ce que peuvent et doivent être les critères sur lesquels se fonde une causalité du trouble et du rétablissement. Différentes définitions et exemples éclairent une démonstration qui reste a priori complexe. L’apport des études observationnelles, qui concernent particulièrement notre recherche, est présenté dans les pages 391-392 de cet article.

L’article de Kraemer, Kazdin et al. (2001) apporte des compléments importants à l'article de 1997 en distinguant le « risque » (la probabilité d’un résultat), la « corrélation » (une mesure quelque peu associée au résultat), le « facteur de risque » (une corrélation qui s’avère précéder le résultat), et le « facteur de risque causal » (un facteur de risque qui, quand il est changé, s’avère changer le résultat). Le « médiateur » est une variable intermédiaire qui se situe entre la variable indépendante et la variable dépendante. Une variable « confondante » est définie comme « une variable qui peut causer ou prévenir le résultat d’intérêt, n’est pas une variable intermédiaire, et est associée avec le facteur en investigation ». Sur cette base, les auteurs définissent et différencient cinq façons distinctes et cliniquement importantes à partir desquelles deux facteurs de risque peuvent travailler ensemble pour influencer un résultat : comme facteurs médiateurs, modérateurs, indépendants, se chevauchant ou se substituant. Ils étendent ensuite cette approche à plus de deux facteurs de risque pour les études de risque observationnelles.

L’article de Kazdin et Kendall (1998) décrit le processus de développement de traitements efficaces sur la base des progrès actuels et des plans pour le futur.

Les articles de Kazdin et Nock (2003) et celui de 2006 (présenté en détail dans le premier chapitre) décrivent les questions méthodologiques et de recherche associées à la définition des mécanismes de changement dans la thérapie de l’enfant et de l’adolescent.

L’article de Kazdin 2009 reprend sous une forme condensée et clarifiée les principales raisons pour lesquelles la compréhension des processus et mécanismes de changement est essentielle, les questions qui lui sont associées à, et les voies à partir desquelles il est possible d'y répondre.

1. Le point de départ et d'ancrage de l'article est que nous n'avons pas une représentation claire ou un ensemble d'études pour tester la façon dont les mécanismes putatifs de la psychothérapie se déroulent de manière à modifier les symptômes. La question du Pourquoi et Comment la psychothérapie conduit au changement a été négligée. Comment accéder aux mécanismes potentiels de l'évolution des symptômes ?

2. Une grande importance a été donnée à l'alliance thérapeutique. Mais suivant quel processus ou succession d'événements (processus cognitifs, neurotransmetteurs, stress) l'alliance conduit-elle à des réductions de la dépression, de l'anxiété, ou du sentiment que la vie n'a pas de sens ? (p 421 et suivantes).
   [Des questions similaires se posent à propos de l'autisme où plusieurs niveaux sont impliqués à propos de la peur et des réactions émotionnelles non modulées qui accompagnent certaines situations ; on les retrouve avec ce qui concerne le déblocage relationnel, pulsionnel et développemental que l'on constate au niveau individuel. Pourquoi et comment se produit-il ? On peut se demander, par exemple, dans quel registre la formulation, par le thérapeute, de vécus que l’enfant ne peut exprimer verbalement est susceptible de produire un effet, et à quel niveau. De même, comment, et par quels mécanismes, la peur de la relation avec les autres peut-elle se dissiper au cours de la relation qui s’établit avec le thérapeute ? Comment, chez un enfant qui fait des crises de rage à répétition, une contenance peut-elle s’établir dans le processus de la psychothérapie ? À chaque fois, l’inventaire des variables, leurs relations et leur conjugaison peuvent être introduits comme des chaines causales, en considérant les élements qui paraissent déterminants (p. e. l'établissement d'une sécurité de base) et la dynamique intrinsèque des effets produits.]

