Psychosomatique Info

Sortie du confinement, De l'importance des liens maintenus…

François Journet — 2020-09-03T15:33:49Z

De l'importance des liens maintenus…

Nombre d'intervenants et structures accueillant des patients en exil ont témoigné largement de leurs graves difficultés durant le confinement..

Par exemple, le Centre Primo Lévi dans une lettre hebdomadaire a décrit ces suivis à « distance », quand les systèmes de communication et l'intimité pour un échange thérapeutique manquent aux patients, où la priorité était de trouver et fournir hébergement et nourriture. Version en période d'urgence sanitaire d'une « clinique institutionnelle » traitée dans le dernier numéro de la revue « Mémoire » [1]. De son côté, le COMEDE témoigne du travail ininterrompu de ses équipes de la région Parisienne, de la Loire, ou en PACA dans sa revue « Maux d'Exil » dont l'éditorial annonce : « Retour à l'anormal » [2].

Ces écrits parmi d'autres dénoncent les effets violents de ces inégalités de vie évoquées précédemment avec la fermeture ou « l'évanouissement » de tant de structures du soin ou d'aide sociale [3]. Ils disent également l'importance et l'espoir portés par le maintien de ces liens à des personnes, soignants ou non, qui sont irremplaçables au-delà de leurs fonctions [4].

Plus que jamais, situation psychique et aspects socio-économiques et juridiques sont apparus liés et justifiant une égale considération. Tandis que gloire est rendue aux travailleurs garantissant les besoins vitaux (alimentation, soin, infrastructures vitales), l'évidence d'une prise en compte de la « totalité » des situations rencontrées s'impose ici, contre ces fameuses et récurrentes distinctions entre situations « sociales » et « psychiatriques » qui produisent exclusion ou discrimination [5].

Cette intrication profonde socio-économique et psychique apparaît à première vue un problème pour qui veut soutenir dans sa relation thérapeutique la singularité clinique. Force est de constater en effet que ce traitement sociojuridique des exilés en France soumet ces patients à un écrasement identitaire, qui les définit comme « migrants précaires », catégorisation hélas opérante. [6]

Ce problème est dépassé sur le terrain quand les liens sont établis, comme dans l'exemple du Centre Primo Lévi. Son socle de références psychanalytiques soutient une approche des personnes exilées victimes de torture et persécutions en donnant place au sujet au-delà de la condition de victime, ce qui n'a pas empêché aux intervenants d'agir très concrètement afin de satisfaire des besoins… vitaux. Action inscrite dans et par ces liens, maintenus vaille que vaille à « distance », évitant les ruptures.

Des effets des liens fragilisés…

A l'inverse, on découvre avec le déconfinement d'autres patients qui furent isolés. Pour ne pas dire abandonnés. Certains semblent avoir intégré (ou incorporé) la menace virale, perçue considérable, au scénario désespérant de leur histoire. La pandémie, mal mystérieux planétaire surpassant la puissance médicale occidentale, trouvait sa place dans la suite implacable des malheurs cumulés. Le sens qui lui était donné, tenait d'un rapport d'emprise par une puissance mauvaise contaminant la personne. Une source supplémentaire de cette dépersonnalisation, de ce doute identitaire déjà produits par les persécutions, désaffiliations, deuils vécus sans partage ni rituels, juqu'à l'assignation à la figure imposée du demandeur d'asile.

Des patients se sont tus, murés et seuls, face à l'événement sanitaire, qui a repoussé les échéances attendues, espérées et craintes, telles qu'auditions ou rendez-vous en préfecture. Ces personnes font aujourd'hui face au retour des persécuteurs la nuit, entre cauchemars et hallucinations, après avoir vécu cet éloignement de leurs interlocuteurs, entre CMP « fermé au public », médecins supposés ne prendre en compte que le virus, déplacements incertains pour consulter puisque payer sa place dans le bus n'était plus possible ou qu'on ne disposait pas du masque obligatoire.

Le déconfinement est rude

La reprise est pourtant là : les réponses aux auditions passées pleuvent.
Un jeune patient afghan reçoit un refus d'asile de l'OFPRA (première instance de la procédure d'asile) : rhétorique classique qui énumère pour argumentation la liste habituelle des qualifications négatives « peu détaillé », « discours convenu », « peu convaincant », « peu crédible »… Le jeune homme décrit l'hostilité de l'interprète pendant l'audition. Ce dernier se permettait de manger durant l'entretien et avait moqué l'accent du patient : accent indiquant son origine et dévalorisée par le groupe d'appartenance de l'interprète. Après avoir lu l'avis de refus, il a fui dans sa chambre et absorbé tous ses médicaments. L'assistante sociale s'inquiétant, l'a trouvé. De retour de l'hôpital, il déroule dans sa tête sans cesse la journée où sa mère fut tuée dans un attentat à Kaboul.

Une patiente reçoit un refus d'OFPRA pour un réexamen de demande d'asile. Une telle démarche de deuxième demande d'asile est souvent déconsidérée, considérée comme dilatoire. Elle a fourni un document original attestant du risque de persécution par la police de son pays, point qui avait été contesté à sa première demande, faute de preuve. Le nouveau refus prétexte que le document présenté ne serait qu'une copie. Mais ce même avis liste quelques lignes plus loin les documents qu'elle a présentés et note que le document en question est bien… un original ! La patiente, qui vit un état de stress majeur, reste combative : il faut trouver un avocat en une petite semaine avant l'échéance du recours, quand les avocats engagés sont peu nombreux, saturés et… en déconfinement.

Un homme de 25 ans arrivé au CADA durant le confinement. Il paraît détaché, coupé du passé atroce qu'il expose sans éviter. Ce qu'il a fait, ce qu'il a vécu. Puis, il est pris d'un malaise physique impressionnant : « je suis sur un élévateur ! » dit-il. Ce qu'il transmet dans notre échange (sentiments, ambiance ressentie) hurle en silence ce réel du traumatisme, hyper-réalité échappant toujours à une mise en récit, à un partage, où toute représentation semble trahir ce qui a été vécu. Il s'automutile la semaine suivante. Plus tard, il demande s'il retrouvera un jour vie humaine. Aujourd'hui, il tient sur le fil de ce lien qu'on veut, qu'on tente d'établir, un lien soutenu par les visites d'une infirmière, la présence de l'intervenante sociale.

Conclusion provisoire

« Vous les blancs, vous avez peur de la mort ! » dit cet homme revenu du pays des morts. Contrairement à d'autres, il dit ne pas craindre la pandémie, lui que la Mort côtoie depuis le pays, puis en franchissant la frontière Maroc-Algérie, enfin en Méditerranée où il vit des parents accrochés à ce qui restait du bateau lâcher leurs enfants avant de partir eux-aussi.

La plupart de ces exilés consultant en psychiatrie ont franchi de nombreux obstacles qui ont laissé leurs marques. Ils sont souvent des « survivants ». Leurs parcours attestent de capacités personnelles indéniables, et/ou de soutiens qu'ils ont pu ou su avoir, mais les épreuves vécues en France, différentes, ne leur sont pas pour autant faciles.

Le confinement a frappé tout le monde, mais avec des modalités différentes, selon l'âge, l'état de santé, le degré de précarité sociale et psychique. Des souffrances ont été vécues en silence, et ce silence se fait entendre aujourd'hui comme ce « cri » dont parle Marie-Caroline Saglio Yatzimirsky. [[« La voix de ceux qui crient » de Marie-Caroline Saglio Yatzimirsky (Albin Michel, 2018. Voir également l'interview de l'auteur à propos du confinement dans le journal « Le Monde » : https://www.lemonde.fr/societe/article/2020/04/27/pour-les-exiles-le-confinement-peut-reveiller-des-images-traumatiques_6037902_3224.html

[1] Numéro de mai 2020 téléchargeable gratuitement ou achat de la revue papier en ligne : http://boutique-primolevi.org/revue-memoires-papier/72-la-clinique-institutionnelle-du-singulier-au-pluriel.

