Protocole pour une recherche évaluative centrée sur trois critères : diagnostic, objectif et stratégie.

(Protocole du groupe 1)

Evolution de l'étude - 2

Quatre cas ( ) sont en cours d'évaluation.
Deux cas ( ) entrent dans la première phase de l'évaluation (3 premières séances (cf. protocole - document 1)).

Deux cas ont un suivi à deux mois.

A la fin du troisième entretien

Pour ces deux cas, l'échelle de Luborsky a donc été mise à l'épreuve (cf. premier document de cette étude)

Après la comparaison des analyses et discussion avec les autres membres du groupe (BL, MT et JMT), une formulation du cas [1] a été établie suivant le plan suivant :
- 1) symptômes et problèmes ;
- 2) événements et stress précipitants ;
- 3) événements de vie ou stress prédiposants ;
- 4) mécanisme reliant ensemble les catégories précédentes et offrant une explication des facteurs précipitants et des influences qui maintiennent les problèmes de la personne (aspects conflictuels : aspects développementaux, aspects familiaux, fonctionnement ; relations interpersonnelles ; éléments linguistiques ; éléments favorables) ; éléments repérés comme manquant.
Cette formulation est accompagnée d'une première définition du but (p.e., construction de l'image de soi), des objectifs intermédiaires (p.e., résolution de symptômes, évolution de la relation d'objet, ...), de la psychothérapie et de la stratégie pour les atteindre (technique psychothérapique utilisée).

A deux mois

D'autres outils ont été testés : Le Psychotherapy process Q-set (Jones et al.) [2] et l'échelle d'Hoglend (Hoglend P. et al., 2000) [3].

Présentation des outils

- Le Psychotherapy process Q-set

Constitué de 100 items, il est essentiellement orienté vers le processus au niveau des interactions entre le patient et le psychothérapeute. The Psychotherapy Process Q-Set (PQS) fournit un langage et un procédé d'estimation pour la description complète, en termes cliniques, de l'interaction thérapeute-patient sous une forme appropriée à la comparaison et à l'analyse quantitative (Jones, 1985). Les évaluateurs cliniciens lisent les transcriptions in extenso d'une heure entière de thérapie et trient alors les 100 items du Q-set dans un continuum allant du moins caractéristique (catégorie 1) au plus caractéristique (catégorie 9). Le milieu de la pile (catégorie 5) est utilisé pour les items considérés comme neutres ou non pertinents au moment de l'évaluation.

Le PQS réunit trois aspects fondamentaux du processus psychothérapeutique :

- l'attitude, le comportement et les expériences explicatives du patient ;
- les actions et attitudes du thérapeute ;
- la nature de l'interaction dyadique, de l'environnement et de l'atmosphère de la séance.

Pour une application correcte de l'instrument, il est nécessaire que les observateurs maintiennent un certain détachement vis-à-vis de la thérapie, attestent les faits concrets, soient aussi objectifs que possible et évitent d'être influencés par des pré-conceptions théoriques ou par des réactions personnelles émanant du patient ou du thérapeute. Les items devront être divisés en 9 catégories ­ distribuées tout au long d'un continuum pour les plus caractéristiques (catégorie 1) vers les moins caractéristiques (catégories 9). Dans la catégorie centrale (catégorie 5) sont placées les définitions retenues comme non pertinentes dans l'évaluation de la séance.

Cotation suivant les 9 catégories

Dans chaque catégorie, le nombre d'éléments est défini afin de refléter la distribution normale (nombre réduit aux extrêmes, important dans la partie centrale).

Exemples d'éléments relatifs à trois facteurs du processus : le patient, le thérapeute et leur interaction

Exemple d'un élément relatif au patient

Item 1 : "le patient verbalise ses émotions négatives au thérapeute (vs. fait des commentaires d'approbation et d'admiration)".

L'élément est placé vers :
- "caractéristique" si le patient verbalise des critiques, de l'antipathie, de l'envie, du mépris, de la colère et de l'antagonisme envers le thérapeute
- "non caractéristique", si le patient montre des sentiments positifs et amicaux envers le therapeute tels que lui faire des compliments.

