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	Le site des recherches sur les psychothérapies psychodynamiques

La psychothérapie pour des patients ayant des troubles complexes et des symptômes chroniques.
La nécessité d’un nouveau paradigme de recherche

E. Guthrie, MRCPsych

Guthrie E. Psychotherapy for patients with complex disorders and chronic symptoms. The need for a new research paradigm. British Journal of Psychiatry (2000) 177 : 131-137

Traduction B Lapeyronnie

Résumé

Contexte : Une distinction claire a été réalisée entre l’efficacité potentielle et l’efficacité réelle par rapport aux méthodes d’évaluation des nouveaux traitements psychologiques en psychiatrie. Les essais d’efficacité potentielle ciblent des patients aux conditions relativement pures, qui ne peuvent pas être représentatifs des patients qui sont habituellement adressés dans le dispositif clinique pour un traitement psychologique. Peu d’études ont exploré les bénéfices de la psychothérapie chez les patients ayant des troubles complexes et des symptômes chroniques.

Objectifs : Explorer les raisons d’une distinction entre efficacité potentielle et efficacité réelle, particulièrement en lien avec les études de résultat des patients ayants des troubles complexes et chroniques.

Méthode : Une revue narrative avec des exemples issus de la littérature, et une illustration d’une étude de résultat récente et naturaliste qui allie les caractéristiques de l’efficacité potentielle et de l’efficacité réelle.

Résultats : Les études des patients ayant des troubles complexes et chroniques peuvent être conçues de sorte qu’elles conservent une validité interne, mais aussi une validité externe et qu’elles soient utiles à la pratique clinique.

Conclusion : Les études qui évaluent les interventions psychologiques devraient être réalisées pour des populations de patients cliniquement représentatifs de ceux qui vont probablement recevoir l’intervention, et devraient être montrées avantageuses.

Introduction

Depuis le début des années 1980, il y a eu une explosion du développement de la recherche en psychothérapie, surtout dans les domaines de la psychothérapie cognitive et comportementale, mais aussi, de façon beaucoup moindre, des thérapies qui ont une orientation interpersonnelle. La recherche de résultat en psychothérapie s’est centrée sur le traitement des patients ayant des diagnostics spécifiques, comme un trouble dépressif majeur. Les thérapies ont été adaptées ou ajustées pour les rendre « spécifiques aux maladies ».

Cet article examine les raisons de cette approche de la recherche de résultat en psychothérapie, et en particulier, la distinction qui est habituellement faite entre efficacité potentielle et efficacité réelle. Il soutient que les études sur la psychothérapie devraient avoir une pertinence clinique, et devrait être ciblées sur des populations cliniques définissables ou caractéristiques de patients, plutôt que sur des diagnostics. Une étude de résultat qui vient juste d’être effectuée à Manchester, concernant des patients aux plaintes chroniques et ayant de multiples symptômes sera décrite afin d’illustrer quelques uns des points principaux de la discussion. Cet article considérera le rôle potentiel des psychothérapies qui se centrent sur les relations interpersonnelles dans le traitement des patients ayant des symptômes complexes et chroniques.

La métaphore du médicament dans la recherche de résultat en psychothérapie

La métaphore du médicament dans l’essai contrôlé randomisé en double aveugle a été utilisée comme modèle pour l’évaluation de la psychothérapie depuis les 20 dernières années, bien qu’il soit virtuellement impossible de concevoir une étude en double aveugle d’un traitement psychologique. L’utilisation largement répandue des essais contrôlés randomisés (ECRs) dans la recherche en psychothérapie a eu plusieurs avantages importants. D’abord, la crédibilité empirique de la recherche dans le traitement psychologique a été majorée, dans un contexte où les preuves issues des essais cliniques sont acceptées actuellement par la communauté scientifique comme « l’étalon or » des preuves pour ce qui est de l’efficacité potentielle du traitement. Deuxièmement, des traitements très spécifiques et efficaces ont été développés pour des troubles spécifiques (Klerman et coll, 1984 ; Elkin et coll., 1989 ; Frank et coll. 1991 ; Shapiro et coll., 1994). Troisièmement, l’accent a été mis sur l’évaluation des traitements en termes de données "dures" de résultats (en général les symptômes), par opposition aux indicateurs plus subtils, moins fiables comme "l’obtention d’un insight plus étendu". En fin de compte, les résultats issus des ECRs ont défié des hypothèses cliniques bien établies qui se sont révélées erronées (comme l’aptitude de certains patients à la psychothérapie).