[2] Numéro de mai 2020 téléchargeable sur https://www.comede.org/maux-dexil/

[3] http://www.techniques-psychotherapiques.org/SPIP/spip.php?article24

[4] Je reprends le titre du livre de Cynthia Fleury, « Les irremplaçables » (Gallimard, collection Blanche, 2015). Ecouter sur France-culture : https://www.franceculture.fr/oeuvre-les-irremplacables-de-cynthia-fleury

[5] Discrimination manifeste quand une directrice d'hôpital psychiatrique écrit pour refuser un financement d'interprètes que les patients demandeurs d'asile « ne relèvent pas de la psychiatrie ». On peut recommander à ce propos le petit guide pour lutter contre les discriminations en santé en contactant Santé-Migrants-Alsace : ouvrage gratuit à commander sur : https://www.migrationssante.org/axes-dintervention/discriminations-et-sante/guide/

[6] Ce « Traitement » sociojuridique des exilés apparaît ambivalent. Il sépare les destinées selon un schéma peu prévisible, il comporte des droits salutaires (éducation), des droits réels mais malmenés (accès à la santé avec les complications récentes sur la CSS et l'AME) mais aussi ce Mur du droit au travail, qui détermine l'autonomie, la dignité, la liberté

Suivis d'exilés au début du confinement

François Journet — 2020-04-04T19:03:20Z

1- Sans abri

« Ai-je le droit de sortir ? » demande-t-il au téléphone, après trois contrôles au deuxième jour du confinement. Sans attestation, lui qui vit dans la rue, il n'a pas été, lui, verbalisé.

Je le crois affolé. A moins que l'affolement ne soit ma propre impuissance face à sa demande : il n'a rien à manger et se trouve à 70 km du cabinet. Je pourrais l'aider ponctuellement sans difficulté grâce à une caisse associative créée pour aider les patients en précarité, mais venir frise aujourd'hui l'impossible [1] Mais que demande-t-il ? Des éclaircissements sur la situation générale, les mesures gouvernementales ? Où trouver les ressources premières (l'alimentaire) ? Trouver un témoin, sortir de l'invisibilité ? Vérifier le lien, qu'il n'est pas seul ?

Confinement général et risque pour les bénévoles âgés ont produit leurs effets : fermeture brutale des associations d'aide alimentaire et d'hygiène, du parc où il dort, des fontaines d'eau où il boit, de la bagagerie pour ses affaires (cachées ensuite dans un massif de fleurs et maintenant disparues).

Que faire ? En quoi consiste mon travail de soignant aujourd'hui ? Chercher des infos, les transmettre pour qu'il ait à manger, qu'il sache qu'il n'est pas seul ? Les infos arrivent, contradictoires : fermé ? Ouvert ? Rien n'est sûr. Après une semaine, la ville organise des distributions, des associations reprennent du service. Pour les sans-abris, sans droits ni ressources, elles sont vitales. [2]

Une semaine après, il mange de nouveau, a retrouvé une couverture grâce aux associations, pour affronter le gel nocturne des nuits de la fin mars, dans la ville au pied des montagnes. Il peut s'inquiéter de ses médicaments : ses droits à la santé sont périmés, on trouvera une solution grâce à des intervenants sur place qui ont répondu présent, malgré le confinement : merci à eux [3].

2- Oxygène

Elle vient, tenant à ce RDV à tout prix. S'agit-il d'une urgence justifiant déplacement ? Elle paraît mieux, pâle mais souriante, l'effroi n'est pas le sujet aujourd'hui. Cette femme allophone vit depuis un an avec mari et deux enfants dans une pièce chez une retraitée qui l'héberge. Entre le marteau du vécu des persécutions subies au pays et l'enclume de la dépendance obligée pour la survie de ses enfants.

Elle dit ses efforts pour taire toute protestation ou simple mauvaise humeur, en elle et chez ses enfants, pour ne pas déplaire à l'hôtesse qui l'accueille sans avoir imaginé telle durée d'hébergement. Situation étouffante au long cours que j'imagine devenue intenable avec le confinement. Pourtant, aujourd'hui, c'est elle qui insuffle l'oxygène de la consultation, par l'irradiation d'un mieux-être, la chaleur de sa confiance.

« J'ai vécu le tremblement de terre en 88, enfant, puis la guerre. On mangeait des pâtes, des pâtes. (…). Chez nous, une personne de 70 ans, c'est beaucoup. Je n'ai pas peur de ce virus. (..) Aujourd'hui, je fais les devoirs avec les enfants toute la journée, je me change les idées, je deviens professeur de Français ! ».

3- Le Mal

Le récit de sa vie ? Le destin funeste d'une Princesse d'un royaume lointain, jetée aux lions après la mort de ses parents. Tragédie antique fascinant l'auditeur-spectateur, coupable de s'abreuver à l'esthétique et la puissance du Mal qui danse devant lui. Soignant frappé par le message que délivre cette jeune femme. Entendre la voix de qui a vécu l'inhumanité fait vaciller les certitudes, douter du pouvoir thérapeutique de la pensée.

Le téléphone qui permet notre entretien, dont je découvre le pouvoir de soulagement depuis mi-mars auprès d'autres personnes, semble aujourd'hui une frontière annihilant tout espoir de secours. L'épidémie ajoute une terreur nouvelle aux visions des poursuivants auxquels elle ne peut échapper quand le jour s'éteint, depuis la mort violente de sa mère, victime expiatoire pour un peuple en fureur. Sa tuberculose, découverte en France, est une souillure qui imprègne son corps, son existence. Le Mal qui l'a poursuivi est en elle, il l'a contaminé, comment pourrait-elle échapper au Virus ?

Elle n'a plus à manger et semble exclue du monde. Exclusion qui rappelle l'Homo Sacer, qu'étudie Giorgio Agamben, qu'on ne peut sacrifier mais que chacun peut tuer sans enfreindre la loi. [4].

4- Expériences de confinement

Il est venu sans réticence, très en avance. L'interprète est présente, le RDV maintenu : le mur qui l'enferme paraît si violent qu'on ne veut pas que la distanciation sociale amène à rompre les liens.

On s'inquiète du confinement. Qui ne lui fait ni chaud ni froid. Son avenir est scellé, pense-t-il, depuis qu'il a été débouté sur ordonnance [5].

La procédure terminée, il vit déjà son expulsion, les conséquences inéluctables : être tué ou tuer. Acte inévitable qui scellera le destin identique de son fils, encore bébé.

Il a perdu tout désir de combattre, lui qui avait tant d'énergie, adolescent, puis jeune adulte. Lui, qui a tenu confiné dans une maison qu'il n'a jamais quitté durant trois ans.

C'est l'interprète qui parle maintenant, dit ce qu'elle pense, avec l'accord du soignant qui débarque dans l'histoire. Cette parole, libre, franchit, pour la première fois, les barbelés qui barrent l'accès à sa vie intérieure.

5- Témoigner ?

La situation commune du confinement, dans le contexte d'une pandémie aux conséquences redoutables, pour les victimes du virus, pour les soignants en première ligne, pour les résidents et intervenants des EPHAD, semble modifier les frontières entre humains. Soignants et soignés semblent également vulnérables, de nombreux patients témoignent de leur souci et gratitude pour ceux qui s'inquiétaient pour eux, les citoyens semblent tous soumis aux mêmes contraintes du confinement.

Pourtant, les vies restent inégales : fragilités singulières, « facteurs de risque » intriqués aux (ou déterminés par les) conditions sociales [6].