Exemple d'un élément relatif au thérapeute

Item 9 : "le thérapeute est froid et détaché (vs amical et impliqué émotionnellement)".

L'élément est placé vers :
- "caractéristique" si l'attitude du thérapeute envers le patient est froide, formelle et détachée ou caractérisée par un retrait émotif.
- "non caractéristique" si le therapeute est vraiment sensible et avec une émotion impliquée.

Exemple d'un item relatif à l'interaction

Item 4 : "les objectifs du traitement du patient sont discutés".

L'élément est placé vers :
- "caractéristique" si ce que le patient désire avoir comme résultat est discuté dans la thérapie. Ces désirs peuvent se rapporter aux changements personnels ou "internes" (par exemple "J'ai commencé ma thérapie pour surmonter la dépression") ou aux changements de vie annexe (par exemple "Je me demande si la thérapie peut m'aider à me marier").
- "non caractéristique", s'il n'y a aucune référence et allusion faites par le therapeute ou le patient concernant les conséquences possibles de la thérapie.

Une optique pluri théorique

Le PQS a été développé dans une optique pluri théorique afin de pouvoir évaluer les actions du thérapeute, quel que soit le type de thérapie mis en oeuvre. Il est ainsi particulièrement utile pour comparer les procédés utilisés dans différentes thérapies (Jones, Hall, & Parke, 1991; Lambert & Hill, 1994). Le PQS a été utilisé pour évaluer des heures archivées de thérapies psychodynamiques et cognitivo-comportementales pour lesquelles les mesures de résultats étaient également disponibles (Jones & Pulos, 1993). Il a également été utilisé pour évaluer les thérapies centrée sur le patient, la gestalt-thérapie et la thérapie émotive rationnelle (Jones, Cumming, & Horowitz, 1988). Le PQS a démontré sa fiabilité et sa validité à travers une variété d'études et d'exemples de traitement (Jones et al., 1991). La fidélité inter juges, qui est calculée en corrélant le tri des questions des multiples évaluations à travers les 100 items du PQS, a été uniformément satisfaisante avec des coefficients alpha cotés de .83 à .89 pour 2 cotations. La fiabilité calculée au niveau individuel des items Q a également été uniformément satisfaisante, s'étendant du 50 au 95, à travers plusieurs et différents échantillons. Il y a également une évidence considérable de construction et de validité discriminante de l'instrument (Jones, Krupnick, & Kerig, 1987; Jones et al., 1988; Jones et al., 1991; Jones & Pulos, 1993).

Une version informatique du PQS

L'utilisation de cette échelle se fait habituellement à partir d'un jeu de cartes qui sont classés par les cotateurs en plusieurs tas en fonction de leur pertinence.
Il existe maintenant une version informatique qui permet une cotation directe de chaque item (présenté suivant un ordre aléatoire), lesquels sont ensuite classés automatiquement par catégories. Si les répartitions ne correspondent pas à une distribution normale, le cotateur en est informé et invité à intervenir sur les catégories anormales.
Lorsque la cotation est terminée, les valeurs sont automatiquement enregistrées dans un mail qui est prêt à être envoyé au coordinateur de l'étude.
En utilsant cette procédure informatique, les cotateurs ont mis en moyenne une heure.

- L'échelle d'Hoglend

Cette échelle propose de coter le fonctionnement du patient dans 5 domaines, décrits spécifiquement. A partir de cette description, le thérapeute choisit le niveau qui est le plus proche de celui de son patient, parmi 10 "cas types" proposés pour chaque dimension. Leur cotation se situe de 100 à 91 pour le meilleur fonctionnement, de 1 à 10 pour le moins bon, de 60 à 51 ou de 50 à 41 pour les cas moyens, etc. La technique est un peu celle de l'echelle santé maladie de Luborsky, mais ne constitue pas la même évaluation du point de vue des critères retenus et les descriptions dimensionnelles sont plus sensibles. Les présentations générales des cinq domaines sont les suivantes :

1. Qualité des relations amicales et familiales

La qualité des relations interpersonnelles non sexuelles implique une réciprocité appropriée telle que la capacité de donner et de recevoir des autres, un engagement adéquat, la capacité de faire confiance et d'être fiable, la capacité de réponse émotionnelle, la capacité de prendre en compte la vision de l'autre, la capacité de décrire de façon vivante les autres dans leurs dimensions externe et interne. Elle implique un sentiment d'être nécessaire et un sens de l'appartenance.

