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Jean-Michel Thurin ©
Dans son chapitre de 1984 sur les analyses statistiques, Kazdin situe leur utilisation dans les études de cas comme un complément à ce que à quoi les représentations graphiques ne permettent pas d'accéder. Il présente ensuite les protocoles suivants : le Test, approprié si l'auto corrélation est mesurée et considérée comme non significative ; l'Analyse de séries temporelles, pour comparer les données au cours du temps dans des phases séparées pour un sujet ou un groupe de sujets quand il y a une dépendance en série dans les données ; les Tests de randomisation, pour comparer l'effet d'une intervention sur un cas par rapport à un autre cas qui ne la reçoit pas (test de l'hypothèse nulle) ; le Test de rangs, qui requiert que les données soient recueilles dans différentes conditions (individus, comportements ou situations) ; la technique Split-Middle, d'abord utilisée pour décrire le processus de changement, dans et à travers les phases, plutôt que comme une technique statistique inférentielle.
Parmi les articles centrés les approches statistiques, nous avons développé dans la revue de la littérature ceux de :
Ces différentes techniques ont été utilisées dans la recherche.
Pour compléter cette question très importante sur la recherche, nous renvoyons à une formation en ligne réalisée par Mooc par Falissard et al. sur France Université Numérique : introduction aux statistiques et à R.
En cinq semaines, 22 chapitres sont traités, associés à des exercices par Quiz. Tous les chapitres sont utiles, notamment les chapitres : 06. Le coefficient de corrélation mesure de la force de liaison entre deux variables quantitatives ; 13. Régression linéaire (1) “simple” ; 14. Régression linéaire (2) : au delà de la corrélation et du test t ; 15. Régression linéaire (3) : Régression linéaire multiple et analyse de variance ; 20. Introduction à la statistique exploratoire multidimensionnelle ; 21. Analyses en composantes principales ; 22. Classification Ascendante Hiérarchique.
Un ouvrage complète cette formation : Falissard, B. (2014). Analysis of Questionnaire Data with R: Taylor & Francis Group.
Commentaire : Un problème majeur de l’analyse statistique en conditions naturelles est l'hétérogénéité (au moins de départ) des données, à laquelle s’associe le nombre de variables potentiellement impliquées et le nombre initialement restreint des cas du fait de la précision descriptive du processus qui se trouve exigée par l’analyse des processus de changement. Cette situation souligne l'importance de l'attention portée aux données issues de cas individuels et d'une approche progressive du cas vers les cas, telle que celle proposée par Hilliard (1993), Stiles (2001) ainsi que par Virués-Ortega & Haynes (2005).
Un point important à souligner est qu’il est à la fois possible et intéressant d’appliquer les démarches « statistiques » au niveau du cas individuel. La démarche est évidemment uniquement logique, mais elle apporte beaucoup d’éléments pour le cas suivi, ce qui a des conséquences favorables au niveau des pratiques et de la sensibilisation à la démarche de recherche. Une connaissance structurée du cas facilite également les comparaisons cas-à-cas qui sont une source très importante de compréhension, sous forme d’hypothèses. Elle introduit également la compréhension des faibles niveaux de corrélation constatés dans les études processus - résultats.
La question générale qui se pose ensuite est la façon dont cette étape peut s'inscrire dans une perspective qui permette de réunir suffisamment de cas pour pouvoir constituer des sous-groupes suffisamment importants pour pouvoir leur associer des démarches statistiques de confirmation. L’intermédiaire nécessaire que représentent les études de cas individuels devient rapidement un avantage. Il permet la constitution des hypothèses. La démarche qui semble au départ la plus simple et la plus naturelle est de partir des données agrégées. En fait, cette approche est limitée dans l'étude des processus de changement du fait de la constatation soulignée par différents auteurs, dont Kazdin qui termine son article de 2009 en précisant qu'il y a plusieurs chemins et temporalités possibles pour atteindre un résultat.
Ces difficultés et réserves n’ont cependant pas interdit l’utilisation de statistiques avec la population complexe et hétérogène des psychothérapies suivies dans le cadre du RRFPP et des résultats intéressants en sont issus.