Il semble nécessaire ici comme ailleurs de ne pas oublier les (et témoigner des-) situations vécues par les « invisibles » que sont souvent les migrants précaires en souffrance psychique au travers des rencontres en psychiatrie. Et de la valeur des interventions « sociales », associatives, humaines, solidaires, hors des limites habituelles (confinées ?) des pratiques. [7]

Sans oublier que nous n'en sommes… qu'au début du confinement.

Remarque : on trouve de nombreuses ressources pour les patients exilés et leurs soignants, outils pour allophones, aide pour lutter contre la souffrance psychique liée au confinement sur le site de l'Orspere-Samdarra :
http://www.ch-le-vinatier.fr/orspere-samdarra/ressources/situation-sanitaire-exceptionnelle-covid-19-2679.html

[1] SPPNI, Soutien aux Patients en Précarité Nord-Isère - http://sppni.ovh/pag/presentation.php.

[2] Cf. la CIMADE, alerte du 17 mars à l'occasion de l'épidémie au coronavirus – Une urgence humaine et sanitaire. https://www.lacimade.org/salubrite-publique-en-periode-depidemie-une-urgence-humaine-et-sanitaire/

[3] PASS PSY de Grenoble

[4] Cf. Giorgio Agamben Homo Sacer : le pouvoir souverain et la vie nue, Le Seuil, Paris, 1998

[5] Le demandeur d'asile qui fait un recours à la CNDA (Cour Nationale du Droit d'Asile), s'il provient d'un pays dit « sûr » peut ne pas être convoqué pour défendre sa cause devant le juge et voir son dossier rejeté sans audition : une pratique en augmentation. Cf. Rapport de la CIMADE sur le bilan de l'asile en France et en Europe en 2019 : https://www.lacimade.org/asile-bilan-de-lasile-en-france-et-en-europe2019/

[6] On recommande l'écoute du cours inaugural de Didier Fassin au collège de France : Les inégalités de vie : https://www.college-de-france.fr/site/didier-fassin/inaugural-lecture-2020-01-16-18h00.htm

[7] Cf. sur le site de Samdarra les témoignages à paraître : http://www.ch-le-vinatier.fr/orspere-samdarra/ressources/situation-sanitaire-exceptionnelle-covid-19-2679.html et également le témoignage-conseil de Marie-Caroline Yatzimirsky du CN2R (Centre National de Ressources et de Résilience) ici : http://cn2r.fr/wp-content/uploads/2020/03/Propositions-pour-le-travail-clinique-avec-les-patients-exile%CC%81s.pdf

Un exemple vécu parmi (tant) d'autres…

Anne D. — 2020-03-24T15:17:20Z

Extrait du serment d'Hippocrate, oublié par certains visiblement… « Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. »

Un hôpital de l'APHP, un jour de juin 2018 - Après neuf mois (!) d'attente, arrive la consultation tant attendue, avec un médecin dit ‘spécialiste', en l'occurrence en gastro-entérologie. A peine entrée dans son bureau, le Dr S me demande si je suis déjà venue dans son service. Il faut dire que mon dossier ayant été égaré, il n'y a donc plus trace des années de suivi (?) effectué dans ce même endroit par un professeur désormais retraité mais que j'avais arrêté d'aller voir bien avant… pour les mêmes raisons qui ont failli me faire sortir du bureau aussi vite que j'y étais entrée avec ce nouveau médecin : Quand je dis au Dr S que je consultais le Pr C, il me répond aussitôt, comme une évidence, « C'était pour des troubles du comportement alimentaire ? ». Et là, j'avoue, j'ai eu du mal à rester zen. Certes je suis maigre, et ‘les apparences jouent contre moi' comme on dit, mais n'y a-t-il pas bien d'autres raisons à la maigreur que l'anorexie mentale ? D'après certains médecins, il faut croire que non…

Avant même d'avoir en main mon dossier, qui de toutes façons ne sera pas lu (« pas besoin de me le montrer, je n'ai pas le temps »), le Dr S avait déjà établi son diagnostic, en trois secondes chrono, le temps de rentrer dans son bureau, un vrai champion ! Si la ‘grossophobie' (http://sante.lefigaro.fr/article/la-grossophobie-des-soignants-un-obstacle-a-la-prise-en-charge-des-patients-obeses/) a beaucoup fait parler d'elle récemment dans les médias, on ne parle jamais de la ‘maigrophobie', tout aussi insupportable et discriminante mais concernant sans doute moins de monde… Et encore plus inadmissible venant du corps médical, en violation de toute déontologie professionnelle.

Après lui avoir expliqué que « non je n'ai pas de TCA et c'est d'ailleurs pour cette raison que j'ai arrêté de voir le Pr C qui, faute de trouver l'origine de mes problèmes, a fini pour me faire comprendre que c'était forcément ‘psy'… Ce qui, de la part d'un somaticien, signifie que ce n'est pas de son ressort et qu'il faut donc aller consulter un spécialiste des problèmes ‘psy'. Cas difficile, échec à établir un diagnostic, c'est la voie pour se débarrasser des patients encombrants … Revenons au Dr S qui, sur mon insistance, jette un vague coup d'œil sur mon dossier médical, prend un air ironique ( ?) quand je lui cite le nom de la maladie rare qui serait en cause dans mes symptômes digestifs et me dit de faire un bilan sanguin complet… jusqu'à ce que je lui mette ledit bilan, effectué un moins auparavant, sous les yeux. Décidément peu attentif, il me dit qu'il manque certains dosages, pourtant inscrits noir sur blanc dans le compte-rendu, et finit en me disant de me peser (« pas besoin d'enlever les chaussures, on n'a pas le temps »).

Une balance antédiluvienne, qui affiche bien moins que mon poids habituel, déjà pas bien haut. Panique à bord pour moi, sourire en coin pour lui (« ah je m'en doutais ») et la consultation se conclut sur ce verdict : « dans votre état, à la première infection vous vous retrouverez en réa' », puis « il va falloir vous mettre une sonde pour vous alimenter et reprendre du poids ». Balancer en pleine figure un discours aussi violent, avec des conséquences aussi lourdes pour la personne concernée, n'a pas eu l'air de le déranger le moins du monde. Bien au contraire, il se montre satisfait d'avoir pu ordonner un traitement, drastique tant qu'à faire, en un minimum de temps. Ma seule tentative de parler de mon état de santé fut stoppée nette par cette injonction « Arrêtez de me couper sinon je n'aurai pas le temps de vous expliquer ». Expliquer ce qu'il avait décidé qu'il fallait faire, pour mon bien assurément, sans avoir aucune connaissance de mon parcours médical, vraiment trop fort ! Et avec la certitude sans aucun doute d'être un bon médecin, qui sait prendre les bonnes décisions pour ses patients. Et le Dr S de conclure sa consultation express par « Au revoir madame, surtout n'oubliez pas de passer au secrétariat pour reprendre rendez-vous ! »

Je me suis bien sûr précipitée, pour être sûre de pouvoir revoir au plus vite ce médecin qui exerce son métier avec une telle humanité.