2. Relations sentimentales / sexuelles

S'il n'existe pas de relation sentimentale due à la mort ou au divorce, la capacité du patient d'établir des relations jugée par des expériences antérieures devrait être évaluée. La qualité des relations sentimentales implique l'intérêt sexuel, l'excitation, le plaisir, l'initiative et la souplesse. Un sentiment de base de sécurité , de signification émotionnelle et de confiance. La dépendance mature implique la capacité de devenir émotionnellement dépendant de son partenaire, mais également la capacité de faire le deuil des pertes. Voir le partenaire comme une personnalité unique implique la capacité de décrire l'autre à travers un large éventail de dimensions internes et externes et un développement dans le temps.

3. Tolérance affective

Cette dimension recouvre la capacité d'éprouver, de différencier et d'exprimer (verbalement et non verbalement) des affects variés. Elle inclut la capacité d'établir un écart temporaire entre les sentiments et l'exécution de défenses et de comportements automatiques. Le contrôle de l'impulsivité et la tolérance à la frustration constituent une partie de cette dimension. Des variables telles que l'alexithymie et l'inauthenticité sont partiellement associées à cette dimension.

4. Insight

Cette dimension recouvre la compréhension cognitive et émotionnelle des principales dynamiques des conflits internes, des comportements répétés et des modalités interpersonnelles associées, et leur connexion à l'expérience passée. Capacité de comprendre et de décrire sa propre vulnérabilité, ses réactions au stress, et ses capacités d'adaptation.

5. Résolution des problèmes et capacité adaptative

Cette dimension recouvre la capacité de prendre en main de façon souple toute situation difficile et de s'affirmer sans développer de symptômes, un évitement ou des actions inadaptées. L'auto-observation et la planification peuvent ou ne peuvent pas être utilisées pour renforcer la performance. La capacité d'intégrer les domaines habituels et aussi d'en explorer de nouveaux s'accorde avec le plaisir dans des activités de jeu et de récréation, et la poursuite de buts ayant une signification.

Pour évaluer le fonctionnement du patient à partir de cette échelle les cotateurs ont mis une dizaine de minutes.

Premiers résultats

Ils portent sur le cas de Mme R. (51 ans)

Sur l'échelle ESM

Le passage de l'echelle de Luborsky par les trois cotateurs a estimé l'état de Mme R. de la façon suivante :

Remarques à propos de la cotation Globale

L'estimation des cotateurs est à 50. En se référant à la description des niveaux de l'échelle, voici la présentation correspondant à cette évaluation :

50 : le patient a manifestement besoin d'un traitement pour continuer à travailler de façon satisfaisante ; il a une difficulté croissante à se maintenir de manière autonome (même sans besoin explicite ou reconnu de traitement proprement dit). Le patient peut être soit dans une situation d'adaptation insatisfaisante de manière stable, telle que la majeure partie de son énergie est utilisée dans ses conflits, soit dans une situation d'adaptation instable à partir de laquelle il régressera probablement.
Exemples de niveaux de pathologies de l'echelle à la cotation 50 : des névroses sévères comme une obsession-compulsion grave peuvent être cotées à 50 ou plus bas, rarement en dessous de 35. Quelques psychoses compensées, beaucoup de troubles du caractère, des dépressions névrotiques. La plupart des états-limites, des troubles de caractère sévères, des dépressions psychotiques peuvent se situer depuis ce niveau jusqu'à 0.

L'utilisation de cette échelle pour la première fois sur un cas spécifique par les cotateurs, à partir des notes des trois premières consultations, a nécessité une réflexion sur certains critères de l'échelle afin qu'une seule définition soit utilisée pour tous.

La démarche a été la suivante : d'abord une évaluation individuelle initiale, puis une discussion dans le groupe de pairs jusqu'à accord.