Des manuels de traitement sont désormais utilisés régulièrement dans la recherche sur les résultats en psychothérapie, pour assurer que les thérapeutes adhèrent aux interventions thérapeutiques spécifiques prescrites. L’écriture des manuels a forcé les thérapeutes à décrire et à consigner par écrit ce qu’ils pensaient réellement faire. Cet exercice concentre l’esprit et a donné une plus grande clarté sur les ingrédients supposés thérapeutiques des différentes thérapies ; et il a aussi été bénéfique à la formation (Binder, 1993 ; Crits-Christoph et coll. 1995 ; Calhoun et coll. 1998).
Quand les manuels ont été initialement utilisés dans la recherche de résultat, ils étaient écrits avec l’intention de standardiser des thérapies déjà en usage dans la pratique clinique, c'est à dire des thérapies déjà utilisées en pratique clinique. Les manuels ont été utilisés pour améliorer la validité interne de l’étude, mais au prix de la flexibilité clinique et de l’efficacité réelle. Cependant, il est devenu plus habituel d’écrire des manuels en partant de zéro pour de nouvelles approches théoriques, avant de tester ces nouvelles thérapies dans la situation clinique. La tendance a été de développer de plus en plus de techniques thérapeutiques spécifiques et de thérapies théoriquement « pures » qui sont alors testées sur des groupes hautement sélectionnés de patients (Silverman, 1996).

Les traitements validés empiriquement

L’état de l’art des ECRs des traitements psychologiques implique habituellement de tester une thérapie pure « manuélisée » pour le traitement d’un trouble unique tel qu’il est défini dans l’ICD 10 ou le DSM IV (World Health Organization, 1992 ; American Psychiatric Association, 1994) dans un groupe de patients qui présentent des critères d’étude stricts, souvent restrictifs. Les thérapeutes qui délivrent les traitements sont habituellement hautement compétents et très expérimentés. Les thérapies qui ont été testées de cette façon sont appelées « thérapies soutenues ou validées empiriquement » (Chambless & Hollon, 1998). Deux Task Forces aux USA, La task Force de l’American Psychological Association sur les guides d’intervention psychologique (1995) et la Task Force sur la promotion et la dissémination des procédures psychologiques (1995) ont dressé des listes de thérapies qui se sont avérées potentiellement efficaces pour des pathologies individuelles diagnostiquées selon les critères du DSM. On a suggéré que ces thérapies sur ces listes devraient être utilisées de préférence aux traitements qui n’avaient pas reçu de preuves (Chambless et coll. 1996).

Au Royaume Uni, Roth et Fonagy (1996) ont réalisé une revue complète, équilibrée et faisant autorité des avantages de la psychothérapie pour la santé mentale. Comme les task forces américaines, ils ont rassemblé des preuves pour les avantages de la psychothérapie selon des groupes diagnostics individuels. Cependant, pour chaque maladie, ils ont souligné les limites de la connaissance actuelle, ils ont estimé la puissance des conclusions qui pourraient être tirées de la littérature empirique existante et ils ont cherché à identifier les objectifs futurs de recherche.