TAGS : maltraitance médicale, humanité

Burn out

Anne D. — 2020-02-13T15:45:25Z

L'interaction entre psychique et somatique est d'autant plus importante que les réactions du corps sont imprévisibles et son évolution chaotique. L'impression d'être dominée par celui-ci est particulièrement éprouvant émotionnellement et seul un effort considérable du mental permet de ne pas être totalement débordée par ce corps qui nous échappe. Et au stress physique s'ajoute le stress psychique, au point que le 'burn out' semble inévitable à force de tensions extrêmes de toutes parts. L'équilibre précaire qui se crée à partir d'une somme de déséquilibres causés par des déficiences multiples peut être remis en question à chaque instant puisque que la situation d'équilibre de base, qui correspond à la situation de repos de tout un chacun normalement, n'existe pas. Comme un vélo qui tombe quand il n'est pas en mouvement, il me faut dépenser une énergie considérable pour tenir debout et sans cesse bouger pour préserver un édifice sans cesse prêt à s'écrouler comme un château de cartes au moindre coup de vent. Trop de dysfonctionnements empêchent le corps de s'adapter aux circonstances comme il devrait le faire. Populaire parmi les personnes atteintes de maladies chroniques invisibles, la ‘théorie des cuillères' (https://cdn.totalcomputersusa.com/butyoudontlooksick.com/uploads/2010/09/La-Theorie-des-cuilleres.pdf) résume bien le ressenti et le vécu d'une telle situation : l'obligation de devoir sans cesse faire des choix en fonction des tâches à effectuer (chacune ‘coûtant' un nombre de cuillers) et d'une énergie limitée (calculée en nombre de cuillères pour la journée, illimité pour les gens en bonne santé, et très limités pour les autres). Pas de place à l'improvisation et à l'imprévoyance, il faut toujours garder un stock de cuillers en cas de ‘coup dur', toujours possible d'un jour à l'autre. La moindre activité a un coût, et chaque manquement se paie comptant …

TAGS : burn-out, psychosomatique, stress, dysfonctionnement, maladie chronique, énergie

L'hiver d'un étranger malade avant les Assises du Printemps

François Journet — 2020-01-19T17:22:46Z

Janvier 2020

1- Un homme blessé

Débouté de sa demande d'asile quelques jours avant, ce jeune patient annonce calmement en juin qu'il ne vivra pas comme un chien, sans abri ni droit de travail. Inutile d'en dire plus, la voie ferrée est proche du lieu d'hébergement qu'il sait devoir quitter très vite.
Sa résolution inquiète. Le suivi est intensifié. L'idée première est de lui signifier sa place, ici, au cabinet : il compte comme humain, justifie l'attention du soignant. La décision des juges ne détermine aucune discrimination ici.

Comment en est-il arrivé là ?

Il parle de l'impasse de son existence comme d'une impasse logique.

Combien de fois répète-t-il ses arguments irréfutables pour dénoncer les conditions ayant produit cet avis officiel discréditant sa parole, son vécu, sa souffrance et les raisons de sa fuite du pays. Raisons faisant le sens de son exil : raison de survie avant même le désir de vivre ?
Il a été lésé, répète-t-il encore et encore, par l'impossibilité pour défendre sa demande, d'avoir un interprète de sa langue rare, l'obligeant au Français qu'il maîtrise mal. Celui-ci n'est ni sa langue maternelle, ni celle qu'il pratiquait, mais la langue de l'ex-puissance coloniale. Combien de malentendus, d'imprécisions ne lui permettant pas d'être compris ?

Comment le juge peut-il savoir si ce qu'il dit est vrai, répète-t-il encore et encore ? Porté sans doute par la force de cette logique qui semble seule à pouvoir le soutenir, il a posé la question au juge directement : « comment puis-je savoir ce qui se passe à Paris si je suis à Lyon ? Comment pouvez-vous savoir la vérité de ce que je dis ? » dit-il au juge surpris par le nom qu'il énonce (familier au pays) pour désigner ces groupes d'enfants de rues ultra-violents à l'origine de sa fuite ?

Cette rationalité, pilier contre l'envahissement psychique d'un vécu indicible (de l'agression initiale, la traversée dramatique « Lybie-Méditerranée » avec les morts côtoyés), n'a pas troublé la conviction négative des juges. Peut-être, au contraire, son argumentation exposée calmement a-t-elle troublé, contredisant l'idée attendue d'un homme annoncé psychiquement si vulnérable. [1].

Ce jugement ferme la porte du refuge demandé : il ne voit plus d'avenir nulle part, seul, sans papiers, décrédibilisé. Comme vidé de sa substance, orphelin sans famille ni amis.

Débouté en juin, il squatte la nuit une maison vide dans la ville, aucune lumière à l'intérieur. En octobre, il tente de se jeter sous un train, mais est intercepté par la police. Après garde à vue, on le raccompagne dans le secteur qu'il connaît.

Arrive l'hiver, nuits glacées dans la maison vide sans lumière. Il ne dort pas avant le jour car devant lui, dans la maison, apparaissent sans cesse ceux qui l'ont massacré au pays, qui ont emporté son frère, disparu, mort certainement. Chaque nuit, il sort de la maison fuyant les persécuteurs, terrifié, seul. Le jour, il cherche des lieux publics, du monde, un parc où somnoler est possible.

De quelle maladie psychique souffre-t-il, lui dont les visions raréfiées avec l'espoir et le soutien des assistants sociaux, de l'infirmier qui l'avait « repéré » et accompagné chez un psy, resurgissent aujourd'hui, l'épuisent, le poussent à bout ?
Comment cette maladie ou la psychiatrie convoque tellement le contexte historique, politique, social, sera-t-elle considérée par le service médical de l'OFII, qui examinera sa DASEM (Droit au séjour pour les étrangers malades) et juger de la gravité exceptionnelle en cas d'interruption des soins, si c'est le cas, de la possibilité de soins au pays et de celle d'un voyage pour rentrer ?

L'espoir et l'inquiétude sont grands : de cet avis dépend l'obtention d'une régularisation en France qui ouvrira un avenir ou au contraire du redoublement d'une non-reconnaissance, de l'exclusion du monde des hommes dignes. Il s'agit de reconnaître ici une gravité tenant de la conjugaison d'une histoire familiale intriquée aux événements d'extrême violence au pays, redoublés lors d'un parcours terriblement « classique » aux effets considérables [2], et dont les effets délétères, pathologiques seront réactivés ou réduits par le contexte de l'accueil (dont l'accueil psychothérapeutique). [3]

2- Des Assises sur le thème « Psychotrauma et étrangers malades ».

Depuis la Loi du 7 mars 2016 relative au droit des étrangers en France, l'évaluation de l'état de santé des étrangers susceptibles de bénéficier d'un titre de séjour pour raisons de santé, autrefois dévolue aux médecins des ARS (MARS), a été transférée aux médecins de l'OFII. Les chiffres publiés sur cette mission d'évaluation pour 2017 et ceux annoncés pour 2018 indiquent une diminution considérable d'avis positifs : une demande sur deux a obtenu un avis positif en 2017 et 2018 avec l'OFII, toutes pathologies confondues, contre trois sur quatre en 2013 avec les ARS ; quant aux pathologies psychiatriques, un quart seulement des demandes obtient un avis positif.
Cette baisse drastique d'avis positifs, en particulier pour les situations psychiatriques, est pleinement assumée par les médecins de l'OFII qui énoncent dans le rapport au parlement sur l'activité DASEM en 2017 des critères généraux d'évaluation pour leurs avis. [4], Ces avis ne sont jamais justifiés pour un cas particulier, autrement que les réponses par oui ou par non aux cinq questions du formulaire réglementaire [5].
Cette évolution est contestée par de nombreux praticiens du terrain et intervenants auprès de ces patients où santé psychique et soins sont mis en péril. Des Assises sur le thème "Psychotrauma et étrangers malades" auront lieu le 15 mai à Bobigny (Cf. lettre alertant sur ce sujet ainsi que les articles dans la revue du COMEDE et la revue « l'Autre ». [6]).

En contrepoint de ces Assises montrant un tel écart de vues entre évaluateurs et praticiens du terrain, une enquête est envisagée auprès des intervenants soutenant des DASEM pour motif psychiatrique, afin de faire remonter les expériences « réelles » du terrain : qui sont les intervenants impliqués, comment travaillent-ils, quels problèmes rencontrent-ils, comment considèrent-ils l'évaluation OFII ? Dans un premier temps, un questionnaire est proposé : « Expérience de suivi de personnes souffrant de troubles psychiques faisant des DASEM ? [7]

La question de l'évaluation des étrangers malades ouvre à une vaste réflexion, sociopolitique, éthique et aussi sur l'évaluation des pratiques en psychiatrie : place pour la psychiatrie au sein de la médecine, spécificités de l'approche psychiatrique, place du traumatisme en psychiatrie, considération pour le lien thérapeutique en psychothérapie et importance du soutien psychosocial, valeur d'une « psychothérapie de soutien, reconnaissance des interventions psychothérapiques complexes, valeur des recommandations internationales sur les thérapies du traumatisme dans ces situations particulières, et valeurs des classifications en psychiatrie, etc.