Au cours de l'évaluation individuelle initiale, chacun des trois membres du groupe de pairs a réalisé sa cotation et l'a accompagnée de commentaires. Il l'a ensuite adressée par e.mail au clinicien ayant la personne en psychothérapie. Les cotateurs ont pu ainsi déjà poser leurs difficultés pour l'évaluation. Comme cela apparaît dans le tableau des cotations ci-dessus, il existait parfois des différences entre les cotations individuelles. Nous donnons un exemple des commentaires :

Cotateur 2

1) Échelle globale : difficulté pour choisir le niveau car les définitions des points de repère (par exemple, de 75 à 65 : problèmes précis focalisés (sans symptôme spécifique) m'ont posé un problème. Gène également à partir des diagnostics posés dans les exemples sans doute un peu vagues par rapport au cas de Mmr R (névrose légère ou sévère...)

Réflexions sur la grille : patients décrits dans un cadre particulier (hospitalier, semble-t-il) et dans un environnement où les difficultés financières n'existent pas.

3) Gravité des symtômes : Ici j'ai un vrai problème pour évaluer par rapport aux diagnostics indiqués

5) Effet sur l'entourage à 75 : Ici encore c'est difficile car elle semble vraiment être victime d'un entourage agressif (sa mère, son frère et même son père) et en même temps est-ce elle, par son être qui produit cet effet ou est-ce la pathologie de la famille qui en est la cause ?

6) Utilisation des capacités à 65 : Ici c'est difficile car elle est en désinsertion sociale, mais qui ne semble pas liée à ses capacités à travailler.

Cotateur 3

J'ai vraiment des problèmes avec l'ESM et le travail que nous avons fait. Alors je m'y suis prise de deux manières : la première, c'est d'essayer de faire comme ils le préconisent : appréciation globale d'un coup d'oeil. Je situerais Mme R entre 25 et 50. Puis j'ai essayé de trouver deux observations qui pourraient encadrer celle de Mme R, car aucune ne me satisfaisait pour lui correspondre : je n'y suis pas arrivée. Puis j'ai essayé de prendre les 6 questions et il n'y a que pour la 3 où j'ai répondu 35.

Comme tout cela était bien pauvre, je suis partie dans un autre sens : j'ai repris toutes les observations une à une de 5 à 68 et j'ai essayé de noter à chaque fois que je trouvais quelque chose qui me rappelait MMe R.

Au cours de l'évaluation seconde par le groupe, les échanges ont permis de comparer les cotations et de discuter notamment les questions précédentes jusqu'à ce qu'un accord se dessine entre les différents cotateurs. Nous présentons ci-dessous, les principaux éléments de la discussion qui s'est tenue par ichat et cyber conférence.

1 - Estimation globale :

cotateur 3 - Si j'ai mis 58, c'est par rapport à une observation particulière à 58 qui me semblait la plus proche de toutes.
Si je me réfère à la page 3 (estimation des niveaux de l'echelle), Mme R semble se situer dans la zone des 50 ou au dessous.

cotateur 2 - moi aussi j'ai fait une estimation de la même façon en mettant 2 point de plus mais cela a été assez difficile car les cas sont quand même éloignés du notre. J'ai mis 2 points de plus parce que j'ai trouvé notre cas un peu moins globalement atteinte que les descriptions du 58.

cotateur 3 à cotateur 1 : "Avez-vous trouvé une observation proche des 45 qui vous faisait penser à MMe R

cotateur 1 - Je me suis posé exactement les mêmes questions que vous : soit on tombe dans les 35, ou la 45, soit on a des éléments dans la 58.

Que faisons-nous pour ce point ? une moyenne ou laissons nous en l'état ?
Ce qui me parait difficile c'est que nous avons l'impression que les cas présentés dans le résumé sont très concentrés.

Si on se réfère à l'appréciation globale générale elle serait autour de 50 ou moins, donc je pense que le cotateur 1 est plus proche de l'esprit de l'échelle. Le problème, c'est que cela "ne colle" pas vraiment avec les cas énoncés.