Durant une longue période, les études de processus n’ont pas permis d’objectiver l’impact des interventions spécifiques sur les résultats, ce qui a orienté vers la conclusion que les seuls ingrédients actifs étaient les facteurs communs relationnels. Stiles 1988 a proposé très tôt une explication de cette observation : la covariation des composants du processus en fonction des besoins du patient n’est pas assimilable à l’évolution des résultats. Elle a été complétée en 1989, 1994, et rediscutée en 1998, après la réponse de Hayes et al. (1996). En 2014, Stiles et al. résument leur analyse de la question de la façon suivante:
"Les résultats équivalents de traitements alternatifs peuvent refléter le suivi par les thérapeutes des progrès thérapeutiques et leur optimisation par l'ajustement de leur approche aux besoins des patients et aux situations émergentes. Cette réactivité va directement à l'encontre de liens statistiques linéaires entre les composants de processus et les mesures de résultats (Stiles et al. 1998). Idéalement, dans la mesure où les thérapeutes sont convenablement réceptifs, la quantité de chaque technique variera en fonction des exigences du patient. Cependant, elle ne variera pas avec les résultats si tous les clients reçoivent autant que ce qui est requis ou ce qu'ils peuvent utiliser. Cela veut dire que, dans la mesure où les thérapeutes répondent de façon appropriée, même une importance cruciale donnée à des techniques spécifiques (par exemple, l'interprétation, la réflexion, l'attribution de tâches à domicile, et le questionnement socratique) ne devraient montrer aucune association statistique systématique avec les résultats".
[Dit autrement, la quantité des résultats ne varie pas directment en relation avec la quantité d'interventions nécessaires pour obtenir le résultat. En prenant l'exemple de l'interprétation, l'effet sera direct avec un patient déjà très avancé ; il demandera beaucoup de tentatives et de détours s'il n'est pas prêt à l'intégrer.]
Jones et al. (1988) 1992 ont abordé cette question sous une forme un peu différente, en introduisant la complexité et le sens des interactions dans le contexte de la causalité du changement :
"Une raison de l'incapacité du champ d'identifier des corrélations fortes et consistantes entre les aspects spécifiques du processus et les résultats du traitement est que ces études tentent typiquement de trouver des associations simples et directes, sans prise en considération de l'interaction complexe des multiples variables qui constituent la psychothérapie. Ce qui est nécessaire, c'est une méthode de complexité suffisante pour refléter de façon adéquate le phénomène qu'elle tente d'atteindre, une méthode qui peut extraire des configurations ou des agencements dans le processus et qui permet la découverte d'associations ou de relations".
Cela est résumé et complété par Jones et al. 1993 sous la forme suivante :
"La plupart des recherches dans ce domaine sont fondées sur deux hypothèses : (a) la nature des processus a des significations fixes indépendantes du contexte, et (b) de tels processus contribuent de manière discrète et unique à l’issue de la thérapie (Shoham-Salomon 1990). Toutefois, un processus observé n’est qu’une série d’actions, sauf si les participants confèrent une signification psychologique aux événements interpersonnels qui surviennent. Chaque technique ou action thérapeutique tire sa signification de l’impact qu’elle a sur l’interaction patient-thérapeute en cours. La signification des événements, liée au contexte, rend difficile l’interprétation d’associations simples et directes entre des actions particulières du thérapeute ou des comportements du patient et l’issue du traitement portant sur des données de groupes ou des traitements représentatifs (Jones, Cummings & Horowitz, 1988 ; Stiles, 1988). C’est ici que la recherche portant sur le cas clinique, qui saisit de façon plus naturelle le contexte dans lequel les actions du thérapeute et du patient se produisent, peut apporter sa contribution à l’identification des relations de causalité".