Le caractère généralisable de la recherche de résultat à la pratique clinique

Bien que les actions de ces deux task forces et de la revue de Roth et Fonagy (1996) aient renforcé la position des traitements psychologiques, particulièrement par rapport aux interventions pharmacologiques (Clarkin et coll. 1996), le mouvement a aussi causé beaucoup d’inquiétude (Persons & Silbersachatz, 1998), surtout du fait de la tension entre la recherche et la pratique clinique. En particulier, peu de cliniciens croient que les résultats issus des études d’efficacité potentielle peuvent être facilement généralisés à la pratique clinique (Seligman, 1995 ; Garfield, 1996 ; DeRubeis & Crits-Christoph, 1998) et quand cela a été essayé, les résultats sont souvent décevants. Dans la situation clinique, même en soin de première intention, la plupart des patients ont plus qu’un diagnostic psychiatrique majeur (Sherbourne et coll., 1996 ; Olfson et coll. 1997). De plus, la comorbidité est associée à de hauts scores d’handicaps sociaux et de persistance des symptômes (Ormel et coll., 1994). Pourtant, il y a très peu d’études qui ont exploré les avantages de la psychothérapie pour des patients ayant des troubles complexes et des symptômes chroniques, puisque la plupart des études d’efficacité potentielle excluent de tels patients. De plus, des agents pharmacologiques ont été montrés efficaces, si ce n’est plus efficaces que la plupart des thérapies psychologiques pour le traitement des troubles psychiatriques habituels « diagnostiquement purs ». La plupart des cliniciens utiliseront des agents pharmacologiques en première ligne de traitement pour ces troubles, réservant les traitements psychologiques à des patients qui, soit refusent tout médicament, soit ne s’améliorent pas avec le traitement pharmacologique. Cela entraîne la situation plutôt curieuse où la plupart des études de traitement psychologique ciblent les patients qui dans la pratique clinique seraient traités par des médicaments, et excluent les patients à qui en pratique clinique on proposerait un traitement psychologique.

D’autres questions importantes se rapportent aux grandes variations entre patients et à la compétence du thérapeute (Beutler & Clarkin, 1990 ; Barber et coll. 1996). Dans toute étude d’efficacité potentielle psychologique d’une maladie au diagnostic spécifique, il y a une hypothèse de base selon laquelle les patients qui partagent le même groupe spécifique de symptômes (comme un trouble dépressif majeur) représentent un groupe homogène. Alors qu’ils peuvent être homogènes en termes de leurs symptômes, il y a peu de preuves pour suggérer qu’ils sont semblables en termes d‘attributs personnels, de fonction interpersonnelle, de traits de personnalité, d’expériences antérieures de vie, de circonstances sociales et d’attitudes envers le traitement psychologique. Tous ces facteurs, et plus encore, peuvent être importants quand on conduit un traitement psychologique et peuvent influencer de manière significative le résultat (Garfield, 1996), et pourtant on les suppose non pertinents pour les objectifs de l’étude.

Bien que l’introduction des manuels de thérapie ait conduit à une avancée significative dans la recherche en psychothérapie, cela a conduit à accentuer l’importance des techniques spécifiques, en opposition à la compétence des thérapeutes individuels. Il est bien établi cependant que certains thérapeutes, qui utilisent la même forme de thérapie, obtiennent uniformément de meilleurs résultats que d’autres (Beutler et coll. 1994). Ainsi, un des déterminants les plus puissants de réponse à la psychothérapie est la compétence du thérapeute, plutôt que les spécificités d’une thérapie particulière. On aborde très rarement cet impact potentiellement important sur les résultats de toute étude de traitement psychologique.

Une autre raison de la tension entre la recherche et la pratique clinique est que les thérapeutes pratiquent rarement réellement ce qu’ils disent faire. Libres des contraintes d’une étude, la psychothérapie est habituellement auto-corrective ; si une stratégie particulière apparaît ne pas marcher, le clinicien peut adopter une approche différente. Ainsi, bien que former les thérapeutes à l’utilisation de manuels puisse réduire des différences entre les thérapeutes durant une étude, la thérapie conduite dans une cadre d’essai peut ne pas être représentative de la façon dont les thérapies sont conduites dans le Service de Santé National.

En réponse à ces questions, il y a un changement qui s’opère pour concevoir de meilleurs manuels de traitements plus souples (Goldfried & Wolfe, 1998) qui fourniront des guides thérapeutiques pour le thérapeute quand il est confronté à des dilemmes durant une séance ou à une rupture dans l’alliance thérapeutique (Calhoun et coll., 1998). Ces facteurs importants manquent souvent dans les manuels thérapeutiques traditionnels.