La question est aussi, ""sommes-nous en train de tester des échelles ?"
Nous ne sommes pas en train de tester des échelles au sens de validation, mais de savoir si elles sont utilisables par nous.

La description de la page 3 de l'ESM correspond assez bien à la situation de Mme R : adaptation instable, difficulté de se maintenir de manière autonome. Elle n'est pas dans les 65 où les problème sont très focalisés et sans symptôme.

- Je me suis référé également au point 3 mais j'ai estimé qu'elle n'était pas "non autonome" car, si j'ai bien compris, elle vit quand même seule avec des petits boulots.
- Certes, mais elle attend de sa thérapie de "pouvoir vivre" et elle est bientôt en fin de droit de chômage.
- oui c'est vrai, je pense qu'il faut que je baisse la cote

A 50 il est marqué : "a une difficulté croissante à se maintenir de manière autonome".

A l'issue de cette discussion l'estimation globale par l'ensemble des cotateurs a été cotée 50

2 - Capacité d'autonomie

Le cotateur 3 est un peu en dessous (40)par rapport aux 2 autres (50 et 55).

cotateur 3 : J'ai trouvé que l'observation n°40 "très passif mais désireux de changer" reflétait assez bien les observations de Mme R.
Je ne la perçois pas très autonome. Dans l'épisode de son accouchement, elle me paraît subir les événements, sans pour autant être au niveau des pertes d'autonomie que l'on trouve chez les psychotiques.

cotateur 2 - oui mais elle s'est quand même débrouillée seule.

cotateur 1 - Je ne sais pas si l'on peut dire qu'elle est passive. Elle fonctionne plutôt par "à coups" en se débrouillant quand elle est en situation de catastrophe.

cotateur 2 - avoir élévé une fille seule dans un environnement très hostile (famille et mari hospitallisé), je la trouve assez autonome même si elle en souffre. Elle est d'une certaine façon "autonome" puisqu'elle a passé son temps à se débrouiller seule.

cotateur 3 - OK pour augmenter mais j'ai du mal à mettre plus de 50

Estimation globale par l'ensemble des cotateurs : 50

3 - Gravité des symptomes

cotateur 2 - là je suis nettement au dessus de vous. Ce sont les diagnostics indiqués qui m'ont perturbée.

cotateur 3 - Moi, je me suis référée à la feuille de gravité des symptômes où il est indiqué entre 50 et 35 névroses graves et quelques psychoses compensées.
Et l'observation 40 par rapport aux symptômes signale anxiété modérée, état de tension, dépression et ce sont les symptômes que l'on a mis en diagnostic.

cotateur 2 - si on s'en tient aux symptomes comme c'est le cas de cette fiche je suis d'accord pour 40.

estimation globale par l'ensemble des cotateurs : 40

4 - Malaise subjectif

Question au cotateur 1 : pourquoi 30 au malaise subjectif ? Cela ne m'a pas posé de problème de mettre 50 car cela décrivait assez bien le cas il me semble. J'ai le sentiment qu'elle n'a de fait jamais été "bien", même sur des périodes assez courtes
Sur la fiche de cotation "malaise subjectif" on trouve 50 : malaise ou détresse fréquent, ou continuellement modéré. C'est plus intense que cela ? Tu as peut-être d'autres signes indicateurs ?

Cotateur 1 : les situations apparemment fréquentes où elle se retrouve seule dans des contextes très difficiles. En fait cela a duré toute sa vie et jusqu'à présent je n'ai aucune information d'une relation durable stable. Peut-être va-t-elle m'en parler.

Cotateur 3 :30 me parait quand même un peu bas mais avec tes indications on pourrait nous baisser la cote. On peut mettre 50, car il n'y a pas vraiment de symptomes d'angoisse psychotique ou 45 ?

Cotateur 1 : je suis en train d'hésiter

Cotateur 3 : a-t-elle déjà été hospitalisée?

cotateur 1 : Est préoccupée par la recherche de ce qu'il convient de faire et de penser.
Est-ce que cela peut faire partie d'un malaise subjectif ? Elle ne sait jamais quoi faire ni quoi penser. C'est un point important sur lequel elle est revenue à la dernière séance. Elle était dans un "système psy" où ses parents savaient toujours et ne pouvaient être remis en question. Ils avaient toujours raison. Ultérieurement a eu l'impression d'être "manipulée" que l'on ne tenait aucun compte de ce qu'elle pouvait souhaiter même quand on prétendait l'aider.

