Recherche en psychanalyse : IPA 2000. Quatrième partie

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Quatrième partie : Descriptions étendues

Études de cas

L'étude de Berlin I - Le rapport Fenichel

Il s’agit de la première étude psychanalytique de résultats et d’une première indication de la productivité de ce champ en Allemagne. Cette étude a été décrite en détail dans l'ouvrage de Bergin et Garfield, dans le chapitre consacré aux résultats écrit par Bergin (1971). Elle forme la base de la critique classique d'Eysenck à propos de la psychanalyse dont il a été récemment montré qu’elle avait exagéré la rapidité de la rémission spontanée des patients non traités (McNeilly et Howard, 1991). Pour un autre état des résultats de l'Institut de Berlin, voir von F Boehm (1942) à propos de 419 traitements psychanalytiques terminés (pour référence, voir A. Dührssen 1972).

L'étude de l'Institut Psychanalytique de New York (NYPIS)

Ce programme d'études a été conçu comme une étude naturaliste pré-post utilisant des candidats et des analystes qualifiés de l'institut psychanalytique de New York. Les résultats ont été mesurés en termes d'évaluations menées par les analystes.

Échantillon

Dans la première étude (Erle, 1979) 40 cas dont ont été suivis, 75% étaient des femmes. La majorité des patients étaient de jeunes adultes et leurs diagnostics, évalués par un certain nombre d'analystes séniors ont été situés dans le spectre névrotique. Dans la deuxième étude, un groupe semblable de patients a été traité par des analystes séniors et 160 cas ont été enregistrés. Dans cet échantillon, 60% étaient des hommes et l'intervalle d'âge était considérablement plus large. Il y avait encore davantage de patients présentant des troubles sévères dans cet échantillon, mais ils étaient une minorité.

Traitement

Au moment des deux études, l'institut de New York a eu une orientation psychologique centrée sur la force du moi. Dans la première étude, l'adhésion au traitement a été assurée par supervision. Les deux tiers des traitements se sont terminés d'un commun accord et les trois quarts des traitements ont duré plus de deux ans. Dans la deuxième étude il n'y avait aucune mesure d'adhésion au traitement mais les thérapeutes étaient tous les analystes expérimentés.

Mesures de résultat

Dans la première étude il n'y avait aucune mesure formelle de résultats. Les jugements ont été établis sur la base de l'impression des candidats concernant l'ampleur du progrès. Les analystes et les superviseurs ont fourni une mesure de changement à partir d'une échelle d'évaluation spécialement développée. Dans la deuxième étude, chaque analyste traitant a rempli un questionnaire semi-structuré où l'information concernant la justification du traitement psychanalytique, le processus de traitement et une description générale de l'analyse étaient incluse. Il n'y avait aucune mesure opérationnalisée de changement, mais une méthode apparentée à la graduation individualisée d'atteinte d'objectifs a été adoptée. Les buts du traitement, cependant, n'ont pas été présentés à l'avance. Les paramètres de résultats recouvraient des dimensions telles que l'estime de soi, le changement symptomatique, les modifications des défenses, les changements dans les relations et les changements concernant les traits de la personnalité.

Résultats

Dans la première étude, le diagnostic à fin du traitement était plus grave que celui du diagnostic de départ dans près de la moitié des cas. Cela peut être attribué à l'utilisation de jugements cliniques et à une meilleure connaissance de la pathologie des patients acquise au cours du traitement. Plus de 80% de patients ont été évalués comme ayant "bénéficié de façon substantielle" du traitement s'ils l'avaient poursuivi pendant plus de 4 ans, mais seulement 12% ont été évalués dans cette catégorie s'ils avaient moins de 2 ans d'analyse. De façon générale, la majorité des patients a tiré un certain bénéfice du traitement, mais 40% d'entre eux ont été évalués comme ayant peu changé. Dans la deuxième étude, les patients ont été également notés comme ayant davantage de troubles à l'arrêt qu'au début. Seuls 55% d'entre eux ont été jugés avoir reçu un avantage thérapeutique, mais tous les cas qui avaient montré un changement avaient été jugés être analysables au départ. Tous les cas qui avaient été jugés être analysables à l'évaluation ont manifesté un changement crucial. Dans les deux études, il y avait un rapport important entre la longueur du traitement et les résultats.

Évaluation

Ces études ont essentiellement un intérêt historique à partir du moment où les estimations des résultats par les clinicien sont généralement considérées comme manquant de validité. Il n'y avait aucune tentative d'évaluer la fiabilité ou la validité des mesures et il est douteux que plusieurs des constructions utilisées puissent être réellement évaluées de façon fiable à partir des instruments actuellement disponibles. L'aspect peut-être le plus intéressant de l'étude est le rapport fort démontré entre l'établissement d'un processus psychanalytique (au moins jugé comme tel par le therapeute) et les résultats. D'intérêt accessoire est l'absence de supériorité démontrable enregistrée par les cliniciens expérimentés par rapport aux candidats. L'absence de la différence, cependant, a pu être expliquée par la plus grande sévérité des cas pris en charge par les premiers et de façon discutable par une plus grande sensibilité aux problèmes cliniques d'un clinicien expérimenté.

The Columbia University Research Project

Il s'agit d'une étude ambitieuse entreprise par le centre de Colombia pour la formation psychoanalytique et la recherche compparant les résultats des traitements psychanalytiques et psychothérapeutiquesnon randomisés entrepris à l'université de Colombia.

Sample

700 cas ont été référés et traités par la psychanalyse et 885 cas traitées par psychothérapie. Les chercheurs ont exclu
les cas où l'information concernant les conditions à l'arrêt étaient incomplètes et où les juges cliniciens indépendants
étaient incertains au sujet des résultats. Ces critères ont exclu 405 cas de l'analyse. Des 295 restants, 32 ont terminé le traitement pour des raisons telles qu'un changement de ville.

Measures

Des cotateurs psychanalystes indépendants ont évalué tous les cas sur un éventail de variables cliniques et démographiques, telles que neuf échelles de force de moi, au début du traitement et à l'arrêt.
Le point final de certains des traitements était la qualification de l'analyste stagiaire. Il y avait un autre instrument évaluant l'aptitude à l'analyse, finalisé par l'analyste après l'arrêt du traitement. Cette mesure a visé à évaluer l'adaptation (l'utilisation des ressources), l'intelligence psychologique et les manifestations de transfert. Des résultats ont été évalués par les conditions du patient à l'arrêt, les jugements cliniques d'amélioration, et les changements sur l'échelle d'évaluation de santé-maladie.

Results

Parmi ceux qui ont terminé le traitement (52% de l'échantillon), 91% ont été jugés s'être améliorés (62% ont été beaucoup améliorés). Dans un groupe de cas où il y avait un passage de la psychothérapie à la psychanalyse, 85% ont été jugés s'être améliorés (36% beaucoup amélioré). Les programmes terminés prématurément ont montré la plus faible amélioration et ils ont tendu à l'être avec les analystes les moins expérimentés. Dans cette catégorie, le groupe le plus important est demeuré sans changement (44%). Rester dans l'analyse peut être une auto-sélection à tel point que que ce groupe peut se composer d'individus qui sentent qu'ils obtiennent le plus hors du traitement ou qu'ils ont davantage besoin d'analyse que le groupe quittant prématurément.

Une conclusion importante de l'étude a été que le bénéfice thérapeutique n'a pas dépendu du développement d'une pleine névrose de transfert. Néanmoins, ceux qui ont été évalués comme ayant développé un plein processus analytique étaient les plus susceptibles d'être évalués ayant été amélioré (89%).

Une étude secondaire (Weber, Solomon, et Bachrach, 1985c) de 36 patients a repliqué plusieurs des résultats de l'étude initiale en utilisant des estimations d'analyste et de patient plutôt que des jugements de clinicien. Parmi les patients qui sont restés jusqu'à la terminaison, 96% ont été jugés s'être améliorés. Les cas de psychothérapie qui ont été utilisés en tant que groupe de comparaison ont montré en quelque sorte moins d'amélioration. Les cas de psychothérapie, cependant, étaient plus sévèrement handicapés. La longueur de traitement a été fortement associée au bénéfice thérapeutique - peut-être en raison de son association avec le développement d'un processus analytique (Weber et autres, 1985b).

Evaluation

Les limitations des mesures utilisées dans cette étude suggèrent une attention dans la généralisation des résultats. Bien que les grandes tailles d'effet soient encourageantes, l'absence d'un groupe de comparaison et le manque d'expérience psychanalytique des thérapeutes imposent des limitations graves à l'applicabilité des résultats.

Anna Freud Centre Studies 2: Chart Review of 765 Cases Treated with Psychoanalysis or Psychotherapy

This was a study of the carefully maintained case records of the Anna Freud Centre, a centre for the psychoanalytic and psychotherapeutic treatment of children under the direction of Anna Freud from 1952 until her death. Case records of the Centre are unusually detailed and to a large extent standardised following Anna Freud’s diagnostic profile (Freud, 1962) and incorporating the Hampstead Index (Sandler, 1962). The charts of 763 cases were reviewed by independent researchers and careful attention was paid to achieving reasonable reliability in judgements.

Sample

The 763 cases reviewed represented over 90% of the cases seen at the centre for treatment. Some files were not available for research for reasons of confidentiality. Less than 5% of the files were incomplete. The sample was somewhat
unrepresentative of the child and adolescent psychiatric population with an overrepresentation of middle class professional families. Children ranged from 3 to 18 years of age at the start of treatment.

Treatment

The average treatment lasted about two years. Over 70% of the treatments were 4 or 5 times weekly psychoanalysis, the remainder once or twice weekly psychotherapy. The treatment orientation was strongly Anna Freudian embracing classical psychoanalytical treatment for neurotic disturbance on the one hand and a somewhat more directive supportive treatment intervention, labelled developmental help, for more severe pathologies on the other.