Bien que la recherche de résultat en psychothérapie rencontre de nombreuses difficultés, y compris sa pertinence pour la pratique clinique, elle devrait rester une priorité majeure. De nombreux cliniciens font encore l’hypothèse que la thérapie qu’ils fournissent est efficace, mais ne désirent pas qu’elle soit testée empiriquement. Sans recherche de résultat contrôlée, les thérapeutes peuvent délivrer un traitement qui au mieux est inefficace et au pire nocif (Frazier & Mosteller, 1995). De même, les thérapies potentiellement bénéfiques peuvent perdre leur crédibilité parce qu’on échoue à les soumettre à l’examen scientifique.

Relier la recherche de résultat à la pratique clinique

Il y a trois possibilités pour que le gouffre entre recherche et pratique clinique soit comblé. La première utilise le paradigme du "modèle du sablier" (Salkovskis, 1995). Elle envisage une nouvelle thérapie ou une nouvelle technique développée dans un cadre expérimental et qui est ensuite testée dans une étude d’efficacité potentielle ; une fois que l’efficacité potentielle a été prouvée, l’efficacité réelle clinique de la thérapie est établie au moyen d’essais en pratique et d’évaluations de service. Ce modèle maintient une distinction claire entre l’efficacité potentielle ( ce que l’on appelle le résultat d’un traitement testé par un ECR) et l’efficacité réelle (l’évaluation du traitement en pratique clinique, habituellement en utilisant une conception "avant-après").

Cependant, un problème avec ce modèle est que la thérapie est conçue et testée par rapport à des sujets ayant des troubles relativement « purs ». Cette thérapie est ensuite délivrée dans la situation clinique à des sujets qui ont des troubles complexes, en se basant sur l’hypothèse que cela sera aussi efficace. Toute évaluation dans le cadre clinique est habituellement moins rigoureuse, et elle implique rarement un ECR. Ainsi, l’efficacité potentielle du traitement par rapport au groupe réel des patients pour lesquels on l’utilise dans la situation clinique, est rarement évaluée.

Le second modèle, souvent appelé "test de performance" (Parry & Richardson, 1996) nécessite d’évaluer l’efficacité réelle de la psychothérapie dans la situation clinique sans recourir à un ECR, en utilisant les études de traitement naturalistes. Les patients recevant la psychothérapie peuvent être évalués dans les services cliniques, avant et après le traitement, pour déterminer s’ils présentent une amélioration de leurs symptômes ou de leur fonctionnement général. Des bases de données avec de grands nombres de patients peuvent être développées et qui peuvent fournir des données valables en ce qui concerne les prédicteurs de résultat en lien à la psychothérapie, aux préférences des patients, etc. (Howard et coll., 1996). Cependant, de telles études n’abordent pas la question fondamentale de savoir si la psychothérapie est mieux qu’aucun traitement.

Les comparaisons non randomisées de traitements sont parfois entreprises en situations cliniques. Alors que ces études sont habituellement plus puissantes pour déterminer le résultat que les méthodes avant-après, elles n’abordent pas les problèmes des biais des patients et les effets de la sélection, inhérents à de telles méthodes.

Le troisième modèle nécessite un nouveau paradigme dans la recherche de résultat en psychothérapie. Les distinctions entre efficacité potentielle et efficacité réelle sont décomposées, et, à la place, l’importance de la représentativité clinique (en rapport avec la recherche) est mise en valeur (Shadish et coll., 1997). Les essais contrôlés randomisés sont menés dans les situations cliniques avec des patients qui sont représentatifs de populations cliniques particulières, plutôt que dans des conditions spécifiques définies dans le DSM ou la CIM : par exemple, les patients qui ne répondent pas au traitement médicamenteux ou qui refusent tout traitement médicamenteux, ou qui se plaignent de manière chronique de plusieurs symptômes.

On peut aussi cibler de cette façon d’autres groupes cliniques qui reflètent les caractéristiques des patients. Ces dernières pourraient inclure « la compatibilité personnelle » ou « l‘état de changement du patient » (le degré d'’insight du patient et sa motivation à accepter le traitement et à réaliser des tâches), ce qui a été étudié de façon intensive et avec les bénéfices thérapeutiques dans le domaine de l’addiction (Prochaska et coll. 1992). Les attentes des patients, leur potentiel de résistance et leur personnalité, leur façon de faire face constituent d’autres marqueurs que l’on pourrait étudier en lien à l’appariement de différents styles de thérapie avec différents patients (Norcross & Beutler, 1997).