Cotateur 2 : c'est vrai, mais elle a pu travailler, elle a quand même été capable de se maintenir debout.
Quelle définition donnons-nous à malaise subjectif ? C'est un sentiment éprouvé d'être mal ?

Quelle est donc sa conscience d'être mal et en insécurité entre 50 et 35 ?
M alaise subjectif : cela va faire partie des définitions que nous allons devoir opérationaliser ou rechercher comment elle l'a été.

Estimation globale par l'ensemble des cotateurs : 40

5 - Effet sur l'entourage

cotateur 3 : J'ai mis 50 car elle me semble causer des difficultés occasionnelles.

cotateur 2 : cf. commentaires envoyés avant discussion.

Estimation globale par l'ensemble des cotateurs : 50 après mise au point du concept entre les cotateurs.

6 - Utilisation des capacités

cotateur 3 - Je suis au centre ! Ça semble être en rapport avec le travail.

cotateur 2 - en fait, elle a utilisé au mieux ses capacités à travailler

cotateur 1 - oui, mais plus trop ? elle est toujours très reconnue dans son travail, même si elle ne se reconnait pas elle-même et encore, il faut voir.

Estimation globale par l'ensemble des cotateurs : 60

7 - Relations interpersonnelles (consensus de départ) : 40

Estimation globale par l'ensemble des cotateurs : 40

8 - Sources d'intérêt

(consensus rapide/relevé des intérêts de Mme R. dans les observation : 45

Estimation globale par l'ensemble des cotateurs : 45

Diagnostic DSM IV

- Axe I Troubles de l'adaptation dépression anxiété ++
- Axe II trouble de la personnalité (borderline ?)
- Axe III affections médicales
- Axe IV (problèmes environnementaux) stress multiples en un an
- Axe V Echelle globale de fonctionnement

Sur l'échelle d' Hoglend

1. Qualité des relations amicales et familiales - cotation : 50-41

50-41 - Amitiés la plupart du temps de courte durée intermittentes ou distantes. Dans l'abnégation ou l'exploitation, nettement soupçonneux ou crédule, très facilement dérangé par des demandes, ou avec un détachement émotionnel. Sévère difficulté à comprendre les autres. Décrit les autres superficiellement, avec stéréotypie, ou de façon contradictoire.

2. Relations sentimentales/ Sexuelles : 50-41

50-41 Difficulté à établir des relations sexuelles à long terme. Manque d'engagement, de confiance, et de réciprocité. Intérêt sexuel uniquement occasionnel ou comportement de promiscuité. Cherche à l'extérieur des partenaires inadéquats. Tentative (à court terme), relations non réciproques.

3. Tolérance affective : 40-31

40-31 Les déceptions conduisent régulièrement au désespoir, au passage à l'acte ou à des symptômes sévères. Manque de capacité à différencier les affects.

4. Insight : 70-61

70-61 Reconnaît, mais ne peut pas clairement décrire l'association complexe entre l'expérience passée, les conflits internes et les problèmes présents et les modes répétitifs. Assez conscient de sa propre vulnérabilité, de sa force et de ses réactions au stress. Tendance à faire des reproches excessifs à soi ou aux autres dans les conflits. Occasionnellement un comportement ou une attitude peuvent ne pas être reconnus, mais réfléchit et s'observe dans d'autres domaines.

5. Résolution des problèmes et capacité adaptative : 40-31

40-31 Accablé par des défis ordinaires de la vie dans plusieurs domaines. Se retire de la plupart des situations difficiles et ne prend pratiquement aucune responsabilité. Symptômes graves ; exécution passive, dépendante, ou extrêmement rigide. Communication peu claire. Perturbation grave de la vie de famille et activités de loisirs très restreintes.

