Caractériser et Comprendre le Processus de Changement d’une Psychothérapie Complexe *

Modélisation des processus, mécanismes et conditions des changements associés à la psychothérapie de 66 enfants et adolescents présentant des troubles du spectre autistique

Jean-Michel Thurin ©

Chapitre 3

Méthodologie de l'étude

Conception et méthodologie de la recherche

Conception de la recherche

Il s’agit d’une recherche réalisée à partir « d'Études Individuelles de Cas de nouvelle génération » menées en conditions naturelles.

Ces études bénéficient d’une collaboration étroite entre cliniciens et chercheurs dans le cadre d’un Réseau de Recherches fondées sur les Pratiques (Practice-Based Research Network). Comme le fait remarquer Kazdin (2008), les cliniciens sont déjà des chercheurs dans le sens de l'hypothèse qu'ils font qu'une combinaison particulière de traitement va avoir des effets particuliers et qu'ils testent cette hypothèse avec le cas individuel qu’ils traitent. Habituellement, ce travail n’est pas évalué, codifié, et accumulé sous une forme archivée. Il est donc perdu pour la communauté. Ici, chaque cas est au contraire mis en mémoire dans une base de données et valorisé à partir d’une analyse secondaire structurée et outillée par des chercheurs. Cette analyse permet de commencer à comprendre le processus et les mécanismes de changement qui le concernent.

Les méthodes développées dans la recherche sont à la fois qualitatives et quantitatives (mixtes). Qualitatives, elles sont bien adaptées pour fournir une compréhension de l'expérience individuelle des patients, et des événements déclenchants ou contextuels qui y participent. Une codification des changements qui se produisent au cours du processus interne de la psychothérapie et de leurs composants est réalisée. Quantitatives, elles permettent d’objectiver et de quantifier de façon précise les changements réalisés dans chaque étude de cas, de les regrouper et de tester des hypothèses sur les facteurs qui interviennent dans les trajectoires d’évolution. En révélant certaines variables actives, l’hétérogénéité des cas devient ici une richesse alors que les méthodologies classiques visent à l’éliminer. Cette méthode mixte permet à la fois de générer et de tester des modèles conceptuels, ainsi que des hypothèses spécifiques.

Description synthétique de la recherche

Sa présentation, suivant le plan proposé par Hill et Lambert (2004) est la suivante :

  1. Ce sur quoi porte l’évaluation. Le processus de changement et les résultats de 66 cas d'enfants/adolescents souffrant d'autisme en psychothérapie ;

  2. Aspect du processus étudié. De la formulation de cas initiale à celle à 1 an : les comportements, le développement intra-psychique et relationnel, les acquisitions d'aptitudes, les éléments de l’action thérapeutique et les interactions dans la psychothérapie (configurations et séquences de changement, et leurs conditions), les mécanismes de changement, les résultats ;

  3. Base théorique des mesures (qui peut être mono théorique ou pan théorique comme le CPQ) : 2 échelles d'orientations théoriques initialement différentes (cognitivo-comportementale et psychanalytique) et un questionnaire pan théorique (CPQ) ;
  4. Perspective de l’évaluation : caractériser et comprendre les processus de changement ; l’évaluation est réalisée par 3 cliniciens, 1 observateur participant et 2 non participants ;

  5. Unité, niveau sur lequel porte l’évaluation : la séance. L'évaluation porte sur les comportements, les expressions développementales temporaires, les interactions entre le patient et le thérapeute, le patient (gestion émotionnelle, la structuration de l'image du corps, la relation à soi, au monde et aux autres), le thérapeute et son approche, le contexte et le processus de la cure. Durée de recueil des données : 1 an. Temps d’évaluation : Initial, 2 mois, 6 mois et 12 mois ;

  6. Type de mesures : échelles d’intervalle (type échelles de Likert), systèmes à catégories (approche oui/non), Q-sorts (items classés suivant une distribution forcée) ;

  7. Niveau d’inférence requis (faible ou fort) : fort. L’hypothèse centrale est qu'une action relationnelle adaptée aux déficiences, stress et défenses de l’enfant et à ses forces et potentialités actuelles d’évolution (zone proximale de développement) permet une réduction des symptômes et une reprise développementale ;