Pour illustrer ce type de recherche, dans une étude prospective de résultats concernant la dépression en lien à différentes formes de psychothérapie de groupe, les patients qui ont eu un style d'adaptation sur le mode de l'extériorisation se sont avérés s’améliorer mieux que les patients qui ne s’extériorisent pas dans la thérapie cognitive ; à l’inverse, les patients ayant une façon de faire face sur un mode défensif s’amélioraient mieux en utilisant une thérapie dirigée sur soi (Beutler et coll., 1994).

Un des développements les plus intéressants dans ce domaine de recherche a été l’opérationnalisation des configurations interpersonnelles et de leur impact sur la vision de soi de la personne, en utilisant l’Analyse Structurale du Comportement Social (SASB ; Benjamin, 1993). Cette approche a été spécifiquement utilisée pour l’étude des patients ayant un trouble de la personnalité, mais elle peut être utilisée pour toute autre maladie psychologique. Au lieu d’essayer d’apparier une approche thérapeutique spécifique avec une catégorie DSM IV de trouble de la personnalité, un individu est appréhendé en termes de configurations interpersonnelles de comportement et d’interactions sociales, construites sur trois dimensions orthogonales : « les actions et réactions des autres », « les actions et réactions de soi » et « l’internalisation de l’expérience personnelle sous la forme d’introject » (comment on agit envers soi).

La SASB encourage la recherche cumulative, menée selon une théorie en permettant une congruence problème-traitement-résultat. La conceptualisation et la mesure des problèmes du patient, des processus de traitement et de résultat peuvent toutes être conduites en utilisant un système de mesure habituel (Henry, 1996). La SASB permet au chercheur de définir la nature de la pathologie personnelle et de son étiologie afin de fournir une mesure précise de présentation des problèmes reliée à cette théorie de la pathologie, pour opérationnaliser les interventions de traitement, pour lier le processus thérapeutique au résultat à la fois théoriquement et empiriquement et pour mesurer les changements interpersonnels et intrapsychiques pertinents par rapport aux objectifs de la thérapie d’une manière qui soit directement liée à la définition du problème. Cette approche a des avantages considérables pour les chercheurs, mais elle est aussi utile cliniquement, puisqu’elle fait pencher l’attention vers les modèles interpersonnels de comportement, et les mesures de résultat en termes de changement dans les configurations interpersonnelles plutôt que des diagnostics fondés sur des regroupements symptomatiques.

En plus des stratégies qui placent une plus grande attention sur les problèmes cliniques pertinents à la fois pour les patients et les cliniciens, nous avons besoin d’apparier les interventions thérapeutiques avec les caractéristiques des patients. Cela est particulièrement évident pour ce qui est des psychothérapies qui se centrent sur les relations interpersonnelles comme moyen de changement. Bien que des thérapies interpersonnelles spécifiques (IPT) aient été développées en relation à certains diagnostics (comme l’IPT pour le trouble dépressif majeur, Klerman & Weisseman, 1993), il semblerait plus logique d’essayer d’ajuster l’IPT à des types spécifiques de problèmes interpersonnels ou de configurations maladaptées. En fait, une des forces de l’IPT peut être qu’elle ne se centre pas sur des symptômes particuliers, mais qu'elle peut être utilisée pour des patients se plaignant de nombreux symptômes et qui ont un problème, ou des problèmes interpersonnels sous-jacents clairs (Roth et Fonagy, 1996).