3. Une description méticuleuse du processus est essentielle. Dans la recherche, on peut facilement distinguer la description (ce qui se passe) de l'explication (pourquoi cela se produit, ou à travers quelles forces, processus ou mécanismes). Selon les détails, le niveau de l'analyse, et la séquence de passage de l'un à l'autre, la description peut se fondre en explication.. Les travaux de Patterson (1982, 1992, 2002) ont montré comment une séquence d'escalade de la violence peut se constituer dans une famille (le comportement de l’enfant produit une réaction familiale inappropriée qui, elle même, renforce le comportement pathologique de l’enfant, et ainsi de suite ...). L'introduction d'une guidance familiale portant sur le comportement à avoir en relation à celui de l'enfant conduit à une nouvelle description.
   [Dans les troubles autistiques, un problème similaire se pose avec les comportements associés à un déficit de modulation des émotions. La description minutieuse des attitudes et des interactions dans la psychothérapie devrait pouvoir expliquer la désescalade et la contenance de l'affect ou l'inverse (on retrouve là une forme d'analyse séquentielle du processus). Ne pas perdre de vue que, dans l'autisme, tous les enfants ne présentent systématiquement un déficit de modulation des émotions. Un modérateur spécifique est-il en cause ? Il peut y avoir des mécanismes biologiques intermédiaires, mais cela ne se substitue pas aux interactions et aux mécanismes psychologiques individuels qui les accompagnent].

4. Un pas supplémentaire est de faire l'inventaire des différentes cibles utilisées dans différents cas pour un même problème et de voir ce qui a fonctionné.
   [L'intérêt particulier du CPQ (et du PQS) est que les médiateurs potentiels sont potentiellement déjà à poste (instrument pan théorique). Des analyses à partir de cet instrument ou encore plus finement à partir des notes extensives des séances permettent d'étudier le déroulement des processus au cours du temps et comment le changement se produit à différents niveaux, dont le symptomatique. Le terme de cible est lui-même à préciser. La cible peut être au départ un symptôme ou un problème récurrent, mais elle doit pouvoir se déplacer sur le fonctionnement et la cause dont on fait l’hypothèse qu’elle sous-tend l’expression de la manifestation pathologique.]

5. L'évaluation de nombreux médiateurs potentiels dans une étude donnée peut avoir des bénéfices énormes. Si deux ou plusieurs médiateurs sont étudiés, on peut identifier celui qui est le plus plausible ou produit la plus grande contribution au résultat. Une analyse fine est nécessaire pour étudier le déroulement des processus au fil du temps et la façon dont les changements dans certains résultats du processus se traduisent dans le changement des symptômes. Avec plusieurs études, certains médiateurs peuvent émerger de façon répétée comme étant de possibles candidats, tandis que d'autres tombent sur le coté. L'évaluation statistique est étroitement liée à la conceptualisation et à l'évaluation des médiateurs. L'application des méthodes statistiques peut conduire à des conclusions non justifiées, en partie parce que les exigences essentielles (par exemple, concernant la chronologie) ne sont pas remplies. En outre, des modèles statistiques peuvent conduire à des conclusions très différentes sur la médiation et méritent donc leur propre évaluation et présentation détaillée (Kraemer et al., 2008).

6. La chronologie du changement est importante à suivre. Elle a deux exigences : (a) Le médiateur proposé doit être évalué avant le résultat proposé et (b) le résultat doit également être évalué tôt pour veiller à ce que le médiateur ait, en fait, changé avant le résultat. L'évaluation à plusieurs occasions durant le traitement peut fournir une information sur la chronologie des médiateurs et des résultats, et la possibilité de changements bidirectionnels (c-à-d., que chacun influence l'autre d'une certaine façon et à différents points). L'évaluation séance par séance (c-à-d., à chaque occasion au cours du traitement) permet de suivre comment le médiateur de changement intervient dans la réduction (ou le renforcement) du symptôme et considère les différences individuelles au cours de ces changements.
   [Par exemple, un enfant était initialement extrêmement sensible à l’attention que lui portait sa thérapeute. Si cette attention se réduisait, l’enfant reprenait son objet autistique et adoptait un comportement de retrait ; ces manifestations s’estompaient et la vie reprenait dès que la thérapeute était de nouveau là. Ce cycle s'est modifié au cours des séances suvante, avec une prise d'autonomie de l'enfant et une exploration de son environnement. La position qu'occupait sa thérapeute s'est trouvée modifée avec l'introduction de ce jeu.