Measures

The key outcome measure was a health-sickness measure - the CGAS score (Shaffer et al., 1983) - manualised for increased reliability as the Hampstead Child Adaptation Measure (Target & Fonagy, 1992). The reliability of psychiatric diagnosis (DSMIIIR) at initial assessment was established with independent raters. A large number of other variables pertaining to clinical presentation, treatment process and outcome were coded. Clinically significant improvement was established using the criteria suggested by Jacobson and Truax (1991).

Results

Of the emotionally disordered children treated for at least 6 months, 72% showed reliable, clinically significant improvements in adaptation and only 24% had diagnosable disorders at termination. Phobic disorders were most likely to change and
depressive disorders least likely. Phobias, anxiety disorders and over-anxious
disorders were resolved in over 85% of cases but OCD was more resistant, remaining
at a diagnosable level in 30% of cases. Depressed children were least likely to remit.
Frequency of treatment and the length of the treatment were both independently
positively related to good outcome. High frequency treatments, however, appeared to
selectively advantage children with more severe disturbance (multiple psychiatric
diagnoses, atypical personality development and pervasive impairments in adaptation
affecting social, cognitive and emotional function). These individuals uniquely
benefit from intensive therapy. Negative outcomes were most common when nonintensive
treatment was offered to this group.
Children with disruptive disorders fared less well than those with emotional disorders
matched for demographic characteristics and initial degree of disturbance. A large
proportion of these children terminated early (33%) but were more likely to do so in
psychotherapy than in psychoanalysis. If children remained in treatment, 70% of
them were likely to improve to a level where they could no longer be diagnosed. Co-
morbid anxiety disorder was associated with an increased likelihood of improvement,
as was more intensive and longer-term treatment.
When children were matched for demographic features, severity of disturbance and
broad diagnostic grouping and contrasted across three age groups, it appeared that
children who were 6 and younger or between 6 and 12 benefited relatively more from
psychoanalytic than from psychotherapeutic treatment. Those over 12, however,
appeared to benefit as much from non-intensive as intensive treatment. On the whole,
younger children showed far larger treatment effects than older ones.

This was an uncontrolled retrospective study and the authors were careful in
highlighting the weaknesses and limitations of their approach, in particular the biased
sample, the lack of manualisation and the relatively primitive standardisation of data
acquisition, making it difficult to draw generalisable conclusions. Nonetheless, given
the scarcity of data concerning the effectiveness of psychoanalytically oriented
psychotherapy and psychoanalysis, the Anna Freud Centre retrospective studies are
important both in terms of identifying the limitations of the psychoanalytic approach
with children (autistic and conduct disordered children) and also in terms of
identifying the patient group for whom psychoanalysis may be uniquely effective
(multi-problem, young, severely dysfunctional children with at least one diagnosis of
emotional disorder).

Études naturalistes, pre-post, quaso-expérimentales

Le programme de recherche en psychothérapie Menninger (PRP)

Le PRP a été lancé dans les années 50 et a constitué la première étude prospective de psychothérapie psychanalytique à long terme aux Etats-Unis (Kernberg et coll., 1972). La recherche s'est conclue avec le rapport de Robert Wallerstein sur le suivi à long terme, l'histoire de ces patients s'étendant sur 30 ans (Wallerstein, 1986).

Échantillon

L'étude a été effectuée avant le développement d'un système diagnostique opérationnalisé ou d'un entretien structuré permettant d'obtenir une information fiable liée à de tels critères. Les fiches individuelles détaillées de cas indiquent que la grande majorité des patients de l'étude souffrait des troubles graves de personnalité, beaucoup d'entre eux réunissant les critères de troubles de la personnalité borderline (TPB) et la plupart réunissant les critères psychodynamiques d'organisation de personnalité limite (Kernberg, 1977). Quarante deux patients ont participé à l'étude. Comme la catégorie diagnostique de TPB était en cours de développement durant le déroulement de l'étude, il n'est pas surprenant qu'il y ait eu de véritables difficultés au moment d'arriver à des décisions diagnostiques définitives. Une proportion significative des patients, au moins 50% dans le groupe psychanalytique, présentaient un fonctionnement de moi limite à partir des tests projectifs. Plus du tiers (35%) abusaient de l'alcool ou d'autres substances et 33% avaient des traits paranoïdes.

Le traitement

Les traitements ont inclus un certain nombre de modalités de traitement, la psychanalyse, la psychothérapie d'expression et la psychothérapie de soutien. Malheureusement, les sujets sont fréquemment passés d'un mode de traitement à un autre et d'un thérapeute à un autre. Plusieurs des thérapeutes étaient expérimentés, bien qu'il y ait eu un nombre significatif de débutants. Plusieurs des patients étaient sévèrement malades et avaient été adressés à Menninger parce qu'ils s'étaient révélés insensibles à d'autres traitements disponibles alors. De façon générale, 27% des 124 patients ont été acceptés comme des "indications héroïques". Ces individus présentaient des symptômes psychotiques significatifs et n'auraient pas été considérés normalement comme appropriés pour un traitement psychanalytique. Au cours des traitements, l'hospitalisation a constitué généralement un recours.

Les mesures

Il y avait 10 entretiens psychiatriques, une batterie approfondie de tests psychologiques, un examen physique, des entretiens avec des membres de famille et une analyse qualitative des fiches individuelles donnant peut-être la représentation la plus complète d'un groupe de patients en traitement dans n'importe quelle étude aujourd'hui. Une innovation importante de l'étude a été l'Échelle d'évaluation de maladie de santé (Luborsky, 1962) qui a constitué la base d'une mesure actuellement largement répandue : la GAS (Échelle de fonctionnement global) (Association américaine de psychiatrie, 1994). La mesure permet à des cliniciens d'attribuer une estimation entre 0 et 100 qui récapitule leur connaissance du fonctionnement de ces patients. Des évaluateurs aveugles indépendants ont été utilisés dans une méthode appariée complexe, à double observation, pour littéralement des milliers d'estimations.

Les résultats

De façon générale, d'après les estimations globales un quart des patients ne se sont pas améliorés. Près d'un quart d'entre eux ont montré une amélioration modérée et plus d'un tiers ont présenté une très bonne amélioration. Dans 14% des cas, il était difficile de déterminer si les patients s'étaient améliorés ou pas. L'amélioration moyenne sur la mesure globale était 13 points. La taux global d'amélioration est approximativement de 60%. Les résultats de l'étude ont été analysés par un certain nombre de chercheurs et les conclusions qu'ils en ont tirées étaient quelque peu différentes. Le rapport initial de Kernberg et de ses collègues a suggéré que les individus avec des traits limites avaient davantage bénéficié de techniques expressives que de techniques de soutien. Le rapport original, cependant, a exclu l'analyse des données qualitatives. Une ré-analyse par Horwitz (1974) a suggéré que les patients présentant une organisation du moi limite s'étaient améliorés de manière significative dans la thérapie de soutien, compte tenu de l'établissement d'une alliance thérapeutique puissante.

Une clarification supplémentaire considérable a été obtenue à partir de la réanalyse des données par Robert Wallerstein (1986). Cette étude a démontré que presque tous les traitements avaient exigé une modification très significative durant le traitement, généralement dans le sens d'une approche moins psychanalytique et plus soutenante. L'étude a également confirmé le résultat général que les patients qui avaient été essentiellement traités avec une approche de soutien avaient réalisé des changements durables de la personnalité (changement structurel) au moins autant que ceux dont le traitement était principalement une psychothérapie d'expression ou une psychanalyse. L'étude a également confirmé le résultat général constatant que ceux qui présentaient un niveau plus élevé de force de moi au début de l'étude avaient généralement tendu à avoir de meilleurs résultats.

Un autre réanalyse a été entreprise par Sidney Blatt (1992). Les patients ont été divisés en deux groupes : ceux avec des problèmes principalement anaclitiques et ceux avec des problèmes principalement d'introjection. Cette catégorisation a été réalisée en utilisant le test de Rorschach à partir d'une échelle développée par Blatt. Les patients anaclitiques souffrent principalement de ruptures des relations interpersonnelles et tendent à utiliser des défenses d'évitement. Les patients présentant des défenses introjective et d'opposition ont des problèmes principalement liés à l'autonomie, à une mauvaise représentation et définition du soi. Blatt a constaté que les patients anaclitiques tendaient à avoir de meilleurs résultats en psychothérapie, alors que ceux qui présentaient des défenses introjectives s'amélioraient davantage en psychanalyse.

Évaluation

Bien qu'il continue à être unique dans son genre, le projet de psychothérapie de Menninger a plusieurs limitations principales qui réduisent sa valeur et empêchent ses résultats d'être considérés de façon définitive. La randomisation n'a été seulement que partiellement réussie : des 42 sujets participant à l'étude, 38 d'entre eux ont suivi le traitement sous les deux modes. De plus, le nombre de thérapeutes débutants a égalé celui des thérapeutes expérimentés. Il y avait un grand excès de mesures avec la procédure d'évaluation aveugle indépendante rapportant littéralement des milliers d'estimations déniant aux investigateurs l'occasion de réaliser des tests de signification statistique. Selon l'auteur du rapport, l'étude semble arriver à des conclusions tout à fait différentes au sujet, par exemple, de la valeur de la thérapie d'expression pour le trouble de la personnalité borderline. La ré-analyse par Blatt du matériel suggère que l'échantillon ait été en premier lieu hétérogène. Malgré ces limitations, l'étude a certainement été productive en termes de publications, se concrétisant pas 0.7 livres et 8.4 publications scientifiques par patient. L'étude demeure un point d'ancrage crucial dans la recherche sur le processus thérapeutique psychanalytique, mais d'autres études nord-américaines à grande échelle sont maintenant instamment nécessaires.