A noter : une différence nette entre sa capacité d'observation et de description d'elle-même et celles qui conernent les autres dimensions. Par ailleurs, la cotation de l'échelle d'Hoglend conduit à une cotation globale assez proche de celle de l'ESM.

Sur le Psychotherapy process Q-set

Une première estimation a été faite mais surtout un apprentissage de l'échelle par les évaluateurs. Aussi, nous ne sommes pas en mesure de donner des résultats valides. Ceux-ci sont en cours à partir de plusieurs mesures comme l'instrument le préconise. Cet instrument paraît une ressource très pertinente pour l'évaluation des psychothérapies. C'est un instrument qui est donné comme une évaluation quantitative mais qui semble t-il analyse quantitativement le qualitatif.

Sur l'item 46 : L'analyste communique avec le patient dans un style clair et cohérent l'ensemble des cotateurs ont eu la même évaluation. La cotation était facile car dans l'enchainement du discours du patient sur le thérapeute il s'avérait une très bonne compréhension par exemple.

Sur l'item 47 : Quand l'interaction avec le patient est difficile, l'analyste fait en sorte d'améliorer les relations. Ici les cotateurs étaient d'accord aussi en notant neutre. En effet aucun élément se rapportant à cet item n'était visible dans les notes des observations.

Souvent la cotation était différente mais cette différence était surtout dûe à une interprétation différente des règles de cotations des évaluateurs. Pour cette raison, les résultats aujourd'hui ne sont pas au point. L'utilisation du manuel de codage est indispensable. Probablement également, l'utilisation d'enregistrements audios des séances. le verbatim semble insuffisant à rendre la dimension affective et les interactions "minimes".

Synthèse provisoire

Pour résumer, nous avions donc coté Mme R. au niveau de l'ESM au cours des 3 premiers entretiens comme une personne "ayant besoin d'un traitement pour continuer à travailler de façon satisfaisante ; une difficulté croissante à se maintenir de manière autonome (même sans besoin explicite ou reconnu de traitement proprement dit) ; dans une situation d'adaptation insatisfaisante de manière stable".
Elle se situe au niveau d'un diagnostic assez grave allant des névroses sévères aux états-limites.

A 2 mois sur l'échelle d'Hoglend, on constate une pathologie où certains axes de l'ESM sont confirmés (qualité des relations, tolérance affective, résolution des problème et capacité adaptative), même si ces éléments ne sont pas approchés tout à fait de la même façon. D'ailleurs, c'est ce qui est intéressant ici dans l'utilisation de plusieurs instruments d'évaluation.

Nous avons des éléments supplémentaires, notamment, concernant l'Insight : "reconnaît, mais ne peut pas clairement décrire l'association complexe entre l'expérience passée, les conflits internes et les problèmes présents et les modes répétitifs. Assez conscient de sa propre vulnérabilité, de sa force et de ses réactions au stress. Tendance à faire des reproches excessifs à soi. Occasionnellement un comportement ou une attitude peuvent ne pas être reconnus, mais réfléchit et s'observe dans d'autres domaines". Cet élément important montre aussi que la personne est entrée dans sa thérapie.

A deux mois sur le Q-process. Même si les résulats ne sont pas concluants à ce jour, faute de bien apprécier encore l'instrument, nous avons pu noter quand même des éléments importants, concernant l'interaction patient-thérapeute, l'attitude du thérapeute et la capacité d'expression de la personne à travers son histoire (individuelle et familiale), la réalité (travail mais aussi relations interpersonnelles), son monde subjectif (exister par le regard des autres par exemple).

Le 24 juillet 2004. A suivre...

Notes

[1] Eells TD, Kendjelic EM, Lucas C. What’s in a Case Formulation? Development and Use of a Content Coding Manual. Journal Of Psychotherapy Practice And Research 1998; 7(2):144-53

[2] L'explication du PQS est issue de la traduction de parties de 2 articles : Application of the Jones' Psychotherapy Process Q-Sort. 2004 de Saulo Sirigatti et Psychotherapy process in the NIMH Collaborative study of depression de Ablon et Jones

[3] Hoglend P et coll. Assessment of change in dynamic psychotherapy J. Psychother. Pract. Res. 9(4), 2000 :190-199).