7. L'examen de la cohérence entre différents types d'études facilite la compréhension des médiateurs et des mécanismes par lesquels le changement thérapeutique se produit. Des événements tels que l'attachement et la séparation ont été étudiés chez l'animal [et chez l'humain (p.e. cf. la "Strange situation" d’Ainsworth, la "Still face" de Tronick (Thurin 2006) ], ainsi que les comportements de réparation qui les accompagnent (Francis, Champagne, Liu et Meaney 1999).
   [La compréhension de la façon dont l'ajustement et les interventions introduites pour réduire le stress peuvent modifier les effets symptomatiques manifestes dans les troubles autistiques peut bénéficer de cette perspective. À un degré de plus dans les mécanismes, les activités psychologiques peuvent-elles avoir un impact neurologique et endocrine associé à la réduction du stress ?]

8. Les études naturalistes peuvent être également très utiles. L'effet d'un médiateur de changement peut-il varier "naturellement" et des comparaisons peuvent-elles être faites avec ou sans intervention (par exemple, à partir d'un prise en charge familiale) ? Les études naturalistes, en elles-mêmes ne permettent pas toujours des conclusions solides de causalité. Cependant, les chercheurs, répondent trop vite que les études de corrélation sont intrinsèquement limitées. « L’observation des processus qui peuvent être opérationnels dans l'environnement naturel et leurs corrélats à court et à long terme peuvent être très utiles, à la fois pour générer et tester des hypothèses au sujet des médiateurs et des mécanismes ». Parmi les instances du processus ou du construit qui se produisent naturellement, des différences inter-groupes [et inter-cas] peuvent-elles être identifiées ? Quelles sont-elles ? Quels sont les éléments qui rendent une trajectoire favorable ou défavorable ? En outre, le caractère scientifique des mécanismes est dérivé à partir d'indices convergents, et en cela les tests de contexte de la recherche de corrélation peuvent fournir des contributions uniques qui ne seraient pas disponibles autrement.

9. Les études expérimentales sont les derniers maillons de la chaîne. Des groupes composés de façon aléatoire peuvent être à des niveaux bas, moyens et élevés d'un médiateur particulier. Un soutien solide serait produit par des résultats qui varient en fonction de la dose. On peut envisager aussi une étude où un mécanisme candidat serait inactivé. [À noter néanmoins que l'effet dose peut donner des résultats erronés. Stiles et al. ont montré que la répétition des interprétations peut traduire l'échec des tentatives précédentes chez un patient qui n'est pas prêt pour les assimiler].

Kazdin complète ces recommandations pour la recherche par plusieurs réserves qui limitent l'utilisation des méthodes statistiques.

• Ses commentaires ont impliqué un modèle simple dans lequel un seul mécanisme conduit à un seul résultat, ou à des effets qui sont forts, simples, clairs et uniformes. Pourtant, une seule influence peut produire des résultats multiples.

• Des résultats similaires peuvent être atteints par des chemins multiples. Ainsi, nous ne nous attendons pas à voir que tous les gens qui ont une caractéristique particulière l'aient obtenue par le même chemin. Les chemins peuvent refléter des mécanismes similaires activés par différentes expériences ou des mécanismes différents.

• Nous pensons souvent et uniquement que nous testons des relations linéaires, bien que de nombreuses relations soient non linéaires. Chercher seulement des relations linéaires pourrait masquer des modèles fiables de relations médiateurs-résultats. On peut tester des relations dose réponse non linéaires.

• Enfin, même si tous les patients changent sur la base de mécanismes identiques, la chronologie et les modèles de changement peuvent varier (par exemple, Stulz & Lutz, 2007). Certains patients peuvent faire des gains rapides ou soudains à un moment particulier du traitement.