L'étude d'Heidelberg (A): L'étude de la clinique psychosomatique d'Heidelberg - une étude naturaliste prospective de résultat et de suivi (HSA)

Dans "le projet de suivi de psychothérapie à long terme d'Heidelberg", une étude de conception naturaliste, tous les types de traitement réalisés à la clinique psychosomatique de l'université d'Heidelberg pendant une certaine période (psychothérapie individuelle et de groupe, en hospitalisation ou en externe combiné, ainsi que psychothérapies dynamiques et psychanalyses) ont été inclus. L'intérêt spécifique de ce projet est que - indépendamment de beaucoup d'autre, par exemple des évaluations psychologiques ou de résultat - trois à cinq buts différents de thérapie avaient été systématiquement prédéterminés pour tous les patients avant qu'ils commencent leur traitement (graduation d'atteinte de but). Après la fin de la thérapie et au moment du suivi (3.5 ans après), l'atteinte de ces buts a été évaluée par un cotateur indépendant.

Échantillon

Un total de 208 patients ont été examinés et ont été évalués suivant leur diagnostic (troubles névrotiques, fonctionnels ou psychosomatiques) et le type de traitement. Il n'y a eu aucune tentative d'assortir les cas assortis dans les différents groupes.

Evaluation initiale (T1)	754
Traitements proposés (T2)	208
Traitement ambulatoire Psychanalyse (x3/semaine) Psychothérapie dynamique (x1/semaine)	69 36 33
Patients hospitalisés Thérapie de groupe Groupe + individuelle Individuelle	139 63 60 16

Résultats

En ce qui concerne la symptomatologie, les différents buts de la thérapie, l'évaluation psychologique et la satisfaction du patient, les résultats globaux étaient bons (en partie très bons) et étaient presque invariablement stables durant la période de suivi à long terme. Deux résultats particuliers sont discutés séparément : (a) en ce qui concerne la symptomatologie, les patients du groupe psychanalytique n'ont souvent pas maintenu les résultats qu'ils avaient obtenu à la fin de la thérapie pendant la longue période de suivi ; (b) les patients présentant "des désordres psychosomatiques" ont atteint des résultats remarquablement bons, en particulier si le traitement avait été réalisé au commencement dans le cadre d'une hospitalisation. Les résultats de l'analyse du changement symptômatique chez les patients ambulatoires sont présentés dans le tableau 2 ci-dessous. La comparaison entre le début et la fin du traitement a montré un niveau élevé de de succès dans plus de la moitié du groupe psychanalytique et d'un tiers du groupe de psychothérapie. Au niveau du suivi une partie de cette supériorité a semblé diminuer bien que beaucoup de cette évolution soit expliquée par la disponibilité pour l'évaluation de nouveaux sujets présentant des améliorations plus modérées.

Tableau 2: changement des symptômes basé sur une liste de symptômes développée à Heidelberg

	Psychanalyse n (%)	Psychothérapie dynamique n (%)
t2 - t3	23	20
Pas de ou changement négatif	3 (13.0 %)	1 (5.0%)
Succès modéré	7 (30.4%)	13 (65.0%)
Bon succès	13 (56.5%)	6 (30.0%)
t2 - t4	27	18
Pas de ou changement négatif	6 (22.2%)	2 (11.1%)
Succès modéré	13 (48.1%)	6 (33.3%)
Bon succès	8 (29.6%)	10 (55.6%)

Le changement a été également évalué en termes de buts individualisés de traitement. Ces résultats étaient plus favorables pour la psychanalyse (voir le tableau 3). Un niveau élevé de succès a été atteint par presque les trois quarts de ceux qui étaient en psychanalyse en termes d'atteinte de leurs buts individualisés de traitement au cours de l'étape de suivi du traitement, en comparaison avec seulement la moitié de ceux qui étaient en psychothérapie.

Tableau 3: buts thérapeutiques individuels du début du traitement au suivi

Importance du changement (t2 vs t4)	Psychanalyse (N=32)	Psychotherapie dynamique (N=18)
Absence de succès	3 ( 9.4%)	4 (22.2%)
Succès modéré	6 (18.8%)	5 (27.8%)
Bon succès	23 (71.9%)	9 (50.0%)

Les buts individuels de traitement se sont ainsi avérés être un outil puissant pour la mesure de l'impact thérapeutique de la psychanalyse. Les résultats sont troublés par la différence significative des taux d'attrition entre le groupe psychanalytique et psychothérapeutique. La question au suivi "A quel point avez-vous été satisfait de votre traitement ?" ?? semble déclencher un effet intéressant et caractéristique : il y a déception relative vis à vis de la psychanalyse comme traitement et une approbation impressionnante de la psychothérapie dynamique au rythme d'une fois par semaine . Les trois modalités de patients hospitalisés - non citées ici - se situent entre les deux. Il semble que les mesures de satisfaction de l'usager sont biaisées par rapport à la psychanalyse. Ceci n'étonne pas à la lumière de la nature de questionnement essentiellement individuel de l'entreprise psychoanalytique (voir le tableau 4).

	Échantillon total (incluant les patients hospitalisés) N=148	Psychanalyse N=32	Psychotherapie dynamique N= 19
Non satisfait	18 (12.2%)	7 (21.9%)	1 (5.3%)
Satisfait	83 (56.1%)	20 (62.5%)	9 (47.4%)

L'étude d'Heidelberg Study (B): Observations concernant la relation dose-réponse (HSB)

Il y a eu un grand nombre de rapports supplémentaires concernant le projet d'Heidelberg. Celui-ci a montré l'existence d'un rapport de dose-réponse dans l'étude. L'étude a exploré l'interdépendance entre la durée et les résultats du traitement psychothérapique en utilisant les données de résultats d'une psychothérapie de groupe d'orientation psychanalytique et d'une thérapie individuelle.

Échantillon et Méthode

La relation entre la durée et les résultats du traitement ont été analysés chez 209 patients présentant des troubles psychonévrotiques et psychosomatiques pour lesquels un traitement à long terme a été projeté. A partir d'un codage utilisant la classification internationale des maladies (ICD-9), des données évaluatives provenant des thérapeutes (estimations de l'amélioration des symptômes, graduation modifiée d'atteinte de but) et des patients (Test de Giessen, liste de plaintes de Giessen) ont été rassemblées pendant environ six semaines après la dernière séance de thérapie. Le traitement a duré 2.6 ans en moyenne et a inclus un nombre moyen de 146 séances.

Résultats

Les résultats ont indiqué que le rapport entre l'effort thérapeutique (la durée de traitement et le nombre de séances) et l'effet de la thérapie peut être décrit par un modèle de dose-réponse. Selon cela, une durée de traitement de 2.5 ans avec 160 séances est la plus pertinente. Le modèle est également valide quand les sous-groupes de patients psychosomatiques et psychonévrotiques sont considérés séparément. Il y avait une légère tendance chez les patients psychosomatiques qu'une durée de traitement s'étendant jusqu'à 3.5 ans soit accompagnée d'une augmentation du taux de succès.

Évaluation

Cette étude a fourni des données importantes au sujet de la valeur des traitements psychoanalytiques à long terme. Les mesures symptomatiques et celles d'atteinte d'objectif suggèrent qu'il existe une supériorité d'un traitement plus intensif par rapport à celui à court terme. Il semble que des thérapies plus durables, plus intensives sont plus utile, au moins durant 2 ou 3 années. L'interprétation des résultats est opacifiée par la nature naturaliste de l'étude.

The Heidelberg Study (C): Long-term outcome of out-patient psychoanalytic psychotherapies and psychoanalyses: a study of 53 follow-up interviews (HSC)

Heuft, G., Seibuechler-Engec, H., Taschke, M., Senf, W. (1996). Langzeitoutcome ambulanter psychoanalytischer Psychotherapien und Psychoanalysen: eine textinhaltsanalytische Untersuchung von 53 Katamneseinterviews. Forum der Psychoanalyse: Zeitschrift fuer Klinische Theorie und Praxis, 12, 342-355.

Une autre publication du groupe d'Heidelberg a constitué une contribution au développement de nouvelles stratégies pour la méthodologie de suivi se fondant sur des stratégies analytiques qualitatives de textes et sur des buts individualisés de traitement.

Échantillon

L'étude a passé en revue les résultats à long terme de traitements psychothérapiques psychanalytiques (N=36) et d'orientation psychanalytique (N=33) portant sur un total de 69 participants, au moins 2 ans après l'arrêt du traitement chez des patients traités en tant qu'éléments de l'étude prospective d'Heidelberg. De façon générale, 91% de l'échantillon a pu être recruté pour cette étude de suivi. Parmi les patients recrutés, 77% d'entre eux ont accepté l'entretien détaillé et répondu aux questions d'ITG. L'échantillon est décrit dans le tableau 1.

Sample (N=53)	Psychoanalysis	Psychoanalytic psychotherapy
Age moyen	31.2 yrs	31.2 yrs
Intervalle d'âge	20-41	19-57
Sexe: 73.6 % women
Education (gained Abitur)	80%	20%
Niveau de College	45%	20%
Actuellement étudiants	48.5%	35%

Les résultats de la psychothérapie ont été évalués d'abord par une évaluation de l'entretien de suivi en utilisant une méthodologie qualitative analytique de texte et ensuite en mesurant les différents buts déterminés de façon prospective pour la thérapie (ITG = équivalent à la graduation d'atteinte de but). Une autre innovation de cette étude a été le développement d'une mesure intégrée de résultats - basée sur une méthodologie analytique des textes (l'analuse de contenu des entretiens transcrits - pour obtenir un score total de changement.

Résultats

Les résultats de l'analyse qualitative des textes ont indiqué que l'image de soi, qui était un souci dominant pour la plupart des patients, a changé dans une direction positive. Les résultats indiquent de "bons" ou "très bons" résultats pour 55% de l'échantillon total, indiquant que représentation de soi s'est modifiée dans une direction positive en fonction du traitement psychanalytique et psychothérapique (voir le tableau 2). L'influence des facteurs sociodemographiques, l'intervalle des variables de cadre et de l'entretien thématique ont été pris en considération mais les détails ne sont pas clairs.