Nous avons besoin d’une méthodologie de recherche qui place un accent plus grand sur l’homogénéité des problèmes cliniques, plutôt que sur l’homogénéité des catégories diagnostiques. Il y a déjà de nombreux exemples de cette approche de la recherche dans la littérature, bien que le financement de ce corps de recherche soit encore principalement dirigé vers les études de groupes que l’on appelle de "diagnostic pur". Linehan et coll. (1991) a utilisé un traitement sans manuel à système auto-correcteur avec un grand effet sur les patients ayant des problèmes multiples, sujets qui avaient tendance chroniquement à se faire du mal. Il existe plusieurs études solides méthodologiquement des traitements psychologiques de somatisation ou de maladies médicales chroniques (Guthrie et coll. 1991 ; Speckens et coll., 1995 ; Sharpe et coll. 1996). Ces études ont ignoré les systèmes de classification psychiatrique, mais ont recruté les patients sur la base de leur présentation clinique de plaintes somatiques. Les études ont une haute validité clinique, alors que les patients étaient recrutés sur la base consécutive de rencontres cliniques, et que seuls les patients qui n'avaient pas répondu à un traitement conventionnel avaient été recrutés.

Évaluation économique de la recherche de résultat en psychothérapie

Cette approche a le mérite particulier de l’évaluation économique des traitements psychologiques, là où il est impératif que toute étude devrait avoir une haute validité clinique en plus d'une évaluation détaillée en économie de la santé. Il est légitime de faire l’hypothèse que les approches psychologiques des traitements, si elles sont avantageuses, auront un impact économique plus grand pour des patients ayant des problèmes chroniques et constants. Les études qui se focalisent sur les groupes diagnostics purs et qui excluent les patients ayant des troubles complexes ou des symptômes chroniques peuvent rater l’occasion de démontrer des économies de coût.

Dans les dix dernières années, l’évaluation économique de santé est devenue un résultat d'importance croissante dans l’évaluation des interventions thérapeutiques, à la fois aux USA (Krupnick & Pincus, 1992 ; Sharfstein, 1997 ; Wolff et coll. 1997) et au Royaume Uni (Parry & Richardson, 1996 ; McGrath 1994). Cependant, peu d’études impliquant des traitements psychothérapeutiques ont été spécialement conçues pour permettre que des analyses détaillées en l’économie de la santé soient réalisées, et dans la plupart des cas, le coût rapporté a été inégal (Gabbard et coll., 1997).

La psychothérapie est souvent perçue comme un traitement intense et onéreux pour la maladie mentale (Healey & Knapp, 1995), pourtant il y a des preuves préliminaires qu’elle peut entraîner une économie de coût, en premier lieu par le mécanisme direct de réduction d’utilisation de services de soins mais aussi par les effets indirects d’une productivité accrue, quand les patients traités sont capables de retourner travailler (Aveline, 1984 ; Gabbard et coll., 1997).

Le traitement des patients présentant des symptômes multiples

Comme exemple du troisième paradigme de recherche décrit dans cet article, je vais parler d’une étude récente qui a examiné l’efficacité en coût d’une thérapie interpersonnelle psychodynamique (PI) pour des patients ayant des symptômes chroniques et constants de santé mentale (Guthrie et coll. 1999). Dans cette étude, la distinction entre efficacité potentielle et efficacité réelle a été éclatée. Cette étude a été conduite dans un cadre clinique avec des patients qui étaient représentatifs d’une population clinique particulière (patients ayant des troubles névrotiques et qui ne répondaient pas au traitement psychiatrique) plutôt que d’une maladie spécifique comme on la définit dans le DSM ou la CIM. L’étude a une validité clinique et est pertinente à la fois pour les chercheurs et les cliniciens. Elle a été menée avec la rigueur scientifique de l’étude d’efficacité potentielle et a eu une conception d’essai contrôlé randomisé. Un traitement suivant un manuel a été utilisé et l’intégrité du traitement a été maintenue au moyen de supervision régulière et d’adhésion au manuel de traitement.

Les patients n’ont pas été recrutés pour l’étude parce qu’ils appartenaient à un groupe diagnostic particulier, mais au contraire parce qu’ils souffraient de symptômes psychologiques névrotiques chroniques qui n'avaient pas répondu au traitement. Ce sont précisément les patients pour lesquels les psychiatres généralistes aimeraient le plus obtenir de l’aide des services psychologiques de traitement, alors que la plupart de ces patients sont exclus des études formelles d’efficacité potentielle. Ce groupe entraîne de hauts coûts dans les services de soins ; mais si le traitement psychothérapeutique était réussi, cela pourrait diminuer ces coûts-là.