Ces extraits introduisent une perspective de la psychothérapie dans laquelle l’interaction du patient et du thérapeute s’inscrit dans un contexte dynamique, interne à la psychothérapie, où les composants de l’action thérapeutique sont activés en relation aux besoins et aux possibilités du patient de les prendre en compte, mais aussi du sens qu’ils acquièrent dans la configuration du moment. Ce contexte est distinct de celui de facteurs externes (les modérateurs) qui influencent de façon plus générale et durable son déroulement. Cette particularité ne peut pas être appréhendée à partir de variables isolées, mais de configurations de variables qui évoluent dans le temps (les médiateurs). Les modérateurs incluent le « cadre » de la psychothérapie, c’est à dire la structure pérenne qui se trouve instituée par l’accord finalisé par l’objet de la relation thérapeutique.
Pour aller dans ce sens, Jones et al. distinguent l'approche interactionnelle où chaque action est une entité séparée qui peut s’affecter réciproquement avec une ou plusieurs autres actions et l'approche transactionnelle où le processus en cours définit et donne une signification réciproque aux variables qui y participent, de telle façon qu’un élément devient plus complètement compris en relation aux autres. Dans ce cadre, également, toute interaction donnée est mieux comprise comme une séquence d'actions qui s'étendent dans le temps (Pinsof 1989) . Une approche longitudinale, séquentielle, c'est-à-dire qui prend en compte le temps, le contexte, et l'effet des séances antérieures sur les événements suivants dans la thérapie devient alors un cadre naturel de l'étude du processus. Les processus de changement thérapeutique sont étudiés comme des configurations inter-associées ou des groupements de relations au cours de dimensions temporelles (Jones & Windholtz, 1990).
Les formulations de Stiles et de Jones ouvrent directement sur la description précise des conditions dans lesquelles l'ajustement du thérapeute peut avoir un effet particulier sur la dynamique interactionnelle de la psychothérapie et ses résultats, en relation à la situation psycho fonctionnelle du patient. Stiles a montré les limites des corrélations linéaires simples pour la démonstration du rôle spécifique d’une intervention pour au moins 2 raisons. La première est que l’effet d’une intervention spécifique dépend pour une part importante de la capacité qu’a ou n’a pas le patient d’en tirer bénéfice au moment où elle est introduite. L’intervention et sa nature doivent être ajustés à la situation psychologique du patient. Mais elle dépend aussi de sa réceptivité.
Nous sommes loin du traitement médicamenteux où une relation directe et quantitative s’établit entre l’intervention (si elle est pertinente) et son impact. Jones insiste sur le fait que ce sont des configurations qui déterminent l’activité d’une intervention et que l’action thérapeutique inclut la dimension du sens qu’elle prend dans un contexte particulier et la réponse qui lui est donnée. Eyberg et al. (1998) ont insisté sur le fait que, dans le modèle transactionnel, l'effet de l'enfant sur l’environnement prend toute son importance, de telle façon que les expériences fournies par l’environnement ne sont pas indépendantes de l’enfant. La démarche du thérapeute permet potentiellement dans la séance une autre configuration que celle des interactions habituelles initiées par l’enfant et qui peuvent rester sans effet.
Considérer ces configurations actives et leur évolution devient essentiel. C’est une des qualités que permet le CPQ en empruntant la méthodologie du Q-sort (p.ex, Pierrehumbert et al. 1995, Jones, Cumming et Horowitz 1988) .
Dans cette perspective, les analyses séquentielles et l’analyse de discours (Thurin M 1997) , qui permettent d’identifier la correspondance des réponses, leur nature transactionnelle, sont des alternatives aux corrélations à partir de la consistance et de la cohérence partagée dont elles témoignent. Comme le signalent par ailleurs Stiles et al. 2014, le caractère peu systématisé des corrélations entre actions spécifiques et résultats n’élimine pas la possibilité de la corrélation des résultats avec la dimension relationnelle de fond, du fait à la fois de sa communauté et de sa vie propre par rapport aux actions spécifiques.
La définition des configurations peut être réalisée à partir du regroupement des formulations du CPQ les plus caractéristiques à un moment donné. La précision des configurations activées et de leur contexte ne peut être appréhendée qu’au niveau du cas individuel. Des configurations générales peuvent être identifiées à partir des cas agrégés. Ces stratégies seront présentées dans la partie application avec l’approche statistique PLS-SEM.