Jones et al.

Jones et al. ont réalisé un outil pan théorique de description des séances de psychothérapie en 100 items. Cette qualité lui pemet d'être utilisé par nimporte quel clinicien, quelle que soit son approche et sa théorie de référence. Sa passation est aisée et est appréciée par ses utilisateurs.

Dans les multiples articles publiés, notamment jusqu'au décès prématuré de Jones (2003, voir PLR 61 p.11), les auteurs ont décrit, à partir d'une série d'études menées avec ses collaborateurs, ce que le PQS/CPQ peut apporter de spécifique et la façon dont il a été utilisé. Les études et les méthodes sont présentées en détail dans la revue bibliographique (Thurin. M et JM 2013). Elles sont accompagnées d'un descriptif de l'analyse des données dans la perspective processus-résultats et de ses différentes étapes.

Aborder le processus conduit à aborder la complexté des facteurs qui le composent. C'est bien la question que les auteurs se sont posée dès 1988. Ils ont alors cherché dans une première étude à déterminer « les effets des facteurs spécifiques », alors que la tendance était de considérer que c’était principalement les effets des facteurs non spécifiques qui faisaient avancer la psychothérapie. Autrement dit, la technique du thérapeute n’était que peu impliquée dans les résultats.

Ensuite, nous voyons apparaître des études concernant un axe particulier. Par exemple celle de 1992 concerne « l’évolution des thématiques dans le cadre de psychothérapies psychodynamiques à partir de troubles névrotiques », ou celle de 2002, « explore l’émotion du patient et les attitudes du thérapeute » à partir de deux types de thérapie (TCC et IPT). Mais c’est surtout autour de la recherche de la caractérisation du processus que de nombreuses études sont publiées. La première (1993) vise à saisir l’influence réciproque s’exerçant entre le thérapeute et le patient, les modalités de leur relation, et le processus de changement dans un cadre longitudinal. Les auteurs ont choisi l’analyse de séries temporelles comme stratégie méthodologique, non seulement pour modéliser les fluctuations du processus tout au long de la psychothérapie, mais aussi pour établir des liens entre le processus et le changement chez le patient. D'autres études comparent le processus en situation naturelle et celui projeté par des experts de différentes techniques (prototypes) sur ce que serait la séance type dans une référence théorique donnée. Les différentes théories abordées, qui ont donné lieu à des prototypes sont les suivantes : psychodynamique, comportementale et cognitive, Interpersonnelle et la dernière que nous identifions sous le terme d’Intégrative (Control Mastering Théorie). Les études comparant le prototype à la psychothérapie en situation naturelle, abordent également un certain nombre d’autres questions à partir de pathologies diverses.

Le principe général est d'établir un profil dynamique de la psychothérapie partir de ses éléments les plus caractéristiques, de façon permanente ou spécifique d'un temps d'évaluation. Il devient possible, à partir de là, de suivre l’évolution des indicateurs manifestes en relation avec le profil de la séance qui se dessine à partir des énoncés du PQS/CPQ. La place donnée à ceux qui décrivent le patient (adulte ou enfant) est identique à celle qui concerne le thérapeute. Un troisième axe concerne leur interaction. L’ajustement se trouve renseigné à la fois par l’attitude du thérapeute en relation avec la participation et l’implication de l’enfant et par le choix qu’il adopte en relation aux besoins spécifiques de l’enfant dans les registres émotionnels, developpementaux et comportementaux. Nous verrons que cette possibilité ouvre à une analyse séquentielle des interactions et de leurs effets sur le processus de changement.

Autres chercheurs

D'autres chercheurs ont participé à l'élaboration et à la discussion des études de processus suivant des modalités générales ou des aspects particuliers (par exemple, Stiles, Marmar, Eliott, ...). Nous présentons leurs travaux au cours du premier chapitre. Une synthèse des méthodologies utilisées dans la Recherche sur le Processus de Changement (RPC) a été réalisée par Elliot en 2010. Nous en donnons ici une brève présentation.