Bonne année 2020 à tou-te-s !

[1] Parmi les écrits évoquant la question de la crédibilité, de la vérité dans les récits d'asile lors des auditions des demandeurs d'asile à l'OFPRA et au recours en CNDA, on peut lire :
VESPERINI Pierre, L'HISTORIEN FACE AU TÉMOIN - Observations d'un antiquisant sur les entretiens de l'ofpra, in « Exil et violence politique, les paradoxes de l'oubli », sous la direction de Helena D'Elia et Nathalie Dollez, Collection : Centre Primo Levi, Éditions ERES, 2019, 176 p.,
LAACHER Smaïn, Croire à l'incroyable – Un sociologue à la Cour Nationale du Droit d'asile, Gallimard, 2018

[2] On peut lire à ce sujet « Les impacts de la traversée de la Méditerranée sur la santé mentale », Coulot Dominique et Damiani Corella, dans « Etat des lieux de l'asile en France et en Europe », Forum réfugié juin 2019. », p. 239. En ligne : https://www.forumrefugies.org/images/s-informer/publications/rapports/rapport-annuel-asile/Forum_refugiees-Cosi_Etat_des_lieux_de_l_asile_en_France_et_en_Europe-Edition_2019.pdf

[3] Voir les nombreux articles abordant ce point dans l'ouvrage : « Quels traitements pour l'effraction traumatique ? », Tovmassian Laurent Tigran, Hervé Bentata, Jean Gortais, Inpress Editions, Paris2014. Par exemple Emmanuel Declercq dans sa contribution « Sur le sens et le non-sens dans la thérapeutique de l'exil » écrit p. 265 : « Comme le suggère le titre de mon exposé, c'est la raison pour laquelle je place l'engagement thérapeutique, à savoir un thérapeute engagé dans la relation thérapeutique en tant que Nebenmensch, « être-humain-proche », et en tant que Mitsein, « être avec », et les effets de sens et de non-sens que cet engagement produit dans le psychisme du patient et dans celui du thérapeute au cœur des réflexions que je vous propose.
J'avance en effet l'hypothèse que contrairement à la cure type et la clinique des névroses, ce n'est ni d'analyse du transfert ni de traversée du fantasme, ni d'analyse des rêves, ni de pointage des signifiants dont il s'agit prioritairement dans cette clinique, mais plutôt de la reconstruction de la capacité même à transférer, à fantasmer, à rêver et à refouler. »

[4] Voir le rapport au parlement ici : http://www.ofii.fr/IMG/pdf/rapport_au_parlement_pem_2017.pdf

[5] Formulaire accessible dans : Arrêté du 27 décembre 2016 relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R.313-22, R.313-23 et R.511-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033724103

[6] Les Assises auront lieu le 15 mai 2020 à Bobigny, à l'Amphi Pierre-Gilles de Gennes à la Faculté de Médecine P1. Voir lLa lettre annonçant ces Assises est en ligne ici : http://www.comede.org/wp-content/uploads/2019/12/Lettre-du-collectif-Dasem-Psy-au-2-de%CC%81c-1.pdf
La Revue Maux d'Exil consacrée à ce sujet : http://www.comede.org/maux-dexil
L'éditorial de la Revue « l'Autre » : https://revuelautre.com/editoriaux/la-defense-du-droit-au-sejour-pour-soin-pour-les-souffrances-psychiques-une-fonction-soignante-de-porte-voix/

[7] https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfxRZvObJ0FSKxVmIUbmpQJmWGmxx1S9BIZNlTP6qTwlgYwqw/viewform?usp=sf_link

Séisme

Anne D. — 2020-01-08T10:51:15Z

‘Réinventer sa vie' est le titre de la dernière chronique que j'ai écrite pour évoquer ma vie de patiente atteinte d'une maladie rare évolutive et mes relations (houleuses) avec le monde médical.
Mais je ne suis pas ‘que' malade et handicapée. Je suis aussi une personne pleine de vie et de désirs. Il m'est impossible de traduire la plupart de ces désirs (voyager, faire du sport, faire le métier que j'aurais souhaité, etc.) en réalité en raison de ma condition et la frustration est mon lot quotidien. Le seul désir que je ne peux me résoudre à brider définitivement est le désir charnel. Ma libido a toujours été puissante, mon élan vital particulièrement fort et sentir une énergie circuler entre deux Ètres me fait me sentir pleinement vivante. Mon corps si détesté, mon ennemi quotidien contre lequel je dois sans cesse lutter pour survivre, me procure enfin autre chose que de la douleur et de la souffrance. Il peut même me donner du plaisir, voire de la jouissance. Comme s'il m'autorisait à quelque répit par la grâce d'une rencontre. Cet autre avec lequel/laquelle une communication non verbale, un contact de peau à peau, un échange de fluides et d'émotions permettent d'oublier tout, le temps d'une relation intime. Plus le temps passe, moins les perspectives s'annoncent réjouissantes, et plus cette envie de profiter de ce qu'il m'est encore possible d'éprouver intensément se fait impérieuse.
Comment faire comprendre ce besoin de vie démultipliée, de désirs en tous genres, de sensations régénérantes et d'horizons à découvrir au gré des rencontres à celle qui partage ma vie depuis plus de dix ans ? Comment lui dire que me priver de cette dimension vitale qui me permet de tenir malgré toutes les épreuves revient à m'amputer d'une partie de moi-même ? Comment lui expliquer que le lien qui nous unit et la vie à deux que nous construisons au fil du temps ne sont en aucun cas remis en cause ?
Je comprends son sentiment de trahison, sa peur de la perte, son impossibilité à accepter de ne pas être ‘l'Ètre unique' tel qu'on le conçoit traditionnellement dans un couple dans nos sociétés. J'ai essayé pendant des années de me conformer à tout cela, à respecter ce contrat de ‘fidélité'. Et ceci malgré un manque terrible de tendresse et d'affection, un manque de désir de sa part. J'ai tenu jusqu'à m'enfoncer dans la déprime, à la limite de la dépression, tant je me sentais minée de l'intérieur, comme déjà morte. Comme si la fragilité de mon existence, la précarité de ma condition, l'angoisse de la dégradation physique et de la souffrance encore plus intense, me poussait, tel un réflexe de survie, à vouloir amener le curseur au maximum du côté de la vie, du plaisir, de la libido.
Ma conscience aiguë de la finitude de l'Etre humain, de l'absence de sens de la vie autre que celui qu'on peut lui donner en vivant pleinement à la mesure de nos moyens, tout ceci me donne un sentiment d'urgence permanent. D'autant plus que mes moyens sont bien plus limités que la majorité des gens et mon temps actif disponible bien plus faible (quand on doit se reposer la moitié de la journée et qu'on a moult contraintes médicales, tout passe très vite…). Je n'ai pas pu me réaliser dans mon métier ni dans mes aspirations autres nécessitant une forme physique que je n'ai pas. Le seul domaine qui m'est encore accessible dans une certaine mesure, c'est celui des sentiments, de l'affect, des sensations. Et donc avant tout ce qui concerne la relation à l'autre. C'est ce qui donne sens à ma vie, ce qui me fait continuer à avancer envers et contre tout. Mais je ne peux concevoir de me limiter à une dimension amoureuse unique, en me privant toute forme de lien autre que l'amitié chaste. Chaque individu est unique, chaque lien est unique, chaque sentiment est unique. Pourquoi vouloir les mettre en concurrence et les hiérarchiser ? La question principale est celle de l'investissement en temps et en énergie. Une relation privilégiée n'empêche pas d'en créer d'autres, durables ou pas, charnelles ou pas, permettant un rapprochement entre deux âmes et deux corps.
Pour quelqu'un comme moi, dont le rapport au corps est particulièrement complexe et douloureux, c'est aussi un moyen de me réconcilier, au moins momentanément, avec celui-ci. Mon énergie vitale ne demande qu'à se déployer mais elle est sans cesse bridée, brimée, entravée. C'est donc un exutoire indispensable, une ‘soupape de sécurité' pour ne pas exploser à force de pression physique et psychique. La ‘charge mentale' de la maladie chronique est inimaginable pour qui ne la subit pas au quotidien depuis de longues années.
Sentir son corps désiré et désirable, érotisé et non plus réduit à un ‘objet médical', objectivé et trop souvent maltraité. Reconquérir une forme d'estime de soi, de confiance en ses capacités à donner et recevoir du plaisir, à plaire et ‘donner envie' plutôt que faire pitié. Vivre, même l'espace de quelques heures çà et là, ‘comme si' la maladie et le handicap avaient disparu. Délivrée de tout ce qui rend l'existence si pénible.
Un mirage peut-être, une illusion qui aide à ne pas se laisser aller vers le gouffre du désespoir, sans doute. Mais chacun/e fait comme il peut pour surmonter les obstacles d'une vie diminuée, réduite par une santé défaillante. C'est ce qui me tient encore, je n'ai pas choisi, ça s'est imposé à moi. Ma force vitale reste ancrée en moi. Pour combien de temps je ne sais pas. Mais je ne la laisserai plus étouffer sous le poids des conventions et de la morale. Ni de la culpabilité.