Commentaire : L’évolution conceptuelle et méthodologique présentée ci-dessus, issue d’un constat initialement incompréhensible, constitue le cadre général des études développées dans le réseau de recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques dont la conception a été initiée à la suite de l'expertise collective Inserm de 2004. Un apport particulier de ces études est d'utiliser un instrument de description du processus particulièrement sensible et ouvert, le Child Psychotherapy Processus Q-set. Cet instrument permet d'établir des configurations significatives à partir de l’évaluation des 100 formulations descriptives d’une séance, intégrant les ingrédients spécifiques et communs des différentes approches, en même temps que la description de l’enfant et l’interaction qui s’établit entre lui et son thérapeute.
Les études de cas intensives quasi-expérimentales processus-résultats réalisées en conditions naturelles apparaissent particulièrement adaptées au champ des troubles du spectre autistique du fait de l'hétérogénéité des cas et de leurs prises en charge. Elles peuvent prendre en compte leur dimension développementale, et les divergences théoriques et pratiques qui concernent leur approche. Mesibov et Shea (2011) et Lerner et al. (2012) ont présenté des recommandations pour l’autisme dans une perspective proche des actions menées dans le Réseau. Récemment, le Centre Fédéral d’expertise des soins de santé (KCE 2014) a situé dans ses recommandation la recherche menée en France depuis 2008 à partir du réseau de recherche clinique Inserm (U 669) comme recherche recommandée.
C’est évidemment une question centrale à partir du moment où le processus interne de la psychothérapie dans son ensemble est considéré, plutôt qu’un de ses médiateurs potentiels qui est testé dans un essai clinique pour démontrer son impact sur les résultats. Des solutions se sont progressivement dégagées à partir de différentes méthodes centrées sur un objectif particulier (rétrécissement du champ d’analyse à un segment particulier du processus rapporté à une question clinique et/ou théorique). Un travail préliminaire a été opéré avec la construction d’instruments de mesure qui ont su tirer partie de l’expérience accumulée des cliniciens pour considérer quelle était la structure générale de la psychothérapie (l’interaction patient-thérapeute), les principales caractéristiques qui permettent de décrire l’action thérapeutique, et des descriptifs fins du patient en évolution. Un autre apport a été la constatation que les variables n’intervenaient qu’exceptionnellement isolément. Ce sont des configurations de variables qui se trouvent impliquées en relation à une psychopathologie évolutive dans un sens défavorable ou favorable (trajectoires). L’utilisation de ces différents registres permet actuellement de dessiner des profils de psychothérapie. Nous présentons ici trois entrées de la question.
Strupp (1963) a fondamentalement soutenu que nous n'avons pas été en mesure de montrer l'efficacité des psychothérapies éclectiques et psychanalytiques en raison d'une mesure défectueuse. Il a affirmé que les types complexes de changements intrapsychiques (auto-acceptation, amélioration de la compréhension, amélioration des relations interpersonnelles et du fonctionnement au travail, intégration et autonomie) que les patients réalisent dans la psychothérapie à long terme n'ont pas été suffisamment évalués, ne montrant pas ainsi les effets d'une telle thérapie (in Hill, Chui & Baumann 2013).
Commentaire : Cette remarque de Strupp fait bien apparaître l’apport considérable de la recherche sur le processus et des instruments qui ont été développés pour la mener. Ce ne sont plus seulement les effets comportementaux et développementaux des psychothérapies chez des enfants/adolescents avec TED qui peuvent être démontrés, mais aussi les changements intrapsychiques tels que les mécanismes de défense, la sécurité interne, la compréhension réciproque. Cette évaluation est essentielle car elle ouvre un registre majeur de compréhension des facteurs internes qui contribuent à la réduction du retrait et au développement des relations interpersonnelles (voir résultats des études, plus loin).