Le principal objectif de l’étude était de déterminer si la thérapie psychodynamique interpersonnelle plus le traitement habituel était plus efficace du point de vue du coût que le traitement habituel seul dans ce groupe de patients. Les profils détaillés des patients sur le plan de l’économie de santé ont été pris au début de l’étude, à la fin de la période d’essai et au suivi 6 mois plus tard.

La thérapie psychodynamique interpersonnelle a été connue autrefois comme le Modèle Conversationnel d’Hobson (1985) et a été décrite avec plus de détails ailleurs (Guthrie et coll. 1998). Elle fait l'objet d'un manuel et une échelle de cotation pour l’adhésion est disponible. Elle s’est révélée avoir des effets équivalents à ceux de la thérapie cognitivo-comportementale (Shapiro & Firth, 1987 ; Shapiro et coll. 1994) pour le traitement de la dépression, et a aussi été adaptée pour traiter des patients ayant des symptômes psychosomatiques (Guthrie et coll. 1991). Elle est relativement facile à enseigner à des professionnels de santé et ses effets se maintiennent durant au moins deux ans (Moss et coll. 1993). Un livre résumant la recherche fondée sur ce modèle et contenant un manuel mis à jour doit être publié dans peu de temps (Barkham et coll. 2000).

Les patients ont été évalués à l’entrée de l’étude, à la fin de la période d’essai (8 semaines) et au suivi à 6 mois plus tard. Le Syndrome Checklist – 90- Revised (SCL-90-R ; Derogatis, 1992) et le Short Form Health Survey à 36 item (SF-36 ; Ware & Sherbourne, 1993) ont été utilisés pour évaluer le symptôme de détresse psychologique et l’état de santé. Les coûts détaillés de l’utilisation des services et de non traitement ont été rapportés pour chaque patient sur trois périodes de temps spécifiques : pendant 3 mois avant l’entrée dans l’étude, pendant la période d’intervention de 8 semaines, et pendant 6 mois après la période d’essai.

Parmi les 110 patients qui sont entrés dans l’étude, 69 (62,7%) étaient des femmes et la moyenne d’âge était de 41,1 ans (d.s. =9.8). Soixante-huit patients (61.8%) ont été estimés incapables de travailler et recevaient une allocation de l’état. La durée moyenne de l’épisode actuel de maladie pour le groupe entier était de 5 ans (intervalle interquartile 3-9 ans). Les patients avaient reçu un traitement des services psychiatriques depuis en moyenne 3 ans (intervalle interquartile 2-6 ans).
La stratification des patients suivant leurs scores sur la sous-échelle de dépression du SCL-90-R était la suivante : 7 (6.4%) ‘léger’ ; 11 (10.0%) ‘modéré’ ; et 92 (83.6%) ‘sévère’. Il n’y avait pas de différences significatives entre le traitement et les groupes de contrôles sur le SCL-90-R, le SF-36 ou tout autre mesure d’économie de santé à l’entrée de l’étude.

À l’évaluation de suivi à 6 mois, les sujets répartis de manière aléatoire à la psychothérapie ont montré une plus grande amélioration significative dans les mesures de détresse psychologique et dans le fonctionnement social que ne l’ont fait les sujets contrôles. Durant la phase d’intervention de l’étude, les patients dans le groupe de psychothérapie ont eu de manière significative plus de rendez-vous en externe que les contrôles (avec chaque séance de psychothérapie comptant comme une séance externe formelle). Il n’y avait aucune autre différence entre le groupe ayant la psychothérapie et les contrôles sur tous les autres indices d’utilisation des services de santé. Durant la période de suivi de 6 mois, comparés aux sujets contrôles, les patients qui avaient reçu la psychothérapie ont présenté une réduction significative des indices d’utilisation des services suivants : moins de jours d’hospitalisation, moins de consultations chez le médecin généraliste, moins de contacts avec l’infirmière, et moins de médicaments prescrits. De plus, les patients qui avaient reçu la psychothérapie nécessitaient de manière significative moins de soins informels des proches que ne l’ont fait les contrôles. Au total, pour les sujets qui avaient reçu la psychothérapie, le coût d’utilisation des services de soin, comparé à celui des contrôles, a été significativement moindre dans les 6 mois de suivi de traitement , et le coût supplémentaire de la psychothérapie a été compensé dans les 6 mois par les réductions d’utilisation de soins (Tableau 1).

