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Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques

Éditorial Décembre 2017

RdoC, une méthode pour évaluer les effets des interventions psychothérapiques et leur inscription biologique dans des troubles hétérogènes tels que les troubles autistiques ?

Jean-Michel THURIN.

Dans l’éditorial du JAMA Psychiatry de Novembre 20171, S. H. Amies souligne l’hétérogénéité clinique et neurobiologique considérable rencontrée dans le trouble du spectre autistique (TSA). Elle s’étend au trouble du déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH). L'étiologie du TSA ou du TDAH reste incertaine, bien qu'une perturbation à large échelle de la connectivité neuronale ait été impliquée dans ces troubles, liée à l'association de gènes régulant la migration neuronale et le développement synaptique2 et que des études de neuro-imagerie aient démontré une connectivité structurelle et fonctionnelle modifiée à travers plusieurs réseaux neuronaux dans l'un ou l'autre trouble, comparé avec des contrôles de développement typiques (TDCs).

Pour relever le défi de l'identification de biomarqueurs de maladie à travers des troubles cliniques hétérogènes, l'approche Recherche par Critères de domaine RdoC de l'Institut National de Santé Mentale (NIMH) américain préconise un changement de trajectoire par rapport à la conception cas-témoin qui peut être intrinsèquement erronée quand elle est appliquée à des catégories diagnostiques hétérogènes telles que les TSA et le TDAH. RdoC est une approche intégrative à la fois fondamentale et clinique dont l’objectif est d’établir, sur de nouvelles bases, un diagnostic aussi précis que possible conduisant à une action thérapeutique correspondante. Les critères du domaine de recherche exigent une approche dimensionnelle de la recherche en neurosciences comportementales qui tire profit de l'hétérogénéité biologique intra et inter troubles pour caractériser toute la gamme des relations entre le cerveau et le comportement dans les domaines spécifiques cognitifs et comportementaux. Cette approche peut fournir de nouvelles perspectives dans un continuum du trouble, y compris des « points de bascule » (tipping points) qui peuvent marquer une transition vers une pathologie plus grave3. En utilisant cette approche, de nouveaux sous-groupes de participants peuvent être identifiables qui transcendent les limites diagnostiques actuelles. Ce projet sera sans doute amené à évoluer au fur et à mesure de l’avancement de sa réalisation.

Comment cette approche peut-elle être mise en œuvre avec les troubles autistiques ? Comme le souligne Ameis, il est difficile a priori de concevoir le lien entre le substrat de réseaux neuronaux étendus et un trouble clinique qui peut être commun chez des enfants présentant des troubles neurodéveloppementaux différents. L’approche dimensionnelle peut néanmoins fournir de nouvelles perspectives qui ne sont pas possibles avec l'approche catégorielle. Les résultats actuels montrent que, tout au long du continuum du trouble, des sous-groupes d'enfants ayant des diagnostics cliniques différents peuvent être plus semblables les uns aux autres que ceux de leurs groupes diagnostiques respectifs.

Le passage d’une classification issue des signes et des symptômes à une classification plus fonctionnelle impliquant des dysfonctionnements transversaux conduit à donner une grande importance à la causalité psychopathologique et à sa dynamique. Pour la saisir l’observation des changements dans le temps et suivant les contextes devient nécessaire. Une approche clinique différentielle fine doit considérer non seulement les différents comportements, mais leur contexte de déclenchement, renforcement et réduction. Elle acquiert nécessairement une dimension à la fois diagnostique et de compréhension des facteurs de changement (jusqu’aux points pivots4 de bascule) dans un sens ou dans un autre.

On retrouve dans la perspective du RdoC l’approche « facteurs de risques » développée et élargie aux « facteurs de protection » par Kazdin et coll. (1997)5. Par rapport à l’approche RdoC, qui semble actuellement situer la priorité étiologique du côté biologique, l’approche de Kazdin et al. part du psychologique en rapport avec le contexte environnemental. L’exemple princeps qu’il donne dans plusieurs articles est celui des troubles des conduites chez l’enfant. Dans ceux-ci, un cercle vicieux peut s’établir entre le comportement pathologique et les réponses inadaptées qui lui sont données par l’environnement. Un autre exemple, mixte, est celui des mécanismes de déclenchement du cancer du poumon en relation avec le tabac. Il a permis de considérer l’effet de la fumée sur l’activation d’une vulnérabilité génétique. L’approche « facteurs de risque » recherche ainsi les facteurs explicatifs des changement depuis les facteurs précipitants et de vulnérabilité jusqu’aux facteurs de bascule structurelle ou de remédiation (incluant naturellement l’action thérapeutique). Elle y associe la recherche de la liaison avec les mécanismes sous-jacents dans le double registre psychologique et biologique. Cette approche se retrouve dans les recherches sur les effets du psychobiologiques du stress6,7. Un premier projet d’étude systématique des mécanismes de changement dans les interventions psychosociales pour les troubles autistiques a été publié par Lerner et al. en 20128.

L’évaluation des psychothérapies et interventions psychosociales a beaucoup évolué au niveau international durant les 15 dernières années. Après à une première période d’évaluation conçue dans la perspective Evidence-based medicine (EBM) initiée suivant le modèle de l’évaluation de l’efficacité des psychotropes qui a montré ses limites, elle a intégré la complexité dans son paradigme général9,10. En France, le couplage de l'évaluation des effets des psychothérapies avec l'analyse des processus et mécanismes de changement qui peuvent les expliquer a conduit à donner une place importante à la méthode facteurs de risque. Cette méthode s'est imposée progressivement en relation avec celles centrées sur les interactions patient-thérapeute et les interventions spécifiques sélectionnées suivant les besoins et le développement de chaque patient. Cette double approche est menée dans le Réseau de recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques créé en 2008, à partir d’études quasi-expérimentales de cas menées longitudinalement sur une période d’un an. Une base de données réunit ces études et permet une double analyse, cas isolé - cas regroupés. La méthode générale de l’évaluation est longitudinale multivariée, considérant à la fois les indicateurs manifestes externes et les indicateurs internes de l’action psychothérapique ajustée à la situation psychologique et contextuelle de l’enfant. La méthodologie de cette recherche a été sélectionnée dans le chapitre 5.3.7 Recommandations de recherche par le KCE (organisme belge similaire à la Has en France)11 dans son rapport sur la prise en charge de l'autisme chez les enfants et les adolescents.

Soixante-six psychothérapies menées en conditions naturelles ont été évaluées de façon systématique à ce jour. Leurs résultats favorables et surtout leur répétition au fur et à mesure de l’accumulation des cas évalués suivant les critères de l’evidence-based practice12 donnent une valeur explicite à leur constat13,14. La recherche systématique des chaines causales introduit une vision systémique des différentes variables qui interviennent dans les résultats et peuvent expliquer le sentiment d’hétérogénéité que les cas présentent initialement. Nous n’en sommes pas à la mise en relation de mécanismes biologiques avec ces résultats. Au niveau psychologique, on peut noter l’attitude très attentive, impliquée et ajustée de thérapeutes très formés qui leur permet d’aborder les crises et les aléas développementaux sur un mode à la fois contenant et porté sur le développement de l’enfant suivant ses possibilités propres actuelles. Cette perspective encourageante, dont le cadre général est en corrélation avec les orientations actuelles de la recherche, et qui ouvre à des hypothèses à tester, incite à poursuivre dans cette voie.


Dernière mise à jour : lundi 18 décembre 2017
Dr Jean-Michel Thurin