Tableau 2: Resultats de l'analyse de contenu des entretiens dans le Projet d'Heidelberg à 2 ans de suivi

Expert outcome rating based on scoring of follow-up interviews Psychoanalysis 100 % (n = 33) Psychoanalytic psychotherapy 100% (n = 20)

Very good 12.1 (4) 10.0 (2)

Good 42.5 (14) 45.0 (9)

Slight 33.3 (11) 25. 0 ( 5)

Unchanged 9. 1 (3) 20.0 (4)

Deteriorated 3.0 (1) - (-)

Le principe sous-tendant les Buts Individuels de Tratiement (ITG) est illustré par l'exemple suivant. La question qui a indiqué la présence d'un problème avant le traitement pourrait avoir été : "Comment se situe la relation avec votre père ?", si l'amélioration de cette relation a été identifiée comme un objectif du traitement pour ce patient. Ce qui suit illustre le codage des réponses sur l'Echelle ITG.

L'utilisation de l'ITG évaluant une image légèrement différente est obtenue au sujet de l'efficacité relative de la psychothérapie et de la psychanalyse (voir le tableau 3).

Les estimations d'ITG par un observateur expert (l'interviewer de suivi) ont été contre-vérifiées par un groupe de de cotateurs indépendants qui ont écouté les réponses enregistrées sur bande des patients. De façon générale, 72% des patients traités par la psychanalyse versus 55.6% des patients traités par psychothérapie ont enregistré des "bons" ou "très bons" résultats. Les données fournies par les analyses des textes d'entretien et par les estimations d'ITG ne se recouvrent que partiellement parce qu'elles évaluent différents aspects des résultats.

Tableau 3 : Résultats de la mesure d'atteinte de but à partir des entretiens de suivi du projet d'Heidelberg au suivi de 2 ans

Expert outcome rating based on scoring of ITG	Psychoanalysis 100 % (n = 33)	Psychoanalytic psychotherapy 100% (n = 20)
Very good / good	72%	55.6%
Slight	18.7%	22.2%
Deteriorated	9.6%	22.2%

Évaluation

Cette étude souligne l'importance potentielle de mesures individualisées pour les traitements à long terme et plus intensifs telles que celles operationalisées par l'ITG. Cette approche prend une signification clinique à partir du moment où les buts de traitement de l'analyse sont pour la plupart difficiles à saisir en utilisant les instruments normalisés qui sont plus appropriés pour la mesure du changement symptomatique impliquée dans le traitement des désordres psychiatriques principaux. L'étude, bien que non contrôlée, était prospective, soigneusement conçue et mise en application. La conclusion majeure est que la grande majorité de ceux qui ont été traités suivant une approche psychanalytique semblent atteindre les buts qu'eux-mêmes et leurs analystes définissent comme pertinents pour eux et que ce processus se maintient pendant au moins deux ans après la fin du traitement.

The Berlin III Study (A) - A multi-centre study of psychoanalytic oriented treatments: The Therapeutic Alliance. Investigations of Process and Outcome of Psychoanalytic Therapies (BIIIA)

L'étude de psychothérapie de Berlin a été un projet de recherche de multicentrique conduit sur 10 ans (financé par le ministère de la Science et de la Technologie - BMFT), qui a étudié le processus et les résultats de diverses formes des thérapies psychoanalytiques.

Échantillon et Traitement

Quarante sept thérapeutes de formation psychanalytique ont proposé à des patients ambulatoires une psychanalyse 2-3 fois par semaine, une psychothérapie dynamique, une thérapie focale ou une thérapie de groupe. De façon similaire, trente therapeutes qualifiés ont proposé à des patients hospitalisés un traitement psychanalytique, comprenant parfois également une thérapie de groupe et une thérapie de type gestalt, des traitements non-verbaux. Le dénominateur commun était la mise à jour des conflits inconscients. À l'examen, l'échantillon était composé de 739 patients ; 348 ont commencé un traitement en hospitalisation ou un traitement ambulatoire et 344 patients ont été vus au cours de l'investigation de suivi. Cinquante quatre pour cent d'eux ont été diagnostiqués à partir dela CIM-8 comme souffrant de "psychonévrose", 20% comme ayant des troubles de la personnalité, 13% comme psychosomatique, et 5% comme présentant une faiblesse de moi et 8% des troubles somatopsychiques. Lalongueur du traitement et les taux de sortie prématurée du traitement pour chaque groupe sont présentés dans le tableau 1.

Les résultats reflètent des comparaisons entre le début et l'arrêt du traitement. Dans le cas des traitements psychanalytiques à long terme, des mesures de suivi ont été réalisées trois ans après le commencement de la thérapie.

Mesures

(a) Changement global évalué par des thérapeutes impliquant une estimation de l'état mental des patients et de leur mode de communication sociale, c'est à dire la communication entre le thérapeute et le patient. (PSKB=Psychischer und sozialkommunikativer Befund : Réponses mentales et de communication sociale). (Rudolf, 1981).

(b) Un questionnaire étudiant les aspects psychosomatiques de la perturbation des patients. (FAPK=Fragebogen zur Abschätzung psychosomatischen Krankheitsgeschehens).

(c) Mesures que le thérapeute a utilisées pour réaliser des évaluations pronostiques au sujet du patient - basées sur la motivation, la possibilité de changer de modalités de défenses et la dynamique des relations.

Résultats

143 patients ont eu un arrêt prévu de traitement et une durée moyenne de traitement de 2.6 mois. Sur la base des estimations du thérapeute, tous les questionnaires de PSKB ont montré des changements positifs ; la réduction psychique des symptômes (par exemple crainte et dépression) a été particulièrement favorable. Il y avait des changements légers à modérés concernant le narcissisme et les échelles corporelles de symptômes. Les résultats à partir des estimations des patients étaient semblables : 9 des 13 échelles de PSKB ont montré des améliorations significatives. Les symptômes psychiatriques ont montré les changements les plus marqués. Les estimations concernant les relations pathologiques ont montré des changements indiquant à la fois la chronicité de la maladie et comment la maladie établie dans la vie du patient pourrait être modifié. Le rapport à la réalité et les rapports émotifs ont également changé. En plaçant ensemble tous les critères, 64% des patients présentaient des changements très importants dans au moins une zone. 50% des 161 patients ont participé à la recherche de suivi, neuf mois après la fin du traitement. Ce groupe a évalué l'impact du traitement de façon extrêmement positive. De façon générale, 30% s'des patients se sont sentis sensiblement améliorés ; 89% ont évalué l'impact du traitement dans la clinique et les conséquences pour eux comme personnes en tant que positif.

L'utilisation d'un traitement psychotrope a chuté de 69.5% à 24.7% au suivi. Les thérapeutes ont évalué 70% de ces patients comme ayant un bon pronostic (basé sur les critères du changement symptômatique et les changements continus des processus internes).

La question de recherche était de savoir si la thérapie psychanalytique intensive t à long terme de patients en ambulatoire aurait de meilleurs résultats que le traitement comparatif de patients hospitalisés. Le nombre moyen de séances de thérapie psychanalytique (deux à trois fois par semaine) était de 265, avec 115 séances de groupe. L'échantillon était constitué de 60 patients qui ont eu au moins 160 séances ou une durée de traitement de 30 mois au minimum. Les changements du PSKB étaient mieux identifiés qu'avec le groupe de patients hospitalisés, avec les réductions les plus prononcées au niveau des symptômes d'anxiété et d'abandon dépressif. De plus petits changements, mais toujours plus élevés qu'avec les hospitalisés, ont été trouvés pour des traits narcissiques. Les échelles concernant des symptômes corporels ont montré des améliorations fortement significatives. Les patients ambulatoires, comme leurs thérapeutes, ont évalué un succès plus élevé (sur 5 échelles de PSKB) que dans le groupe d'hospitalisés avec un changement principal se situant au niveau des symptômes corporels, des inquiétudes, de la relation à la réalité et des capacités émotionnelles de relation. Quatre-vingt-dix pour cent des thérapeutes ont enregistré une restructuration positive prononcée des personnalités de leurs patients. Un changement prononcé des symptômes a été trouvé chez 83% du groupe de patients ambulatoires comparé à 50% du groupe de patients hospitalisés. Ainsi, globalement, 96% du groupe des patients ambulatoires a eu des traitements réussis, comparés à 64% de l'échantillon des patients hospitalisés. Il peut être affirmé que tous les patients en psychothérapie psychanalytique à long terme qui n'ont pas abandonné le traitement ont été sensiblement améliorés. Le taux de sortie de 8% était bas.

Trois ans après l'entretien diagnostique initial tous les groupes (y compris les patients non traités) ont été de nouveau interviewés. Ceux des patients qui ont reçu le traitement psychoanalytique à long terme en ambulatoire ont eu les meilleurs résultats. Leurs symptômes avaient régressé dans 97% des cas et plus que la moitié des patients ne se sentaient plus du tout ou seulement très légèrement affligé. Du groupe qui avait reçu le traitement d'hospitalisé, seulement l'amélioration enregistrée immobile de symptôme de 60% et seulement 20% étaient sans symptômes. Les estimations pronostiques de Therapistsâ?? au sujet du futur développement des patients ont montré une image semblable : seulement 2% du groupe patient à long terme a été considéré comme souffrant d'un risque de rechute, tandis que 36% du groupe d'hospitalisé et 38% de ces patients qui n'ont pas terminé la thérapie ont été considérés en danger.

Évaluation

Cette étude souffre des problèmes de la validité interne en raison de l'estimation nonindependent des résultats et le manque de randomisation du â? de groupes de traitement "supposant que les groupes étaient au moins comparables, elle est saisissante pour observer l'efficacité du traitement intensif de patient. D'autres analyses de la même étude ont été enregistrées par Grawe et collègues (Grawe, Donati, et Bernauer, 1994), se concentrant sur des résultats faibles, en particulier pour des symptômes psychosomatiques, dans le groupe qui a reçu le traitement psychoanalytique.

