Caractériser et Comprendre le Processus de Changement d’une Psychothérapie Complexe *

Modélisation des processus, mécanismes et conditions des changements associés à la psychothérapie de 66 enfants et adolescents présentant des troubles du spectre autistique

Jean-Michel Thurin ©

Chapitre 1

1.9. Évolutions institutionnelles des méthodes de recherche

Dans le contexte de l'évolution des concepts et des méthodes, un changement de la politique de l'American Psychological Association (APA) dans le domaine de la preuve a commencé à s'exprimer à partir de 2002 avec la publication des "Critères pour l'Évaluation des Guides de Traitement". Le but de ce document est de fournir des critères qui aident à déterminer les forces et les faiblesses de chaque recommandation suivant deux dimensions connexes, celle de l'efficacité du traitement (est-ce que le traitement fonctionne ?) et celle de son utilité clinique (l'applicabilité, la faisabilité et l'utilité de l'intervention dans le contexte local ou spécifique où elle doit être proposée).

Le changement de politique de l'APA est confirmé et renforcé en 2006 par le rapprochement des données issues de la recherche de leur contribution pratique et leur adossement à un véritable programme de “Pratique fondée sur des données probantes en Psychologie“. Cette nouvelle approche est associée à la prise en compte clinique des spécificités du patient.

En ce qui concerne la recherche, de nombreuses conceptions méthodologiques sont proposées pour contribuer à la constitution de données probantes. Elles mettent l’accent sur l’articulation des différents protocoles de recherche avec les différentes questions posées. Ainsi :

• L’observation clinique (incluant les études de cas individuels) et la science psychologique fondamentale sont des sources valables d’innovations et d’hypothèses (le contexte de la découverte scientifique) ;
• La recherche qualitative peut être utilisée pour décrire l’expérience subjective vécue des personnes, y compris celle des patients en psychothérapie ;
• Les études de cas systématisées sont particulièrement utiles quand elles sont rassemblées dans des réseaux de recherche fondée sur la pratique pour comparer, les uns aux autres, les patients ayant des caractéristiques communes ;
• Les conceptions expérimentales de cas uniques sont particulièrement utiles pour établir les relations causales dans le contexte d’un individu ;
• La recherche en santé publique et la recherche ethnographique sont surtout utiles pour tracer la validité, l’utilisation et l’acceptation des traitements en santé mentale, tout comme pour suggérer des moyens de les modifier pour maximiser leur utilité dans un contexte social donné ;
• Les études de processus-résultat sont surtout valables pour identifier les mécanismes de changement ;
• Les études d'interventions, telles qu'elles sont délivrées dans les situations naturalistes, (la recherche d’efficacité réelle) sont bien adaptées pour évaluer la validité écologique des traitements ;
• Les essais cliniques randomisés et leurs équivalents logiques (recherche d’efficacité potentielle) sont l’étalon de référence pour tirer des inférences causales sur les effets des interventions (contexte de la vérification scientifique) ;
• La méta-analyse est le moyen systématique pour synthétiser les résultats issus des nombreuses études, tester les hypothèses et estimer quantitativement la taille d’effet ;

Pour le futur, les besoins les plus urgents de la recherche sont les suivants :

• Étudier les pratiques des cliniciens qui obtiennent les meilleurs résultats dans la communauté, en général et avec des types particuliers de patients ou de problèmes ;
• Identifier les compétences techniques utilisées par les cliniciens experts dans la gestion des interventions psychologiques qui se sont avérées efficaces ;
• Améliorer la fiabilité, la validité, et l'utilité clinique des diagnostics et des formulations de cas ;
• Étudier les conditions qui maximisent l'expertise clinique (plutôt que de se concentrer principalement sur les limites de l'expertise clinique) ;
• Déterminer jusqu’à quel point les erreurs et les biais largement étudiés dans la littérature sont reliés aux chutes dans les résultats du traitement et comment modifier ou corriger ces erreurs ;
• Développer des mesures "bien normées" que les cliniciens peuvent employer pour évaluer leurs jugements diagnostiques, pour mesurer le progrès thérapeutique avec le temps, et pour évaluer le processus thérapeutique ;
• Distinguer l'expertise associée aux facteurs communs partagés par la plupart des thérapies et l’expertise spécifique reliée aux approches de traitement particulier ;
• Fournir au clinicien un retour sur la situation du patient en temps réel, pour comparer les progrès dans le traitement, et concevoir des outils de soutien clinique pour ajuster le traitement si nécessaire.

Une nouvelle liste des indications de la psychothérapie, adossée sur une sélection de publications attenantes, est publiée par l’APA en 2013. Elle donne une nouvelle perspective à la question de l'efficience des psychothérapies en se démarquant de l’approche par « marques », sans toutefois aborder précisément l'apport des études de processus dans ce domaine.

Avec cette évolution, le paradigme général de la recherche se recentre sur les pratiques, les études naturalistes et le patient. Le panel des méthodologies recommandées est élargi, en précisant leurs applications respectives. Bien que les véritables expérimentations soient une base magnifique pour tirer des inférences dans des conditions appropriées, l'importance donnée à leur rôle apparaît trop exclusive et inadaptée pour l'évaluation des interventions complexes (p.e. Thurin & Briffault 2006, Craig 2008, Kazdin 2008).

Dans la publication du Medical Research Council guidance, ces interventions sont définies suivant les critères suivants : le nombre d'éléments en interaction dans les interventions, le nombre et la difficulté des comportements requis par ceux qui délivrent ou reçoivent l’intervention, le nombre de groupes ou de niveaux organisationnels ciblés par l’intervention, l’étendue et la variabilité des résultats, le degré de flexibilité ou d’adaptation de l'intervention autorisée. Cette situation apparaît nettement avec les interventions psychothérapiques complexes qui caractérisent l'action psychothérapique dans nombreux troubles mentaux (Carey & Stiles 2015) .

Les nouvelles priorités s'expriment notamment dans la place donnée aux études observationnelles (Ablon, Levy, Katsenstein 2006 ; Blomberg, Lazar, Sandell 2001, Pham-Orsetti 2012).

Dernière mise à jour : 26 septembre 2018

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