Discussion

Les résultats de cette étude sont encourageants et suggèrent que même une psychothérapie très brève (8 semaines) peut donner une amélioration des symptômes psychologiques chez des patients ayant un trouble psychologique chronique incessant ; et cette amélioration conduit à son tour à une utilisation amoindrie des services et à des économies de coût.

Avantages potentiels de la thérapie psychodynamique interpersonnelle

Il y a deux aspects clés de la thérapie interpersonnelle psychodynamique qui peuvent la rendre particulièrement adaptée pour aider les patients qui présentent des symptômes multiples. D’abord, c’est une thérapie interpersonnelle, ce qui signifie que le traitement se centre sur les problèmes interpersonnels ou les conflits qui sous-tendent la présentation de symptômes, plutôt que de se centrer sur les symptômes eux-mêmes. Deuxièmement, le style conversationnel et l’accent mis sur le développement d’une relation de travail proche avec le patient constituent une aide appréciable à l'engagement des patients qui sont ambivalents, de ceux qui se méfient du traitement psychiatrique ou qui ont été antérieurement résistants à toute sorte de tentative thérapeutique.

Hétérogénéité versus homogénéité

L’étude de Manchester peut être critiquée pour son hétérogénéité relative du groupe de patients qui avait une variété de diagnostics psychiatriques différents. On pourrait soutenir que les résultats seront difficiles à généraliser à d’autres cadres, puisque les diagnostics n’étaient pas utilisés comme marqueurs du patient ou pour le décrire. L’ironie, bien sûr, de ce type de critique, c’est que ces patients particuliers sont de loin plus représentatifs de la population clinique des patients psychiatriques que ne le sont la plupart des patients dans les études correspondant à des conditions de pur diagnostic spécifique. Le groupe était également homogène dans le sens où les patients partageaient tous les caractéristiques suivantes : depuis plus d’un an, ils avaient eu des symptômes soit de dépression, soit d’anxiété (ou les deux) continuellement, symtômes qui n’avaient pas eu de réponses au traitement externe, y compris les antidépresseurs ; ils avaient trouvé difficile de s’engager ou de répondre à d’autres types de traitement ; dans leur vie privée, ils avaient eu de nombreux et importants problèmes interpersonnels et des difficultés ; la majorité ne travaillait pas et plus de 60% tirait avantage de l’invalidité (désormais appelée avantage d’incapacité) du fait de leur détresse psychiatrique.

Paradigme de recherche pertinent à un niveau clinique

Un paradigme de recherche cliniquement pertinent est nécessaire, ce qui faciliterait le transfert rapide des résultats issus de la recherche dans la pratique clinique. Les psychothérapies ont besoin d’être développées et testées sur les types de patients qui en pratique clinique les reçoivent réellement. Si des études incluent des patients qui sont plus représentatifs cliniquement que ceux inclus dans les études passées, les manuels de traitement devront changer et les " thérapies essai " deviendront plus pertinentes pour la pratique des cliniciens. Les manuels de traitement devront aborder les questions thérapeutiques génériques importantes, comme « l’engagement ambivalent des clients en thérapie », « le maintien d’une alliance thérapeutique menacée », « la prévention des abandons », « la façon de s’occuper des personnes abusées » et « le maintien d'une attention focalisée en présence de plaintes multi-symptomatiques ».

Efficacité potentielle et efficacité réelle

Les différences entre efficacité potentielle et efficacité réelle ont besoin d’être cassées avec un accent plus important mis sur le maintien d’un équilibre entre la validité interne et externe, plutôt que d’une situation ou/ou. En fin de compte, il est nécessaire qu’il y ait un débat clinique informé comme les groupes de problèmes ou les caractéristiques du patient soient plus pertinents à la pratique clinique de sorte que les efforts de recherche puissent être ciblés de manière appropriée.

Références

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