Études expérimentales

L’étude de Munich sur la psychothérapie de la dépression (MPDS) – Comparaison des effets de la psychanalyse et de la psychothérapie (MPDS)

L’étude de Munich sur la psychothérapie de la dépression essaye de répondre à deux questions :

Conception

Les effets de la psychanalyse et de la psychothérapie psychodynamique seront évalués par comparaison de mesures avant traitement, après traitement et au suivi pendant les groupes de traitement. Le processus thérapeutique sera évalué par des enregistrements audio et des échelles de cotation de processus qui seront comparés à une série de mesures de résultat. L’inclusion de la psychothérapie psychodynamique brève et de la thérapie comportementale comme traitements de comparaison est considérée.

Les traitements

La psychanalyse est définie comme une modalité de traitement qui établit la névrose de transfert, accompagnée de processus de régression qui sont résolus par l’interprétation conduisant à l’insight et à la maîtrise. C’est une thérapie re-constructive avec des buts amples et de grande étendue (voir Wallenstein, 1986). Elle a une fréquence d’au moins trois séances par semaine, avec divan et d’une durée minimale de 240 heures (une limite de temps imposée par le système d’assurance maladie en Allemagne).

La psychothérapie psychodynamique est définie comme une modalité de traitement similaire dans ses mécanismes mais sans avoir un objectif de névrose de transfert totale, se limitant à des secteurs de détresse psychique et de dysfonctionnement de la personnalité conduisant à moins de résultats importants et stables mais semblables dans sa direction et dans son approche (voir Wallerstein, 1986). Elle a lieu une fois par semaine, en face à face avec une durée moyenne de 80 à 120 séances (selon le système d’assurance maladie en Allemagne).

Randomisation

Afin de comparer l’efficacité, les patients doivent être répartis dans les deux groupes de traitement de manière aléatoire. Cependant, du fait du nombre relativement restreint des personnes dans chaque groupe de traitement, une randomisation stricte pourrait conduire à un manque d’équilibre pour les variables critiques comme le genre, le SES et donc une stratégie de stratification est adoptée (répartition au hasard, mais avec un appariement selon l’âge, le sexe et la sévérité de la symptomatologie). Les patients sont répartis au hasard dans deux groupes expérimentaux mais pas par rapport aux thérapeutes, afin de ne pas perturber l’appariement patient-thérapeute.

Une équipe de trois psychanalystes expérimentés décide à partir d’un entretien clinique enregistré en audio, si un patient peut être dirigé par hasard à l’un des deux groupes expérimentaux. Le processus pour arriver à cette décision est décrit le plus clairement possible.

Les patients qui ne peuvent pas être dirigés au hasard dans un des deux groupes seront aussi inclus dans l’essai afin d’évaluer l’efficacité potentielle des critères de sélection. Ainsi, la conception est partiellement randomisée sauf exceptions importantes. Il est prévu que chaque groupe expérimental comprenne trente patients.

Description des patients (critères d’inclusion)

Les patients sont âgés entre 25 et 45 ans. On prévoit de sélectionner un groupe homogène de patients ayant un syndrome dépressif (ICD-10 : diagnostic d’épisode dépressif, dépression récurrente : F32.1, F32.2, F33.1 ou dysthymie : E734.1) ; Le score BDI devrait être au-dessus de 18, indiquant une dépression sévère. Tout traitement antérieur devrait avoir été achevé au moins deux ans avant la sélection pour l’étude. Il n’est pas prévu que les patients soient sous antidépresseurs ou autres traitements psychotropes.

Les thérapeutes

Les thérapeutes participant à l’étude auront achevé leur formation psychanalytique dans un institut de psychanalyse reconnu ; aucun candidat ne sera inclus parmi les thérapeutes responsables de la sélection. Il est prévu que les thérapeutes participants auront travaillé en moyenne depuis 3-5 ans en pratique privée avant cette étude.

Le thérapeute proposera uniquement des thérapies auxquelles ils sont habitués et avec lesquelles ils se sentent à l’aise. Il y aura approximativement 10 thérapeutes pour chacun des deux groupes.

Mesures

Les données viennent de trois sources différentes : les cotations effectuées par les patients eux-mêmes, les évaluations des thérapeutes, les évaluations des chercheurs (chercheur externe). Afin de parvenir à une possibilité de comparaison avec d’autres études, la batterie centrale du SPR doit être employée. Une attention spécifique est portée pour mesurer les effets spécifiques quant au mode, de la psychanalyse et ceux de la psychothérapie psychodynamique avec des instruments adaptés (comme ceux qui mesurent le changement structurel).

Evaluation

C’est une étude prometteuse et importante. Ce qui est particulièrement important et inhabituel, c’est la focalisation sur le groupe à diagnostic unique, à savoir la dépression. La plupart des études psychanalytiques prennent des groupes relativement hétérogènes de patients névrotiques qui, même si elles sont réussies, contiennent trop peu d’individus avec un diagnostic spécifique pour conclure que la psychanalyse est un traitement efficace pour des états spécifiques.

L’étude en collaboration de Munich et de New York : Le traitement psychodynamique des organisations de la personnalité borderline (BPO) (MNYS)

Le département de médecine psychosomatique et de psychothérapie à l’Université technique de Munich et l’Institut des troubles de la personnalité de Centre Médical Cornell à New York collaborent depuis 1997 à la conduite d’une formation empiriquement soutenue de thérapeutes psychanalystes (à Munich). Ils collaborent aussi à la conception d’une étude de traitement psychodynamique, contrôlée et comparative de patients externes allemands présentant des troubles de la personnalité Borderline.

Le traitement

L’objectif premier de l’étude de faisabilité est d’évaluer empiriquement la formation d’un groupe de 30 thérapeutes psychanalystes expérimentés au centre de Munich dans un type particulier de traitement des relations d’objet : « la psychothérapie centrée sur le transfert (TFP) ». La TFP a été conçue et élaborée par Kernberg, Clarkin et des collègues comme une psychothérapie psychodynamique suivant un manuel pour des patients présentant un diagnostic de trouble de la personnalité borderline. Le manuel a été écrit par une équipe de recherche du programme Cornell de psychothérapie à partir du traitement de 55 cas. Les données disponibles pour ce projet comprenaient celles issues de l’étude du développement du traitement fondée par la NIMH, dans laquelle les séances étaient enregistrées et soigneusement examinées. C’est un condensé des deux écrits théoriques sur le traitement et l’expérience réelle de la conduite du traitement dans le projet explicitement conçu pour le mettre en manuel.

Entraînement à l’adhésion au traitement

Les principes du programme de formation ont été largement développés par l’équipe de recherche du programme de psychothérapie Cornell au cours des 17 dernières années, avec un travail supplémentaire au cours de l’année dernière par le groupe de recherche allemand qui s’est centré sur :

À ce jour à Munich, 30 thérapeutes psychanalystes ont fait une demande et ont été sélectionnés pour la formation à partir de leur expérience et de leur réputation d’excellents cliniciens. Depuis avril 1977, les psychothérapeutes allemands ont reçu l’enseignement d’Otto Kernberg, de John Clarkin et de Michael Stone dans trois séminaires intensifs sur les principes des concepts théoriques et cliniques du traitement TFP avec des illustrations cliniques s’y rapportant. De plus, deux superviseurs allemands très expérimentés ont été choisis par l’équipe de recherche de Munich pour recevoir une formation directe de leurs collègues dans l’Institut des troubles de la personnalité.

Le deuxième objectif important de l’étude de faisabilité, la description et l’évaluation de la Thérapie comme d’habitude (TAU) de patients hospitalisés et non hospitalisés ayant des troubles de la personnalité borderline, sera conduit en collaboration avec les départements de psychiatrie de deux facultés médicales dans les Universités de Munich.

Evaluation

C’est une étude majeure avec des implications potentiellement importantes. La clinique de Munich apporte une clientèle particulièrement importante de patients ayant un diagnostic de borderline et les thérapeutes ont une expérience considérable de ce groupe de cliniciens avec la méthodologie de la recherche en psychothérapie. De plus, une solidité est offerte au projet par la collaboration internationale avec le groupe Cornell.

Études de processus

FRAMES (FRMS)

Bref résumé de l’approche

FRAMES (ou Structures émotionnelles fondamentales répétitives et inadaptées) est un outil de recherche pour évaluer la psychopathologie, le processus thérapeutique, et le résultat du traitement (Dahl & Teller, 1994). Le fondement de cette recherche est un effort de concevoir un système de classification pour les émotions, et une théorie de la fonction des émotions (Dahl, sous presse). La théorie des émotions qui forme la base de FRAMES avance quatre propositions :

a. Les émotions partagent les propriétés de besoins physiques tels que la faim et la sexualité.

b. Un type d’émotions, nommées « émotions Ça », ont des objets, et fonctionnent comme des désirs attirés par ces objets.

c. Un deuxième type d’émotions, les « émotions Moi », fonctionnent comme des croyances sur l’état d’accomplissement ou non de ces désirs.

d. Les émotions Ça et Moi forment ensemble un système de feedback qui fournit une information à propos de nos motivations fondamentales et de leurs résultats. Les émotions Ça (comme l’amour, la surprise, la colère, la peur) fonctionnent comme des désirs appétitifs envers des objets. Si le désir peut être assouvi, le résultat est une émotion Moi Positive (de contentement, de joie). Si le désir ne peut être assouvi, le résultat est une émotion Moi Négative (comme l’anxiété, la dépression). Les émotions Moi fournissent une information en retour sur le statut de tous les désirs significatifs.

Les objectifs de ce programme de recherche sont de développer FRAMES en un système qui : a) peut fournir une description détaillée des structures récurrentes inadaptées de chaque patient, c’est-à-dire comme pathologie du caractère ; b) peut identifier la nature de la contribution du thérapeute et du patient au processus thérapeutique ; et c) peut évaluer le résultat en déterminant le sort de FRAMES à la fin du traitement. La structure spécifique et le contenu du prototype FRAME constituent une hypothèse qui prédit que la même séquence d’événements se reproduira. FRAMES peut générer des prédictions cliniques spécifiques et détaillées qui peuvent être testées et confirmées ou non. Dahl a été capable de démontrer les changements d’un aspect crucial de la structure FRAME, c’est-à-dire qu’il est capable de saisir, à un niveau micro du processus, les aspects clés du changement thérapeutique.