  8. Matériel à partir duquel les données sont réunies (observation directe, transcription, enregistrements, combinaison entre ces matériels) : transcriptions des séances et quelque fois vidéos.
Une méthodologie reposant sur cinq axes principaux

Ces axes sont les suivants :

  • Le premier axe est la réalisation d’études de cas de nouvelle génération. Suivant les critères établis par Edwards, McLeod, Fishman, ces études sont orientées par une épistémologie interactionnelle et transactionnelle du changement et de l’efficacité thérapeutique ; leur regroupement dans une base de données permet des comparaisons cas-à-cas à différents niveaux, des analyses multi cas, ainsi que le test d’hypothèses théoriques (Jones 1990, Kazdin 1998 ) et l'élaboration théorique (Stiles 2003, 2009, 2015).

  • Le second axe est l’analyse des mécanismes de changement. Son abord est introduit et guidé par les publications de Kazdin sur ce thème. Kazdin occupe une place particulière à plusieurs niveaux : celui évidemment de la recherche empirique à partir de cas isolés. Mais également celui d'avoir maintenu une activité clinique, dans le domaine particulier des troubles des conduites chez l'enfant et l'adolescent, en y intégrant le travail avec les familles. Son activité de recherche est centrée sur l'évaluation d'interventions centrées sur les symptômes et fonctionnements à partir d'études de cas isolés. Très tôt, il s'est préoccupé de la possibilité d’examiner la validité interne à partir de cas isolés suivis dans des conditions quasi expérimentales (1981, 1982, 2014), des analyses statistiques qui peuvent être réalisées (1984), de ne pas isoler la recherche dans le laboratoire, mais au contraire de l'ouvrir à la pratique clinique en toute connaissance de ses spécificités (1993, 2007). Tout en soulignant le travail réalisé avec les ECRs, il a présenté à maintes reprises leurs limites (notamment 1982, 1986, 1996, et 2008 de façon très détaillée, pp 147-149). Le centrage sur les mécanismes de changement se développe dans les années 2000 en relation à l'introduction du paradigme de la complexité. Les travaux développés avec Kraemer et al. (1997, 2001), issus de l'approche "facteurs de risque », conduisent à la définition de nouveaux objectifs pour la recherche intégrant les conditions et modérateurs, médiateurs et mécanismes de changement. Cette nouvelle approche est appliquée aux psychothérapies, avec recommandations pour la conception des études et modalités d'analyse (2003, 2007, 2008, 2009, 2011).

  • Le troisième axe est la description précise du processus interne de la psychothérapie. Elle est réalisée à partir du CPQ, suivant la méthodologie du Q-sort avec tri forcé, ainsi que par une analyse séquentielle poussée. Le CPQ est un instrument de description du processus qui a été construit par Schneider et Jones (2003) à partir d’une revue de la littérature de ses composants. Il permet plusieurs niveaux d'approche : quantitatif et descriptif qualitatif organisé à partir des éléments les plus caractéristiques de chaque séance et des configurations significatives émergentes, longitudinal séquentiel, comparatif (principes développés notamment par Jones et al. à propos du PQS, version adulte du CPQ).

  • Le quatrième axe est celui de l'approche statistique innovante et ouverte sur la recherche clinique dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale. Il est représenté par Falissard, son groupe méthodologie dans l'unité qu'il dirige, et son enseignement, notamment via ses ouvrages et le mooc qu'il a construit sur FUN. Le logiciel R permet une réalisation concrète de l'articulation dynamique entre cas isolé et cas regroupés et les approches méthodologiques qui les accompagnent.

  • Le cinquième axe est une relation forte et bi-directionnelle entre la pratique et la recherche à partir d’une relation cliniciens-chercheurs soutenue par des formations, retours d’expériences et webséminaires. Ils permettent une mise en perspective des cas à partir d'analyses développées et une mise en perspective des théories et des pratiques à partir de situations cliniques délimitées.

    • Dernière mise à jour : 21 juin 2018


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