Hypothèse :
A partir de la présentation de cas reçus en cabinet pour une
psychothérapie, il est possible de réaliser une évaluation
- portant sur les résultats et la technique
- respectant des critères méthodologiques solides,
- partant de bases « naturalistes » (c'est à dire modifiant
aussi peu que possible le déroulement naturel de la pratique clinique,
les façons de travailler et de penser).
Les thérapeutes
Ils sont au nombre de trois (un psychiatre-psychanalyste, un psychiatre-Gestalt-thérapeute, un psychothérapeute).
Déroulement général de la recherche
Évaluation de l'efficacité
- chaque thérapeute recueille aussi complètement que possible
par prise de notes écrites ou saisie directement sur ordinateur portable
les informations apportées par le patient, les interventions qu'il fait
et différents éléments démographiques de base au
cours des 3 premiers entretiens.
- la sélection de ce patient est celle du premier qui se présente
à partir de la décision d'entrer dans le protocole
- ces trois premiers entretiens font l'objet d'une évaluation psychopathologique
et nosologique par chacun des membres du groupe de pairs
- une nouvelle évaluation portant sur trois séances a lieu après
2 mois, 6 mois et après 1 an de psychothérapie.
Le travail s'effectue dans un premier temps par courrier électronique. Les séances sont adressées au fur et à mesure que le patient est reçu. Chacun des thérapeutes répond aux questions suivantes :
1. Quel diagnostic peut-on poser ou quels éléments diagnostics peut-on repérer ?
2. Quel est ou quels sont les objectifs que l'on peut envisager ?
3. Quelle est à ce stade la meilleure stratégie à mettre en place ? (technique, façon d'aborder le problème)
Analyse de la technique utilisée
Protocole en cours d'élaboration
Détail du travail d'évaluation
I. Le thérapeute de la personne en évaluation envoie par courrier électronique aux deux autres une première séance, prise en notes avec un maximum d'informations concernant le patient. Il y associe différents éléments concernant le déroulement de la séance, ses interventions éventuelles, réflexions et commentaires, etc.
Ce matériel est envoyé par le thérapeute, sans ses propres réponses aux questions précédentes.
Les deux autres thérapeutes envoient les données d'évaluation
de cette première séance au thérapeute de la personne qui
récapitule l'ensemble (avec cette fois ses propres évaluations).
Cet ensemble est adressé à chacun.
Des questions peuvent être posées au thérapeute : par exemple
s'il a noté que la personne est sous traitement sans noter depuis quand.
Ce déroulement s'effectue pour les trois séances suivant le même ordre.
II. Cette première approche est complétée par
la cotation individuelle d'une échelle.
Nous avons testé (n'oublions pas que nous sommes dans une étude
pilote et qu'il convient de chercher les meilleurs outils pour une évaluation)
l'utilisation au terme de cette première phase de l' « Echelle santé-maladie
» (ESM) de Luborsky 1975, traduite et adaptée en 1982 par Gerin,
Peyras et Tissot.
Cette échelle, qui a été conçue à partir de cas cliniques et les présente en référence pour aider le clinicien dans son évaluation présente pour nous l'avantage pour une telle recherche d'être un outil qualitatif. Il offre l'intérêt d'une estimation de la santé-maladie d'une personne à différents niveaux de son être et de son fonctionnement :
Tableau 1. Évaluation par « l'Echelle Santé-Maladie » (ESM) de Luborsky 1975, traduite et adaptée en 1982 par Gerin, Peyras et Tissot.
| 1. une estimation globale santé-maladie. A partir d'une base de cas décrit dans le document de cette échelle, on évalue globalement où se situe le cas étudié. |
| 2. La capacité d'autonomie : le besoin du patient d'être protégé et/ou aidé par le thérapeute ou l'hôpital, et à l'opposé, la capacité du patient de fonctionner de façon autonome. |
| 3. La gravité des symptômes : le degré de désorganisation de la personnalité qu'ils traduisent. |
| 4. Le degré du malaise et de la détresse subjectifs du patient. |
| 5. Les conséquences de l'état du patient sur son entourage (danger, malaise, etc ... ). |
| 6. Le degré d'utilisation de ses capacités par le patient, notamment dans le travail. |
| 7. La qualité des relations interpersonnelles du patient (chaleur, intimité, authenticité, proximité, degré de distorsion de sa perception de la relation, contrôle de l'impulsivité dans la relation). |
| 8. L'ampleur et la profondeur des intérêts du patient. |
Les trois thérapeutes cotent donc l'état de santé-maladie de la personne selon ces différents éléments. Leurs cotations sont répertoriées dans un document, adressées au coordonnateur, réunies et renvoyées à l'ensemble des thérapeutes.
III. Une réunion est réalisée par video conférence avec les trois thérapeutes et une discussion sur les cotations est ouverte.
A. Les évaluations psychopathologiques des deux premiers cas, les objectifs de la psychothérapie et la stratégie pour les atteindre ont fait apparaître une très grande convergence des trois thérapeutes.
Ces évaluations ont également permis de bien définir tous les critères présentés dans l'ESM et de se mettre d'accord sur l'utilisation et le sens de la cotation. Par exemple pour le point 6 « utilisation de ses capacités par le patient », il ne s'agit pas de coter ses capacités (comme un QI), mais de repérer quelles sont ses capacités réelles et de noter comment il les utilise.
L'outil est donc précisé dans la discussion et l'on a pu s'apercevoir que lorsque le chiffre donné par un thérapeute était décalé par rapport à un autre, c'est que le critère n'avait pas été apprécié de la même façon (en particulier du fait de la réduction dans le compte rendu des données s'opérant au niveau « physique » (émotivité, souffrance exprimée).
On a pu constater également que l'utilisation de l'outil ESM pour le deuxième cas avait été beaucoup plus simple que pour le premier et avait donné des résultats congruents plus directement entre les thérapeutes.
B. L'établissement des diagnostic DSM/CIM est en cours de validation.
Il paraît difficile de faire passer à de nouveaux patients un auto-questionnaire
de symptômes type SCL-90. Un autre auto-questionnaire, le CORE est en
cours de traduction.
La recherche d'instruments spécifiques de fonctionnement (relation interpersonnelles, attachement) est une prochaine étape.
Le 11 avril 2004. Monique Thurin A suivre
Annexe
- Recueil des éléments démographiques
- Récapitulatif de la cotation de l'ESM
- ESM