Principaux résultats

Une bonne part de l’effort a été consacrée au développement de méthodes et de procédures pour identifier de manière fiable et vérifier FRAMES. Ces méthodes et procédures ont évolué et se sont multipliées durant les deux dernières décennies, et certaines ont été développées sous forme de thèses de doctorat : la méthode A, ou Généralisation Inductive ; la méthode B de Déduction ; la méthode C, utilisant les Catégories Prédéterminées ; et la D, identifiant les Structures Émotionnelles en utilisant une « carte d’objet » pour suivre la trace des objets successifs dont le patient parle. Ces méthodes ont été appliquées aux retranscriptions mot pour mot des heures de traitements, d’entretiens plus structurés, de comportement relaté et de comportement observé chez des enfants.

FRAMES peut être réactualisé avec différentes personnes dans différents cadres, particulièrement dans l’interaction avec l’analyste. Dans l’analyse retranscrite de Mrs C., un FRAME qui a été identifié était : la patiente a des conflits au travail et veut du soutien ; elle n’attend pas d’être soutenue, et en fait n’obtient pas du soutien parce qu’elle attend de parler à ceux qui pourraient l’aider ; puis elle exprime de l’hostilité. Une autre structure FRAME, exprimée durant trois séances à la fin de la quatrième année de l’analyse de Mrs C. (séances 726-728) a été intitulée Provocation, dans laquelle la patiente cherche à se bagarrer et, soit arrive à trouver une personne qui l’attaque en retour, soit elle s’attaque elle-même et puis semble « satisfaite ». Dahl est capable de décrire deux expressions de FRAME avec le mari de Mme C et puis, la séance suivante, trois jeux de transfert à l’analyste et une répétition dans une association à un roman. Finalement, dans la troisième de ces trois séances, la patiente répète le premier des deux événements (provocation et soit obtenir de la personne une attaque en retour, soit s’attaquer elle-même) avec son mari. Cependant, le troisième événement change, ce n’est plus de la satisfaction mais « très désagréable ». Ce FRAME particulier n’est pas apparu dans aucune des séances suivantes dans l’analyse. Cet exemple illustre comment FRAME peut saisir et spécifier quels sont les aspects des conflits du patient qui changent.

Brève évaluation de cette approche

Une des forces de cette méthode, c’est que la structure et le contenu du prototype constituent une hypothèse qui prédit que la même séquence d’événements se reproduira.
Des exemples de FRAME confirment alors la prédiction. Des prédictions cliniques spécifiques et détaillées peuvent être confirmées ou non. La seconde force, c’est que FRAMES, à l’opposé de certaines autres stratégies de recherche, n’implique pas de catégories pré-établies ou prédéfinies ; ce sont des représentations idiographiques de comportement inadapté. Les catégories d’événements et leur ordre séquentiel sont déterminés par les récits personnels de chaque patient et leur sont spécifiques. De plus, FRAMES peut être appliqué à la fois au comportement relaté et au comportement observé.

Bien qu’une recherche considérable ait été conduite en utilisant FRAMES, le travail est encore à ses débuts et ces méthodes nécessitent d’être appliquées à une série beaucoup plus importante de patients et de types de thérapie pour découvrir les limites et les possibilités de la méthode. La plupart des études ont été jusqu’ici menées sur la psychanalyse de Mrs C . et les efforts d’appliquer FRAMES à des échantillons plus vastes de traitements ne se mettent en route que maintenant. Deuxièmement, FRAMES partage avec d’autres mesures similaires les problèmes généraux d’inférence liés aux jugements de similarité, c’est-à-dire ce qui compte comme étant « le même » désir, la « même » action, émotion ou défense. En l’absence d’études de totale fiabilité, les chercheurs abordent ce problème en rendant public le texte original et chaque item de contenu manifeste qui a été résumé par les prédicats dans les FRAMES, de sorte que chaque lecteur peut juger l’adéquation de la classification. Néanmoins, nous avons besoin d’une stratégie pour produire régulièrement des FRAMES de façon fiable et efficace. Troisièmement, FRAMES partage, avec des mesures similaires, le problème fondamental lié à la spécification de la relation entre les représentations mentales conscientes, celles supposées inconscientes et les processus (Dahl & Teller, 1994).

Une autre limite de ce modèle est qu’il ne comporte aucune théorie explicite sur la façon dont les désirs et les émotions changent. De plus, il ne paraît pas être capable d’établir des relations causales entre les classes particulières d’interventions et le changement du patient. La théorie des émotions semble très associée aux conceptualisations du fonctionnement mental en termes de pulsion et de structure et ne prend pas en compte les aspects interactifs, relationnels ou intersubjectifs des processus de changement qui sont devenus importants dans la théorie psychanalytique contemporaine.

La méthode du thème relationnel conflictuel central (CCRT)

Bref résumé de l’approche

Le CCRT est la plus importante méthode empirique établie qui extrait du matériel clinique la configuration relationnelle centrale des patients. Le transfert du patient est habituellement inféré à partir du matériel des séances de thérapie. Au cours des dernières années, on s’est rendu de plus en plus compte que les systèmes sans guides de formulation du transfert ne sont pas fiables, les analystes expérimentés échouant souvent à se mettre d’accord les uns avec les autres. De plus, la méthode habituelle de formulation du transfert est difficile à évaluer quant à sa fiabilité parce que les formulations de chaque thérapeute peuvent différer à la fois d’un point de vue langagier et d’un point de vue de ses éléments. Au contraire, le CCRT permet l’utilisation d’un même langage et de même éléments. Du fait que le CCRT repose sur des principes de base selon lesquels des cliniciens psychodynamiques expérimentés utilisent typiquement dans la formulation des configurations du transfert, il permet aux juges cliniciens de s’appuyer sur des guides partagés pour faire des inférences.

D’abord, les Épisodes Relationnels (Res) ou récits soi-autre, sont situés dans les récits du patient de ses interactions avec les autres, habituellement dans des retranscriptions mot à mot, bien qu’on ait aussi utilisé des entretiens d’admission plus structurés. Un épisode relationnel est défini comme faisant partie d’une séance dans laquelle il y a un récit clair concernant les relations aux autres, ou parfois à soi. Ces épisodes sont situés et délimités sur la retranscription de la séance par un juge expérimenté. Une fois que les aspects récurrents des épisodes relationnels sont identifiés, ils sont revus avec les questions suivantes à l’esprit : a) Quels sont les désirs des patients ? b) Quelles sont les réponses données par les autres ? c) Quelles sont les réponses données par le soi ? Une autre dimension majeure de cotation est la distinction entre les réponses positives et les réponses négatives. Les réponses négatives sont celles que le patient expérimente comme impliquant de la frustration attendue ou réelle à la satisfaction de ses désirs. Les réponses positives impliquent une satisfaction réelle ou attendue de ses désirs.

La méthode s’est appuyée à l’origine sur des catégories particulières ou des types d’éléments inférés par chaque juge clinicien dans le langage personnel du juge pour décrire les qualités internes de la configuration relationnelle centrale de chaque patient. Plus tard, des catégories standard ont été ajoutées à la méthode, c’est-à-dire une série limitée de catégories qui sont utilisées en commun par tous les juges pour tous les patients. Le juge infère d’abord une catégorie faite sur mesure à partir d’un aspect du récit, et ensuite il le traduit en une ou deux catégories standard. Différentes listes de catégorie ont été compilées au cours des années. La première comprenait 15 catégories pour chaque type d’élément, la seconde en comprenait 30 pour chaque type d’éléments ; les procédures de réduction de données (analyse par segment) ont finalement produit 8 catégories standard pour les désirs, 8 pour les réponses données par les autres et 8 pour les réponses données par le soi. Les fiabilités des catégories standard s’échelonnent de .61 à .70.

Principaux résultats

Au cours des deux dernières décennies, de nombreux articles de recherche et deux livres ont été publiés qui décrivent le CCRT et son développement ainsi que son application. Un effort significatif a été réalisé dans la construction et dans la version améliorée de la méthode CCRT, les catégories standard de Désirs et de Réponses, et dans l’établissement de sa fiabilité et de sa validité (Luborsky & Crits-Christoph, 1998). Le CCRT opérationnalise le transfert d’une manière cliniquement signifiante et cela a eu pour conséquence que des chercheurs d’à peu près partout dans le monde ont adopté la méthode et qu’elle a été traduite dans plusieurs langues. Luborsky et ses collègues ont aussi testé des séries considérables d’hypothèses concernant l’origine, les fonctions et les stimuli qui activent le transfert. Ils incluent les observations que cela implique une configuration relationnelle centrale, que cela a pour origine des figures parentales précoces, que cela vient à impliquer le thérapeute, et que cela fait partie de la conscience (Luborsky & Luborsky, 1995 ; Luborsky, Popp & Barber, 1994a). Dans un autre exemple du type d’étude réalisé avec le CCRT, Popp et ses collègues (1990) ont été capable de démontrer une similitude significative entre CCRT issu des rêves et CCRT issu des récits éveillés, afin de tester l’observation selon laquelle la configuration relationnelle conflictuelle centrale apparaît sous différents modes.

Évaluation brève de l’approche

Le CCRT a fourni un soutien puissant à la recherche pour des théories clé psychanalytiques sur le transfert et est, en tant que tel, une des meilleures démonstrations des possibilités d’opérationnalisation des concepts psychanalytiques sous une forme convenable à la recherche empirique. Il reste proche du matériel clinique et fournit un guide pour l’inférence que les cliniciens trouvent convenable. Il peut être coté de manière fiable même par des juges qui ont eu peu ou aucune formation clinique. Cependant, il n’est pas une mesure du processus thérapeutique, et les implications sur la façon dont les patients (et leurs CCRT) changent reste peu clair. Alors que la méthode devient de plus en plus appliquée dans des pays qui sont différents au niveau culturel et de langue, il y a un souci sur le caractère adéquat du système hiérarchique des catégories standard qui ont été développées aux USA. La recherche est actuellement mise en route dans plusieurs pays pour établir une utilité interculturelle du système de catégorie W, RO, RS (Désir, Réponse des Autres, Réponses de Soi) et pour le modifier si nécessaire.