L'été de l'exilé en France

François Journet — 2019-11-10T18:42:40Z

La chronique précédente questionnait cette « temporalité du demandeur d'asile » [1], faite d'échéances redoutables et attendues dans un délai a priori imminent mais incertain. Un temps contraignant le suivi « psy » (ou médical) du demandeur d'asile, sans doute, mais qui en pratique n'interdit pas, pour peu que l'on considère les difficultés, un soin dans la durée, comme le démontrent ces patients, qui, dans nos campagnes franchissent monts et vallées pour venir en consultation. Ce faisant, ils valident l'atteinte d'un objectif thérapeutique qu'on suppose central : construire, au travers d'une relation humaine, un cadre de référence fiable, fond pour l'instauration d'une confiance, une « reliance à l'humanité », pour qui a vu exploser ses cadres d'affiliation sociale, familiale, culturelle, anthropologique [2].

La traditionnelle pause d'été en France distingue l'univers des inclus de celui des exclus : ceux qui ne partent pas, ceux qui partent. Quant au demandeur d'asile, son attente n'a pas cessé par le miracle de l'été, parfois même la convocation à l'audition d'asile est tombée. Ceci en l'absence d'accompagnants, soignants, associatifs, eux qui sont parfois les seuls « autres ». Séparation qui redouble un isolement parfois extrême : fini les cours de Français, les activités « sociales », certaines aides alimentaires. Ce temps résonne avec les séparations brutales antérieures, deuils, absences de secours, tandis que grandit l'ombre de l'obstacle administratif qu'on attend et redoute, cette porte qu'on sait impitoyable, d'ouverture aléatoire.

Ainsi, ce Guinéen, demandait à son médecin au début d'un mois d'août, après mille contournements d'une rhétorique épuisée et transpirant la honte de faire une telle demande, une aide financière pour s'alimenter durant août. Surpris, gêné, le soignant imagine une solution pour équilibrer l'échange et lui propose un prêt, retrouvant contenance : il s'entend dire aussitôt, interloqué, qu'un prêt n'est pas possible ; seul un don est envisageable, explique le demandeur qui précise que la mort peut l'atteindre à tout moment, quitter ce monde sans avoir remboursé sa dette est impossible, il ne pourrait alors trouver de paix.

Ainsi, ce patient convoqué à la CNDA pour sa deuxième demande d'asile au milieu de l'été. Une démarche rare et délicate, suscitant la méfiance redoublée des instances d'asile, l'audition redoutable a lieu durant les vacances de ceux qui le soutiennent. Cet homme d'Afrique Centrale a traversé un épisode psychotique affolant qui a détruit sa cause pour sa première demande d'asile. Il est seul dans l'été au bord de l'obstacle, mais, in extremis, sa juriste revenant de congés, apprend sa convocation imminente, contacte l'avocat : comment faire entendre à la cour du droit d'asile une telle situation, où une violente irruption psychotique recouvrait la souffrance d'un exil pour violences politiques ? [3]

Ainsi ce patient traumatisé, sans titre de séjour, débarquant aux premières heures du retour du soignant. Choqué par l'assassinat raciste très récent d'un ami, l'homme qui l'avait aidé, le trouvant à son arrivée en France quand le passeur avait disparu soudain sans explications, l'homme qui l'avait guidé dans ce pays inconnu où il lui faudrait désormais survivre et vivre. Choqué également d'apprendre dans le même temps l'état de son père hospitalisé au pays, pour lequel il faudrait payer pour qu'il puisse être soigné et de surcroît dépité par l'exploitation du patron pour qui il a travaillé au noir, qui ne le paie pas, enfin, éprouvé par l'Obligation de Quitter le Territoire Français qu'il vient de recevoir, suite à un refus de son titre d'étranger malade : il lui faut un soutien.

La pause d'été est terminée : les espace-temps se rejoignent, les relations reprennent : elles n'ont jamais été rompues. La chronique peut reprendre.

P.S : Pour aider à penser ces situations, où le soignant vacille sous l'impact du réel et des réalités externes, on lira avec intérêt le livre de de Marie-Caroline Saglio-Yatzimirsky, anthropologue et psychologue clinicienne [4] : « La Voix de ceux qui crient » (Albin Michel, (2018). Un ouvrage qui témoigne de rencontres et soins psychiques avec des exilés, proposant une réflexion riche mais claire autour des questions rencontrées qu'on veut décrire ici, et qui constitue une synthèse vivifiante autour du sujet de cette chronique. Voici la quatrième de couverture [5] :
Si des hommes et des femmes demandent l'asile à la France, c'est parce qu'ils cherchent un lieu inviolable où se réfugier. En danger de mort, ils ont dû quitter leur pays après avoir été pourchassés, persécutés, emprisonnés, torturés.
Désormais, ils vivent auprès de nous, et nous ne connaissons pas leur histoire. Autour d'eux comme en eux règne un désert de parole : personne ne prend le temps de les écouter, et s'ils crient dans leurs cauchemars ou lorsque leurs tragédies surgissent à leur conscience, leur voix singulière est perdue, étranglée de violence, de peur et de fatigue.
Depuis 2010, à l'hôpital Avicenne de Bobigny, Marie-Caroline Saglio-Yatzimirsky rencontre ces hommes et ces femmes à bout de souffle. Elle rapporte ici les paroles qui lui ont été confiées dans le vif de la consultation. Et révèle comment, dans ce cadre, les demandeurs d'asile se mettent en quête de retrouver leur voix. Conquérant peu à peu la capacité de raconter leur vie, ils regagnent alors celle d'en avoir une…
Le migrant n'est pas une figure transitoire de notre société. Sa présence questionne la mise en pratique de nos valeurs. Par son ampleur éclairante, la pensée de l'anthropologue et psychologue clinicienne s'impose pour aborder la question du lien social et politique et celle de la place de l'étranger dans la France du XXIe siècle.