Le nombre de variables participant au processus psychothérapique est très important. Comment concilier cette dimension et le nombre forcément restreint des études ? Plusieurs réponses ont été proposées. Les cinq axes suivant, proposés par Stiles et al. (1986), sont complétés par des ajouts issus de différents auteurs : (1) inclure les variables les plus probables (Kazdin 1986) avec, dans les équations structurelles, démontage secondaire, variable-par-variable (le démontage peut consister à retirer des ingrédients, mais également à en ajouter par rapport à un traitement standard) ; (2) appliquer les stratégies de démontage associées aux résultats à des cas individuels ; (3) impliquer les facteurs patient, thérapeute et patient-thérapeute à partir d’analyses factorielles (Stiles et al. considèrent que l’alliance thérapeutique reste généralement à un niveau trop élevé d’abstraction) ou à partir des caractéristiques classées du processus psychothérapique (Jones et al., p.ex., 1988, 1992) ; (4) utiliser les « événements » de la thérapie (brefs échanges entre le client et le thérapeute au sein des séances de thérapie) comme unités d’analyse (Elliott 2010) ; (5) répliquer les études (Kazdin, ...) et agréger les constats suivant une méthode de croisement (Kazdin et Nock 2003) ou de confrontation des nouveaux cas avec les hypothèses initiales (Stiles). De façon générale, les tentatives les plus productives pour résoudre le paradoxe de l’équivalence montrent une nette tendance à une plus grande spécificité, des unités plus petites, une plus grande précision des mesures, et de multiples niveaux d’analyse. Présentation détaillée de Stiles et al.
Commentaire: la méthode peut être de sélectionner le mieux possible les variables, suivant des critères issus de la théorie ou de recherches antérieures de façon à n’en retenir qu’un nombre réduit. Les « variables » peuvent être des « configurations de variables ». C'est ce que nous avons fait en constituant 10 "médiateurs préconstruits" à partir des énoncés du CPQ et du PQS. Ils couvrent 6 ingrédients participant à l'alliance de travail et 4 médiateurs spécifiques centrés sur les affects, le langage, l'interprétation de la signification et les comportements. Il est également possible de travailler à partir d’études individuelles de cas qui permettent d’établir précisément les problèmes particuliers qui y sont posés, les solutions qui leur sont apportées et les résultats qui en sont issus. Lorsque certains cas se situent aux extrêmes par rapport à la moyenne des résultats issus de cas similaires, les variables (modérateurs et médiateurs) qui peuvent expliquer les différences sont recherchées. Plus les cas sont similaires et le nombre cas engagés dans la comparaison est réduit, plus il devient possible de définir la ou les quelques variables qui peuvent expliquer leurs différences par des comparaisons cas-à-cas (Strupp 1980). Cette méthode peut être utilisée avec des études individuelles naturalistes de cas dont les variables de processus sont précisément caractérisées, ce qui est le cas des études menées dans RRFPP.
À partir d’une sélection attentive des variables, la régression linéaire multiple permet de mesurer l'effet propre d'une variable parmi un ensemble de variables.
Ablon et Jones (2005) : les structures d’interaction sont un aspect fondamental de l'action thérapeutique
Les structures d'interaction - interactions répétées, s'influençant mutuellement entre le thérapeute et le patient - sont un aspect fondamental de l'action thérapeutique. Ces structures d'interaction, lentes à changer, semblent refléter la structure psychologique à la fois du patient et du thérapeute. La construction se réfère non seulement à la façon dont les attentes et les conflits internes du patient sont représentés dans le transfert, mais aussi aux réactions du thérapeute à ces conflits. Les structures d'interaction soulignent l'importance de l'intrapsychique comme base de ce qui devient manifeste dans le champ de l'interaction. Les structures d'interaction peuvent être observées en routine dans la pratique clinique.
Commentaire : L’attention aux structures d’interaction paraît particulièrement importante dans les psychothérapies d’enfants autistes, avec lesquels le transfert paraît direct et l’adéquation de la réponse du thérapeute tout à fait essentielle. Les observations issues des thérapies d’enfant dont les réponses émotionnelles sont intenses sont particulièrement intéressantes. Un exemple en préparation sera présenté dans la section analyse transactionnelle micro analytique.
Dernière mise à jour :
21 juin 2018
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