Théorie du Contrôle-Maîtrise et Méthode de Formulation de Projet (CMT)

Bref résumé de l’approche

La théorie du Contrôle-Maîtrise (Weiss, 1993 ; Weiss & Sampson, 1986) est une approche de type cognitive issue de l’ego-psychologie dont on parle récemment en termes d’orientation théorique psychanalytico-cognitive. La théorie soutient que la psychopathologie provient en grande partie de croyances pathogènes acquises durant l’enfance qui empêchent les patients de poursuivre des objectifs de vie appropriés. Ces croyances sont effrayantes et gênantes et suggèrent que la poursuite de certains objectifs va constituer une menace pour soi ou pour d’autres. Des croyances irrationnelles de pouvoir blesser les autres, des peurs excessives de représailles et des attentes exagérées d’être submergé par des sentiments comme la colère et la peur sont tous des exemples de croyances qui peuvent agir comme des obstacles à la poursuite ou à la réalisation d’objectifs. La théorie suppose que le patient vient en thérapie avec un projet inconscient de réfuter ces « croyances pathogènes » débilitantes. Un des moyens fondamentaux auquel le patient aura recours pour tenter d’infirmer ses croyances pathogènes se trouve dans la relation au thérapeute. L’action thérapeutique consiste à réfuter les croyances pathogènes des patients. La manière avec laquelle un individu travaille en psychothérapie pour confirmer les croyances pathogènes, dépasser les problèmes et atteindre les buts, c’est ce que l’on a appelé « le projet » du patient. Le projet décrit des domaines généraux sur lesquels le patient veut travailler et sur la façon dont le patient va probablement réaliser ce travail (Weiss, 1995). On peut arriver à infirmer les croyances pathogènes par toute une série de moyens, y compris l’attitude générale du thérapeute envers son patient en passant par les tentatives du patient de « tester » où se situe le thérapeute en lien avec les croyances pathogènes, et par l’interprétation. Le modèle a d’importantes implications pour la technique. Weiss (1993) soutient qu’il ne peut pas y avoir d’approche technique générale. La technique doit être spécifique au cas et le thérapeute doit adapter son approche aux croyances et objectifs particuliers de chaque patient.

Les interprétations peuvent être utilisées pour différents buts : passer les tests du patient, l’aider à se sentir plus en sécurité dans la thérapie, tout comme l’aider à devenir conscient de ses objectifs et croyances pathogènes, et donc travailler plus efficacement à infirmer ces croyances et à poursuivre ces buts. Une interprétation qui traduit exactement quelque chose de la vie mentale du patient ne peut pas être aidante si elle n’est pas utile au patient dans ses efforts de dépasser ses croyances pathogènes. Si le thérapeute réussit avec des moyens non interprétatifs à fournir au patient un sentiment de sécurité, les patients peuvent commencer d’eux-mêmes à développer des insights.

Dans ce modèle, le thérapeute n’a pas besoin d’être neutre ; en fait, dans la conception de Weiss (1993), le thérapeute devrait, en général, ne pas être neutre ; au contraire, il devrait servir d’allié au patient dans son effort à réfuter les croyances pathogènes du patient et à poursuivre les objectifs. Weiss souligne que même si le thérapeute essaye d’être neutre, le patient ne fait pas l’expérience de la neutralité du thérapeute, puisque la tendance du patient est de lier tout ce que dit le thérapeute à ses efforts pour infirmer les croyances pathogènes. En fait, l’utilisation réussie par le patient de l’interprétation dépend de la dépendance du patient à l’autorité du thérapeute pour l’aider à faire ce qu’il désire inconsciemment.

Les formulations développées selon cette théorie se décomposent en quatre éléments : les objectifs du patient pour la thérapie ; les obstructions (croyances pathogènes) qui inhibent le patient dans sa poursuite ou sa réalisation de buts ; les insights qui aideront le patient à atteindre les buts de la thérapie ; et la manière avec laquelle le patient va travailler pour dépasser ces obstacles et atteindre ces buts (tests) (Curtis, Silberschatz, Sampson, & Weiss, 1994).

1. Trois ou quatre juges regardent indépendamment les retranscriptions mot à mot des premières heures de thérapie. Chaque juge crée ensuite des listes de buts « réels » et « alternatifs », des obstructions, des tests et des insights pour le cas.

2. Les listes des juges sont réunies en des listes principales de buts, d’obstructions, de tests et d’insights.

3. Les listes principales sont retournées aux juges cliniciens qui cotent de manière indépendante les items sur une échelle Likert à 5 points pour leur intérêt pour le cas.

4. La fiabilité est mesurée pour chacun des 4 éléments de projet en calculant les alpha pour les cotations mises en commun des juges

5. Une formulation finale est développée par un groupe de juges qui décide par consensus quels items hautement cotés devraient être inclus. La formulation du projet comprend une description du patient et des circonstances de vie actuelles du patient, suivie d’un récit des plaintes que le patient présente. Les buts, les obstructions, les tests et les insights sont ensuite mis en liste. Les fiabilités vont de .84 à .9°

Principaux résultats

La validité de la Méthode de formulation de projet a été testée dans des études dans lesquelles les formulations ont été utilisées pour mesurer l’impact des interventions thérapeutiques sur le progrès du patient en thérapie. Plusieurs études ont démontré que la justesse des interventions du thérapeute (définies comme degré d’adhésion de l’interprétation à la formulation de projet de la personne) prédit un progrès ultérieur du patient en thérapie. Quelques études ont aussi montré que la mesure de résultat du cas-spécifique, la réalisation du projet, qui évalue jusqu’à quel degré le patient a atteint ses objectifs et insights et a dépassé les obstacles identifiés dans sa formulation de projet, est corrélée à d’autres mesures de résultat et est un facteur prédictif du fonctionnement du patient dans le suivi après thérapie. Ces résultats apparaissent soutenir l’hypothèse que la formulation de projet identifie d’importants facteurs qui influencent la nature et le maintien de la psychopathologie du patient. Quand le thérapeute répond en accord avec les projets du patient, cela conduit à une amélioration.

La capacité à développer des formulations de cas fiables en utilisant la Méthode de formulation de projet a permis à ce groupe de comparer systématiquement les théories de la psychothérapie d’une manière qui soit empiriquement et cliniquement signifiante. Weiss (1995), par exemple, a testé deux théories sur l’émergence de contenus mentaux refoulés antérieurement. L’hypothèse du fonctionnement mental le plus haut (HMFH) qui est issue de la théorie de contrôle-maîtrise, a donné que de tels contenus peuvent émerger du fait que le patient décide inconsciemment qu’il peut en faire l’expérience en sécurité. L’hypothèse de fonctionnement automatique (AFH) issue de la théorie structurée classique de la pulsion, suppose qu’ils peuvent se présenter s’ils poussent à travers la conscience du patient ou s’ils sont déguisés ou isolés de sorte qu’ils échappent aux forces de refoulement. La mise à l’essai réussie de cette hypothèse a reposé sur la supposition que le patient se sentirait différent pendant que les contenus mentaux antérieurement refoulés seraient en train d’émerger. Selon le HMFH, le patient devra dépasser son anxiété sur les contenus avant qu’ils ne se présentent et ainsi il ne sentira pas particulièrement anxieux lorsqu’ils émergeront. Le AFH suppose que si les contenus mentaux refoulés antérieurement émergent, le patient sentira une angoisse accrue, à moins qu’ils ne soient déguisés ou isolés. Cette hypothèse a été testée en utilisant l’analyse transcrite de Mme C. avec des juges déterminant quels contenus étaient écartés et appliquant des cotations de l’angoisse. L’hypothèse du fonctionnement mental le pus élevé a été confirmé. Une série d’études, dont beaucoup ont été publiées, certaines sont des thèses de doctorat non publiées, ont testé systématiquement différentes prédictions issues de la théorie contrôle-maîtrise (voir Weiss, 1995 ; Weiss & Sampson, 1986).

Brève évaluation de l’approche

Une des forces réelles de ce programme de recherche est qu’il essaye de tester systématiquement la théorie ; en même temps, il est pertinent du point de vue clinique, promettant d’offrir de nouveaux insights sur la façon dont la psychothérapie promeut le changement du patient. Au contraire de nombreuses recherches en psychothérapie, qui tendent à ne pas avoir directement un effet sur la façon dont l’intervention clinique devrait être menée, ce travail a des implications claires et immédiates sur la façon dont les thérapeutes pourraient travailler efficacement. Ce groupe a un grand dossier de recherche productive et ce travail est en train de gagner une stature internationale.

En général, la stratégie d’investigation est orientée vers une recherche de preuves qui soutienne les hypothèses, plutôt que de les réfuter. Les psychanalystes ont récemment été critiqués pour avoir échoué à élaborer des propositions théoriques d’une façon qui ne soit pas uniquement vérifiable mais réfutable. Dans une seule étude, par exemple, une comparaison de la Formulation de projet avec le CCRT de Luborsky, tout comme avec d’autres méthodes de formulation pour un seul patient a révélé des différentes spectaculaires d’une grande importance clinique (Curtis et coll., 1994 ; Luborsky et coll. , 1994a). Cela a démontré qu’il peut y avoir d’importantes différences entre des formulations même si elles partagent un vaste cadre psychanalytique et utilisent des méthodes fiables. Les chercheurs en contrôle-maîtrise remarquent explicitement que l’application de cette méthode nécessite un groupe central de chercheurs qui partagent une orientation théorique commune et qui ont été capables d’identifer et d’opérationnaliser ses principes de base. La méthode de formulation de projet a été développée pour créer des perspectives fiables d’un cas particulier à partir d’une orientation théorique particulière. Néanmoins, cela n’aborde pas le problème de vérifier ou de réfuter les hypothèses et les formulations cliniques issues de perspectives théoriques rivales.