[1] http://www.techniques-psychotherapiques.org/spip/spip.php?article13

[2] Rosier parle de « reliance à l'humanité en précisant ce qu'est « l'humanisation dans son article « L'horizon des événements » in « Quels traitements pour l'effraction traumatique ? Apports de la clinique et de la pratique psychanalytiques », sous la direction de Laurent Tigran TOVMASSIAN et Hervé BENTATA, éditions in Press. Il écrit : « L'humanisation consiste en l'inscription, dans le psychisme individuel et dans la vie communautaire, de l'interdit fondamental de porter violence. Tout être humain et toute société pour s'instaurer instituent les interdits liés aux formes du cannibalisme, l'interdit de l'inceste, interdits qui prescrivent la confrontation à la présence de l'Autre, le renoncement à la toute-puissance pulsionnelle, l'inscription de la différence dans la régulation de la vie affective. Ce sont là trois lois fondamentales constitutives de la Loi d'humanité qui interdit de violenter l'autre, qui prescrit le respect de la dignité humaine faite d'inviolabilité, d'unicité. Si l'acte de violence porte atteinte à l'intégrité physique ou psychique, l'acte barbare, vise une destruction de l'être lui-même, il a pour vœu dernier de tuer ce qui constitue la valeur humanisée de chaque être humain, à savoir sa dignité. »

[3] Situation d'exception, preuve de diversité clinique des traumatismes psychiques par violences intentionnelles. Qui pourra faire l'objet d'une autre chronique…

[4] https://www.mcsy.fr/

[5] https://www.mcsy.fr/example-page-2/

Objectivation du corps

Anne D. — 2019-07-06T08:03:24Z

L'hyperspécialisation de la médecine a accru la ‘morcellisation' du corps des patients, chaque spécialiste s‘occupant d'un organe, comme une pièce de l'immense puzzle que constitue l'être humain. Oubliant trop souvent que les pièces éparpillées ne permettent pas de restituer et comprendre la globalité du corps et de l'esprit. Et l'essor des examens de plus en plus perfectionnés (scanner, IRM etc) ne fait qu'accentuer cette tendance, au détriment de la partie ‘clinique', pourtant au cœur de l'art de la médecine. Je suis toujours étonnée du nombre de médecins qui ne prennent plus la peine d'examiner leurs patients, se contentant d'une consultation derrière leur bureau. Le contact physique a disparu et l'être humain n'est plus vu qu'au travers du filtre des examens prescrits et des résultats d'analyse. Mais derrière les lignes de mots et de chiffres, évocateurs (ou non) d'une maladie, se trouve une personne qui attend des réponses à ses questions et à ses peurs, et qui se retrouve souvent démunie face au professionnel qui lui fait face. Quand son corps est le plus souvent réduit à un objet médical, examiné sous toutes les coutures, malmené parfois, il devient difficile de pouvoir l'aimer et le considérer aussi comme une source de plaisir et un moyen de séduction.

Le corps érotisé et le corps médicalisé ne font pas bon ménage. Comment se réapproprier l'un en faisant abstraction de l'autre ? Les médecins négligent totalement l'impact psychologique de cette 'chosification' du patient, réduit à un cas à étudier, un symptôme à comprendre, un diagnostic à établir. Le corps est découpé en morceaux (« façon puzzle ») comme si rien ne reliait l'ensemble, chaque spécialiste ne prenant trop souvent en compte que son domaine d'étude sans se soucier du reste. L'aspect psychique de la maladie ou du handicap est complètement oublié ou balayé d'un revers de main comme étant 'du ressort du psy'.

Le stress est mis à toutes les sauces mais rarement pris en compte comme pouvant être étroitement lié à des pathologies a priori entièrement somatiques. En oubliant cette imbrication possible, les soignants se privent d'une dimension fondamentale dans leur démarche clinique. Certains s'y intéressent heureusement mais ils sont encore trop rares. Et les patients se retrouvent souvent isolés dans leur mal-être, sans interlocuteur pour faire la passerelle entre le somatique et le psychique alors même que l'un dépend de l'autre, au moins en partie.

A lire : https://www.cairn.info/revue-laennec-2008-2-page-35.htm

TAGS : stress, isolement, clinique, psychosomatique

Psychosomatiquement vôtre

Anne D. — 2019-06-06T07:55:42Z

D'après le CNRTL (Centre national des ressources textuelles et lexicales), « la psychosomatique se rapporte à l'influence du psychisme sur l'organisme » (Méd. Biol. T3 1972) et la « médecine psychosomatique » se définit comme étant une médecine « qui accorde une grande importance à l'interaction des facteurs organiques et psychiques ». Chez une femme jeune, le discours le plus souvent entendu par le corps médical est celui de l'anxiété chronique, du stress mal géré, bref c'est ‘psychosomatique' ! Etonnant de constater à quel point l'impossibilité de mettre des symptômes dans une case bien précise avec un traitement bien défini amène la plupart des médecins à étiqueter le patient (ou plutôt la patiente car il a été prouvé que la parole des femmes est beaucoup moins prise au sérieux que celle des hommes -https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/genre-et-sante) comme ‘psy'. Un bon moyen de s'en débarrasser car, c'est bien connu, les spécialistes du ‘somatique' ne s'occupent que de ce qui est noble à leur yeux, le corps et ses maladies. En oubliant un peu vite que le mental n'est pas une entité flottante au-dessus des organes… Et surtout en considérant que ce qu'ils ne connaissent pas n'existe pas et donc ne les concerne pas (http://www.slate.fr/story/163112/maladie-rare-diagnostic-medecin). Point barre, patient suivant, 23 secondes pour s'exprimer (c'est le temps de parole moyen dont dispose un patient lors d'une consultation - https://www.franceculture.fr/emissions/les-discussions-du-soir/les-docteurs-ecoutent-ils-leurs-patients). D'où une tournée des spécialistes en tous genres, au frais de la sécurité sociale et parfois aux nôtres aussi, pour un résultat aussi décevant que déprimant.

A visionner :
https://www.aphp.fr/contenu/nuit-des-idees-2017-celine-lefeve-la-personne-en-medecine
http://www.canguilhem.univ-paris-diderot.fr/celine-lefeve-quest-ce-que-soigner-rencontre-barberoussa/

TAGS : psychosomatique, stress

La « temporalité » de l'exilé demandeur d'asile

François Journet — 2019-05-27T13:05:26Z

1
Vingt ans, grand, très mince, visage d'enfant. Il oublie tout, les rendez-vous, ce qu'il devait faire, le temps de passer d'une pièce à l'autre. Il ne dort qu'à peine, cauchemarde sans cesse, a des maux de tête incessants. Terrorisé à la vue d'un policier, il n'ose pas sortir seul.

Dans son pays, il a été violenté, incarcéré dans des conditions « inhumaines », obligé de fuir en urgence après sa libération obtenue par corruption par sa mère : il ne doit pas réapparaître au pays. Sa mère, au cœur de ses pensées, est malade depuis ce qu'il a subi, ne supportant pas qu'il puisse être de nouveau arrêté. Leur séparation semble devoir être définitive, s'il veut vivre, mais semble inconcevable pour lui, une souffrance irréductible. Un enfant abandonné, terrorisé, ne pouvant échapper au souvenir des violences subies ou à l'inquiétude pour sa mère qui ne peut payer les médicaments, sans soutien depuis qu'il est parti.

L'OFPRA [1] a rejeté sa demande d'asile, ne l'a pas cru. Il attend son audition à la CNDA [2], pressé d'en « finir » : « Je veux me débarrasser de ça [l'audition], j'ai plein de soucis avec ça, ça va s'augmenter, comment je vais faire avec ça ? Les pensées de ça vont venir sur moi, la demande d'asile, je ne sais comment ça va se passer, s'ils n'acceptent pas la demande. Il y a des questions qu'on me pose, j'ai pas beaucoup de paroles. »

Cette fuite en avant déraisonnable, son isolement inquiètent. Comment pourra-t-il défendre sa cause : oublis incessant, concentration difficile, mémoire troublée, difficulté ou évitement à parler de ce qu'il a vécu, envahissement par des « réminiscences ». Les choses se brouillent dans sa tête qui lui fait mal, il tremble quand il aborde à peine ce qui s'est passé.