Dans son article de 2010, "Recherche sur le processus de changement en psychothérapie : Réaliser ce qui est promis", Elliott décrit et évalue quatre types de Recherche sur le processus de changement (RPC). Les trois premiers sont des protocoles de base. Ils incluent les études quantitatives processus/résultats, les facteurs qualitatifs utiles et le processus séquentiel micro analytique. Le quatrième type de RPC est l'approche des événements significatifs. Il se réfère à des méthodes telles que l'analyse des tâches et l'analyse globale du processus qui intègrent les trois premiers. Les forces et les faiblesses de chaque protocole sont décrites et résumées à l'aide de critères causals et pratiques, dans le cadre d'un argument général pour le pluralisme méthodologique systématique.

• Les limitations concernant les études quantitatives processus/résultats classiques se situent se situent au niveau de l'approche trop globale de la relation processus-résultats, ignorant ce que Cook et Campbell (1979) ont appelé le «processus de micro-médiation causale». Les mesures sont insuffisamment précises et des problèmes de validité interne se posent avec la définition de l'élément premier dans la causalité et l'ignorance d'une troisième variable dans les modèles corrélationnels typiquement utilisés dans la recherche de processus-résultat.

• Les limitations concernant les facteurs qualitatifs utiles tiennent pour une grande part au fait que les forces des patients et plus généralement que des éléments non classiquement ou théoriquement considérés habituellement peuvent être ignorés. L'analyse des données doit être à la fois ouverte et structurée par des instruments qui vont au delà de la perception individuelle du patient ou du thérapeute de ce qui est important ou actif dans l'explication des résultats.

• La principale limite de la recherche de processus séquentielle est qu'elle est difficile et prend du temps. Pour la réaliser, il faut d'abord sélectionner et transcrire les segments pertinents du processus de thérapie, puis former les évaluateurs à des niveaux acceptables de fiabilité, et enfin analyser les données. La recherche de processus séquentielle est, néanmoins, une méthode proche de la pratique, capable de fournir la base d'une inférence causale forte sur d'importants processus de changement thérapeutique. Pour cette raison, elle doit être acceptée comme une ligne de preuve clé soutenant la pratique fondée sur des preuves. De plus, combiner la recherche séquentielle de processus avec la recherche processus-résultats peut la renforcer; c'est-à-dire qu'une fois qu'une séquence thérapeute-patient a été identifiée, elle peut être utilisée pour prédire le résultat de la post-thérapie, remplissant ainsi partiellement l'écart entre le processus et le résultat. Un autre développement récent et potentiellement utile est l'émergence de méthodes statistiques appropriées pour les observations séquentiellement dépendantes, y compris l'analyse de panel de séries chronologiques, la modélisation multiniveaux et la modélisation de courbes de croissance. Par ailleurs, la recherche séquentielle sur les processus a jusqu'ici été essentiellement de nature quantitative. La recherche microanalytique qualitative est sous-développée et peut être utilisée plus largement.

Les trois formes de base de la RPC décrites représentent des approches qui offrent différentes sources de preuve. Elles peuvent être avancées pour soutenir un processus thérapeutique hypothétiquement important. Elles ont toutes les trois des forces complémentaires ainsi que des limitations importantes, dont beaucoup ont été notées en cours de route. Pour cette raison, les chercheurs ont créé des genres mixtes complexes qui combinent les protocoles de base de RPC et des recueils de données qualitatives et quantitatives, avec généralement un cadre d'interprétation et de construction de la théorie. Les études sur les événements significatifs s'inscrivent dans cette perspective.

