..Janet

..Alexander

..Bowlby

..Cannon

.......Kandel

......Edelman

..James

Clérambault

.....Freud

....Lacan

...Lebovici

....Klein

...Jung

...Bion

	Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques

Éditorial Mai 2016.

À propos de quelques commentaires récurrents concernant la méthodologie des protocoles de cas individuels (single-case designs)

Jean-Michel Thurin

Le Réseau de Recherches Fondées sur les Pratiques Psychothérapiques travaille à partir de protocoles de cas individuels. Ce choix permet une véritable participation des cliniciens à la recherche et aussi - ce qui est essentiel - une approche fine de chaque cas. Cette situation introduit la possibilité de prendre en compte - et même de comprendre - l'effet potentiel de certaines particularités individuelles et de contexte sur le fonctionnement et les résultats de l'action thérapeutique.

Dans une recherche reposant sur un protocole de comparaison inter-groupes, l'un avec traitement et l'autre sans ou situé comme traitement comparatif, ces particularités restent ignorées. Le "sujet moyen" prend la place du sujet individuel. C'est le prix à payer pour assurer la preuve de l'efficacité "moyenne" d'une intervention psychothérapique, voire d'une thérapie. Différentes recherches ont montré que le clinicien attentif et expérimenté ajuste au mieux ses interventions à son patient.

Cette réalité n'est pas toujours prise en compte. Les études de cas individuels, même très systématisées et regroupées, continuent à faire l'objet de critiques qui réduisent leur portée de généralisation et donc leur véritable prise en compte dans les recommandations de pratique clinique. Il y a là un paradoxe qui peut s'expliquer par une connaissances partielle des limites - et des possibilités des études systématisées de cas individuels.

Pour commencer à les aborder, cet éditorial considère la critique la plus habituelle :

"La plus grande faiblesse méthodologique de l'étude est de n'inclure aucune condition contrôle à laquelle puissent être comparés les progrès accomplis par les enfants au cours des 12 mois du suivi"

Voici la réponse méthodologique que lui donne Kazdin.

Dans les études inter groupes, le groupe contrôle vise à neutraliser les expériences externes auxquelles les différents patients peuvent avoir été soumis durant le traitement et qui fausseraient l'analyse des résultats.

La question se pose de façon radicalement différente avec les études de cas-isolés : les expériences externes, auxquelles les patients qui participent à l'étude qui leur est consacrée peuvent être exposés, sont facilement identifiées. À partir du moment où les cas sont agrégés, leur nombre élimine de fait la probabilité qu'un même facteur extérieur au traitement se retrouve dans tous les cas et biaise l'interprétation des résultats (Kazdin 1981).

« Les dimensions relatives aux sujets peuvent influencer la confiance qui peut être placée dans les conclusions sur les effets du traitement. Le nombre de cas inclus est important. Naturellement, une base plus solide pour déduire les effets du traitement découle de démonstrations avec plusieurs cas plutôt qu'avec un seul cas. Plus il y a de cas qui montrent des changements liés au traitement, plus il devient improbable qu'un événement extérieur soit responsable du changement. Un événement extérieur qui covarie avec le traitement et qui conduit au changement thérapeutique est une hypothèse rivale improbable des résultats, parce que l'événement doit être commun à tous les cas. Le nombre d'autres cas peut évidemment contribuer à déterminer la mesure suivant laquelle des conclusions concernant le traitement peuvent être tirées en rendant d'autres explications non plausibles “.

Dans la recherche issue du réseau, l'analyse porte actuellement sur 60 cas dont toutes les données sont réunies. Ces cas sont issus d'une même approche méthodologique et entrent dans ce qui est nommé réplication directe ou réplication à l'identique . Cette réplication peut être complétée par une réplication conceptuelle.

La réplication directe consiste à appliquer les mêmes procédures à un certain nombre de sujets différents. l’investigateur tente d'évaluer l'intervention dans des conditions identiques ou presque identiques à celles incluses dans l'étude originale (Kazdin 1982).

"Il existe deux types de réplication : identique et conceptuelle.
Dans une réplication à l'identique l'investigateur entreprend de conduire une copie exacte de l'étude précédente (avec de nouveaux participants), en utilisant les mêmes méthodes et mesures. Les résultats nous informent à propos de la capacité du traitement d'avoir de nouveau certains effets et peuvent aider à établir un résultat qui a été mis en question.
Une réplication conceptuelle reflète l'hypothèse de l'étude initiale, mais utilise différentes mesures (ou méthodes) pour examiner les résultats. Le concept (le traitement) qui est testé est le même, mais cela va être fait d'une autre manière. Bien qu'une réplication à l'identique aide à établir un résultat, une réplication conceptuelle, où les résutlats ne peuvent être considérés comme un artefact de la méthodologie, ajoute du poids à la confiance dans la théorie ou le mécanisme de changement sous-jacent. Les réplications sont nécessaires non seulement pour la détermination finale des traitements qui sont considérés comme probablement efficaces et d'efficacité bien établie, mais aussi pour les progrès de la science du développement de traitement" (Kazdin & Kendall 1998).

- Mis à part le nombre de cas, l'hétérogénéité des cas peut également contribuer à tirer des conclusions sur la cause du changement thérapeutique.

« Si le changement est démontré sur plusieurs patients qui diffèrent par différentes caractéristiques, notamment démographiques et par la durée pendant laquelle ils ont été traités, les conclusions qui peuvent être tirées sont beaucoup plus fortes que si cette diversité n'existe pas » ...

Sur ces bases, et d'autres critères que nous décrirons plus en détail ultérieurement (nature des données, évaluation à plusieurs reprises, stabilité du problème, effets immédiats et marqués et quatre autres menaces majeures à la validité interne (la maturation, la répétition des tests, les instruments et la régression statistique) la conclusion à notre premier commentaire devient :

« En fait, beaucoup peut être fait pour écarter les menaces spécifiques à la validité interne dans les études de cas, telles que l'utilisation de l'évaluation à plusieurs reprises et l'accumulation de nombreux cas. ... La façon dont le rapport de cas multiples est conçu ne constitue pas une expérimentation, telle qu'elle est habituellement conçue, parce que chaque cas représente une démonstration non contrôlée. Toutefois, les caractéristiques de ce type d'étude de cas peuvent exclure les menaces spécifiques à la validité interne d'une manière proche de celle des vraies expérimentations ».

Références bibliographiques

Kazdin AE. Drawing Valid Inferences From Case studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1981;49(2):461-8.

Kazdin AE. Single-Case Research Designs. Methods for Clinical ad Applied Settings: Oxford University Press; 1982.

Kazdin AE, Kendall PC. Current Progress and Future Plans for Developing Effective Treatments: Comments and Perspectives. Journal of Clinical Child Psychology. 1998;27(2):217-26.