Durant son long « voyage » d'exil payé par son travail, il fut exploité, malade. Des collègues « migrants » constatant sa faiblesse l'ont parfois protégé, mais il ne fait confiance à personne : « Je me méfie. Si on a un problème, il ne faut pas chercher des amis ».

Aujourd'hui, avec l'aide de l'infirmier du CADA, d'infirmiers de ville qui passent tous les jours pour ses médicaments, il y a le début d'une confiance, un lien. Il est au RDV que je lui ai rappelé la veille, montre sur son téléphone la photo d'une ordonnance rédigée au pays pour sa mère, voulant savoir ce qu'elle a. Puis il évoque l'angoisse, à ne pouvoir se plaindre à ses voisins qui font du bruit la nuit dans son CADA collectif [3] : dormir est impossible, mais il ne veut rien dire, craint une dispute. Enfin, il dit la peur du recours attendu depuis des mois, sa dernière chance pour obtenir une sécurité.

Quand le retour au pays n'est pas imaginable, un refus d'asile est un gouffre.

2
Cette situation en rappelle beaucoup d'autres, centrées sur l'épreuve de « vérité » que constitue l'examen de la demande d'asile. L'implacable déroulement de la procédure identifie ces patients comme demandeurs d'asile avant tout, assignés à la « banale » épreuve de l'attente du verdict, acte final d'un parcours structuré comme une tragédie.

La décision est un carrefour critique, attendu et redouté : après l'imprévisible durée de l'attente rituelle, la République Française prononce par la voix des juges [4] l'avis scellant le destin d'inclusion ou d'exclusion dans la société, séparant-opposant les reconnus (réfugiés) des non-reconnus. Je laisse de côté ici les conséquences pratiques de cette décision sur la vie et le suivi des patients, pour simplement évoquer ces étapes de la procédure qui scande le parcours du patient, impose son rythme au suivi médico-psychologique.

La « temporalité » du demandeur d'asile, selon une désignation classique, renvoie à ce temps suspendu entre temps d'avant (vie au pays, rupture, voyage) et temps d'après (vie en France, installation, intégration, deuil), espace-temps rythmé par la procédure et ses moments clefs (rédaction du récit d'asile, convocations, auditions, décisions officielles valant reconnaissance ou non). Espace-temps suspendu sans doute, mais qui n'exclue pas le germe d'une anticipation d'avenir nourri des liens précieux aux intervenants, ébauche d'une reconstruction d'humanité blessée.

Cette « temporalité » suspendue est déterminée par son terme, la réponse finale à la demande d'asile énoncée comme vérité officielle. Une vérité imprévisible, aléatoire, anticipée par tous, patients, intervenants sociaux, soignants, réunis dans la même impuissance. [5]. Cette « temporalité » institue et fragilise en même temps la relation de soin : favorisant possiblement l'intensité du lien initial patient-soignant dont l'établissement et la consolidation constituent certainement un objectif central, elle l'infiltre aussitôt de l'anticipation précoce et usante d'une rupture brutale, qui répétera les ruptures antérieures, délitant ainsi le processus thérapeutique.

La probable non-reconnaissance juridique future « angoisse » le suivi, par anticipation plus ou moins consciente du risque d'une telle rupture. Le climat d'incertitude, germe de suspicion, infiltre la relation par contamination anticipée d'un refus d'asile. Refus qui annuleront officiellement les dire du patient, considérés « non crédibles », stigmatisant alors également le soignant rédacteur d'attestation soutenant la demande d'asile, au risque de le disqualifier auprès de son patient [6] ... Ainsi murissent sournoisement, suspicion, doute, méfiance, distance, sentiment de trahison partagés, etc.

Le terme choisi de « temporalité » pour définir cette condition commune n'est pas sans difficultés. La référence implicite à une dimension physique immuable caractérisant le patient peut réduire sinon ignorer sa source sociojuridique et politique. Parler de « la temporalité » du demandeur d'asile pourrait assigner celui-ci à une identité temporelle de rupture du parcours et potentiellement des liens. Une telle essentialisation identitaire, faisant anticiper une rupture avant même d'avoir accueilli le patient, peut contribuer aux difficultés d'accueil rencontrées par ce public souvent accusé de non-fiabilité aux RDV [7]. Or, si cette fiabilité peut être problématique, on peut affirmer possible de la soutenir efficacement en considérant le contexte de vie, l'intrication de troubles cognitifs fréquents avec cette « temporalité » suspendue.

On peut conclure provisoirement que les attitudes et contre-transfert sociaux, culturels et psychologiques, des soignants avec les patients exilés tiennent aussi de ce rythme particulier qu'il faut considérer. Ce qui fera soutenir la fiabilité d'un suivi par de simples mais efficaces rappels de RDV et l'assurance de soins poursuivis au-delà des échéances juridiques et/ou des distances géographiques ou temporelles inhérentes aux errances de la précarité après refus d'asile. Au-delà du sentiment d'impuissance fréquemment rencontré, l'objectif parfois qualifié de « minimaliste » d'accueil et d'accompagnement de patients soumis à cette « temporalité » peut être défendu comme objectif central du soin, car visant la restauration des capacités à faire confiance en l'autre (et en soi-même). Ce soutien (psychologique, psychothérapique, psychosocial selon l'accent qu'on donnera à un terme vite dévalorisé [8]), peut être défendu comme thérapeutique, puisque ciblant une fonction psychique potentiellement vitale.

De nombreux auteurs traitent des effets graves sur la santé psychique produits par ces « aléas » du parcours du demandeurs d'asile. On peut citer en particulier :
l'article de Aude Nguyen, « L'agonie administrative des exilés , Une clinique de l'asile », dans la revue L'Autre 2014/2 (Volume 15), pages 197 à 206. [9]
Le rapport récent du Centre Primo Lévi : Exilé.e.s : Quels accueils face à la crise des politiques publiques ? (MAI 2019). [10]
Anna Gerbes, Hélène Leroy, Philippe Leferrand, Didier Michel, Pascal Jarno et Jean-Marc Chapplain, Mieux repérer la souffrance psychique des patients migrants primo-arrivants en consultation de médecine générale et limiter les ruptures de suivis psychiatriques
[11]

[1] Office Français de Protection des Réfugiés et Apatrides

[2] Cour Nationale du Droit d'Asile

[3] Centre d'Accueil de Demandeur d'Asile

[4] ou du juge unique dans une procédure accélérée

[5] A propos de la subjectivité qui préside à la décision, on peut lire Jérôme Valluy dans « Juger l'exil en double ignorance » in Clinique : éthique et politique, les enjeux dans le soin aux personnes victimes de la torture et de la violence politique, Editions de l'association Primo Lévi, 2010, ou de Smaïn LAACHER dans son livre : « Croire à l'incroyable – Un sociologue à la Cour Nationale du Droit d'asile, Gallimard », 2018 »

[6] La question de la « neutralité » du soignant justifiera dans une future chronique de plus amples développements

[7] Ou de ne pas investir les soins, argument rejoignant les classiques « situations sociales ne relevant pas de la psychiatrie », « difficultés à recourir à l'interprétariat », etc.

[8] On donnera un jour un exemple de cette dévalorisation

[9] https://revuelautre.com/articles-originaux/lagonie-administrative-des-exiles/

[10] https://www.primolevi.org/wp-content/uploads/2019/05/Cfda_Exile.e.s-quels-accueils-face-a-la-crise-des-politiques-publiques.pdf

[11] https://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2015-3-page-243.htm