Les études sur les événements significatifs partagent généralement plusieurs caractéristiques méthodologiques. Premièrement, elles utilisent une stratégie pour identifier les moments importants de la thérapie. Deuxièmement, une fois qu'un ou plusieurs événements ont été identifiés, les chercheurs essaient de développer une description séquentielle qualitative de ce qui s'est passé, en suivant plusieurs aspects du processus patient et thérapeute au fur et à mesure des séances et, dans certains cas, d'une séance à l'autre. Les études sur les événements significatifs utilisent ainsi également des méthodes séquentielles de processus. Troisièmement, les études sur les événements significatifs tentent généralement d'établir un lien entre les processus intra-séance et les résultats après-séance et, généralement, les résultats post-thérapeutiques.

Les points clés de la méthodologie et de la modélisation qui en découle sont les suivants :

1. Les études individuelles de cas démontrent qu’une variable peut modifier la trajectoire d’une évolution développementale ou de rétablissement, ou les deux.

2. Certaines variables peuvent avoir un impact qui se retrouve dans un ensemble de cas, par exemple :
• La prise en compte du cycle de renforcement réciproque entre l'enfant et ses parents peut permettre une réduction des comportements agressifs de l’enfant en instituant une guidance parentale centrée sur la problématique familiale (travaux de Patterson)
• La séparation de l’objet d’attachement peut produire une dépression anaclitique sévère chez l'enfant (étude de Spitz 1946, cet effet ne concerne que 36% des enfants).

3. Ces exemples montrent que la caractérisation des variables de déclenchement et de vulnérabilité est essentielle pour instituer une action thérapeutique pertinente et cohérente avec les causes sous-jacentes au trouble et ses manifestations.

4. Les mécanismes de changement (favorables) peuvent intervenir sur différents niveaux de fonctionnement, par exemple :
• l'insécurité et la peur qui l'accompagne
• le conflit psychique entre un désir (par exemple, la prise d'autonomie, l'affirmation) et une tendance résistante inverse (la régression, la suspension à l'attention de l'autre) .
• le traumatisme, qui associe la réalité actuelle à un fragment de mémoire figée. Cette mémoire inscrite figée produit des troubles cognitifs et émotionnels en interaction, lesquels sont associés à des structures cérébrales (hippocampe, amygdale) qui font intervenir l’activité de certains neurones et leurs liaisons synaptiques. Cet ensemble est complexe, mais l'essentiel du travail repose sur le passage d'un niveau de mémoire procédurale à la mémoire déclarative.

5. À partir du moment où l’on travaille avec des systèmes complexes, des interventions à composants multiples sont souvent utilisées pour produire le changement. Une analyse à grain fin est nécessaire pour : 1) identifier les différents composants qui conduisent à une manifestation pathologique, leur hiérarchie dans la ou les chaines causales qui la sous-tendent et 2) réciproquement, les principaux composants qui vont permettre de réaliser une intervention efficace, à travers le ou les mécanismes qui assurent le lien avec les changements dans le domaine cible.

6. Les études observationnelles naturalistes peuvent intervenir à différents temps de la recherche causale

• 1er temps : observer une corrélation entre un facteur de risque (p.e., situation ou conditions particulières) et les effets qu’il produit (p. e., déclenchement d’une manifestation pathologique) [exemple de l’enfant autiste dans les transports en commun ou au moment de son entrée dans le cabinet ; la nature de l’environnement (sécurisant ou non), devient un facteur qui peut lui-même être travaillé ]
• 2ème temps : élaborer une hypothèse relative à cet effet (le sentiment de peur entraine une réaction affective hétéro ou auto agressive)
• 3ème temps : tester le ou les facteurs explicatifs potentiels (la modification du contexte modifie ou réduit totalement le risque ; une attitude ou une intervention thérapeutique particulière évite ou réduit l’intensité du comportement pathologique).
• 4ème temps : rechercher d’autres facteurs qui pourraient constituer une variable confondante. [dans l’exemple donné, on ne voit pas très bien quelle pourrait être la cause confondante. Mais inversement, l’autisme dans sa généralité peut constituer une appréciation confondante d’une manifestation qui fait obstacle à la recherche des éléments qui ont conduit au déclenchement du comportement pathologique].

Dernière mise à jour : 8 juillet 2018

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