Analyse de configuration et modèles de relations de rôle (CARR)

Bref résumé de l’approche

Jusqu’à récemment, les théories cliniques, les formulations psychologiques des patients et les inférences au sujet de leurs processus mentaux ne pouvaient être évalués qu’officieusement. De telles évaluations reposaient nécessairement en grande partie sur la compréhension et le jugement cliniques. D’importantes démarches sont désormais effectuées avec pour tâche redoutable de tester, de façon scientifiquement acceptable, les inférences et les hypothèses faites régulièrement en pratique clinique sur les processus mentaux des patients. La méthode de Mardi Horowitz et de ses collègues qui produit des formulations psychologiques fiables et reproductibles, est un des nombreux exemples importants de ce développement. Toutes ces approches appliquent un cadre organisateur à des concepts spécifiques et saisissent des structures répétitives de motivation, de cognition, d’émotion ou de transactions interpersonnelles.

La méthode de Configuration du Modèle de Relation de Rôle est issue d’un programme considérable de recherche et d'une série de publications, durant les dix dernières années, qui sont apparues pour présenter ce modèle et ses fondements théoriques. Un effort significatif a clairement été investi dans le développement de cette approche pour le diagnostic et la formulation, qui représente une étape supplémentaire dans la tentative en cours d’opérationnaliser des concepts cliniques complexes et subtils. Sous-jacente à cette nouvelle approche de la formulation du cas, il existe une tentative ambitieuse de créer une nouvelle théorie de l’esprit qui emprunte des concepts, une terminologie et des métaphores de la théorie psychanalytique, des sciences cognitives et des modèles de traitement de l’information. Néanmoins, elle reste préliminaire à maints égards : a) dans son hypothèse suivant laquelle les sciences cognitives et la théorie psychanalytique ont été suffisamment intégrées pour permettre une application clinique directe ; b) dans ses implications pour la conduite de la psychothérapie ; et c) d’un point de vue méthodologique, en termes d’adéquation et de possibilité de reproduction de ses méthodes empiriques.

Le concept central de cette approche de la formulation de cas est celui de schémas qui sont définis comme des « structures de signification» qui affectent la pensée, le projet et l’action pour soi et les autres. Les schémas sont : le traitement inconscient et en partie préconscient ; ils organisent les processus de contrôle des émotions au cours du temps ; ils aident à former l’expérience consciente ; ce sont des structures de croyances (conscientes) ; ils sont « soi » et « autre » dans de multiples combinaisons ; ce sont des scénarios d'enchaînements d’action ; et ce sont des formes de connaissance qui coordonnent les caractéristiques de la perception, de la pensée, de l’émotion et de l’action.

Les Modèles de Relation de Rôle (RRMs) sont une méthode d'identification des schémas, leur donnant un cadre organisateur et les présentant schématiquement. Les RRMs saisissent les attributs du soi (tels qu’ils sont vus par le soi) et les attributs des autres personnes. Ils incluent aussi un scénario de l’interaction attendue entre soi et l’autre. En bref, la façon dont nous nous comportons ou agissons envers les autres dépend de la façon dont nous nous considérons nous-mêmes en relation à l’autre personne. La façon dont nous faisons l’expérience d’un événement qui survient dans la réalité dépend du schéma latent de la personne et qui est activé par l’événement.

Résultats principaux

Horowitz (Horowitz et coll. 1995) soutient avec justesse que le diagnostic des troubles de la personnalité ne représente qu’une première étape vers le traitement et que la bonne formulation est essentielle à l’efficacité de la thérapie. L’analyse de la configuration et le RRMCs sont une méthode de formulation spécifique. Un des objectifs de cette recherche est alors d’identifier les relations spécifiques entre le RRMs et les diagnostics de troubles de la personnalité de l’axe II du DSM. Cette méthode nécessite un enregistrement vidéo ou une retranscription d’un entretien d’évaluation ou d’une séance de thérapie. La première étape dans la création d’un RRM nécessite l’identification d’incohérences systématiques dans les mots qu’un patient utilise pour se décrire. Bien que les critères et la procédure d’identification des incohérences ne soient pas expliqués clairement, on peut apparemment accomplir cette tâche de manière fiable. Dans un exemple (Horowitz et coll., 1995) deux équipes indépendantes créent leurs propres configurations RRM. Une équipe arrive à un RRM « patient malade de timidité » ; l’autre équipe produit « gêné socialement ». Ces formulations ont été estimées « proches de manière acceptable ». Les formulations sont représentées par plusieurs chiffres, diagrammes et graphiques de cycles illustrant le RRMC du patient.
Dans un compte-rendu qui décrit en détail une étude fiable, la procédure qui y est présentée a nécessité d’évaluer le taux d’accord parmi un comité de juges cliniques en appariant les RRMCs avec quatre patients dont les séances de thérapie enregistrées en vidéo étaient observées. La fiabilité pour ces quatre cas a été décrite « assez bonne à mauvaise ». De plus, alors que cette procédure évalue l’accord parmi les cliniciens concernant le point jusqu'au quel (conceptualisé antérieurement) les RRMC ont bien fonctionné avec quels patients, elle n’aborde pas le problème plus difficile de déterminer si les RRMs peuvent être construits sérieusement en premier lieu en utilisant le format RRM pour produire librement des configurations pour les patients.

Une hypothèse importante semble être que les troubles de l’identité sont habituels à tous les troubles de la personnalité. Un présupposé central de la méthode RRM, est que la perturbation de l’identité peut être évaluée à partir d’affirmations contradictoires sur soi. La méthode RRM nécessite des jugements sur les troubles de l’identité ou sur les contradictions internes à l’individu chez les patients qui se décrivent comme étant différents dans des situations différentes. D’un point de vue pragmatique, il n’est pas facile de juger de l’incohérence parmi des descriptions des patients d’eux-mêmes et, de plus, on ne peut conclure que de telles incohérences indiquent la présence d’un trouble de la personnalité.

Évaluation brève de l’approche

La méthode RRM tente d’aborder un problème important pour la science clinique. Elle est créative, complexe et intéressante. L’effort d’intégrer la théorie psychanalytique aux modèles des sciences cognitives et au traitement de l’information produit parfois une terminologie qui est utilisée sans référent spécifique, et des conceptualisations qui sont souvent vagues d’une manière déconcertante. Le problème de la confusion conceptuelle et de l’ambiguïté peut être vu dans la définition des différentes catégories et des différents concepts, et des relations entre ces entités. Le langage difficile frappe comme une tentative forcée de greffer certaines idées des sciences cognitives et de l’intelligence artificielle sur la théorie psychanalytique, comme l’est l’invocation de modèles de passage et d'organigrammes de traitement de l’information.

La description de la symptomatologie des troubles de la personnalité et la théorisation de la motivation sous-jacente du comportement semblent simplifiées à l’excès, peut-être dans une tentative d’adapter de telles descriptions à des contraintes nécessairement inhérentes aux configurations RRM. C’est aussi comme si tous les troubles de la personnalité étaient semblables et ne variaient les uns des autres qu’en termes de contenu spécifique de « modèle de configuration de relation de rôle ». Horowitz soutient que les troubles de l’identité et des relations interpersonnelles sont des marques de troubles de la personnalité. Le seul trouble de la personnalité qui inclut « des perturbations de l’identité » comme un des critères est le trouble de la personnalité état-limite. La plupart des chercheurs qui ont étudié les traits composants, ou du moins descriptifs des différents troubles de la personnalité n’incluent pas le trouble d’identité ou la diffusion parmi leurs critères. Les implications du traitement des formulations issues du RRMC ne sont pas claires. Comment un RRMC pourrait-il informer l’approche d’un cas pour un thérapeute ? Est-ce qu’il aiderait par exemple à trouver une manière plus systématique de juger quand faire une intervention ou comment élaborer une interprétation ?

Multiple Code Theory and the Referential Cycle (MCT)

Bref résumé de l'approche

La théorie du code multiple, qui est issue de la pensée et de la recherche en sciences cognitives, prétend fournir le cadre d’un modèle général du processus thérapeutique. Le concept central à cette théorie est l’Activité Référentielle, et le Cycle Référentiel Connexe. Le concept d’activité référentielle (RA) indique l’activité des liens référentiels entre les systèmes non verbaux et le code verbal de communication. La méthodologie implique l’utilisation de mesures de langage ou cotation du discours du patient suivant le degré avec lequel il est lié ou non à l’expérience non verbale, émotionnelle. La mesure du processus référentiel repose en premier lieu sur une mesure assistée par ordinateur de l’Activité Référentielle (ou CRA) qui évalue le degré avec lequel ceux qui parlent sont capables de traduire l’expérience émotionnelle en langage et en une forme qui soit capable d’évoquer l’expérience correspondante chez celui qui écoute. Le RA mesure la concrétude, la spécificité, la clarté et le niveau d’images du discours et tend à être au plus haut dans le discours narratif.

a) une phase initiale dans laquelle le processus non verbal subsymbolique est dominant ; les schémas émotionnels sont éveillés mais le patient n’est cependant pas capable de les transformer pleinement en une forme verbale ;

b) une phase symbolique, dans laquelle le schéma émotionnel est exprimé sous forme narrative, caractéristiquement comme un épisode sur l’individu en relation à une autre personne ;

c) une phase de réflexion dans laquelle la signification émotionnelle du discours est examinée.

Si le processus est efficace, cela va sans doute conduire à l’éveil de nouveaux schémas émotionnels et au commencement d’un nouveau cycle. Le CRA est supposé être au plus haut dans la phase narrative du cycle référentiel, au plus bas dans la phase d’excitation subsymbolique, et relativement bas ou plus variable dans la période de réflexion et d’exploration de la signification.

Le travail actuel de Bucci utilise trois listes de mots de base pour modéliser les phases du cycle référentiel ou de symbolisation : le Ton Émotionnel (ET), l’abstraction (AB) et l’Activité Référentielle mesurée par ordinateur (CRA). Les listes de mots correspondent aux retranscriptions des séances, et le nombre de mots correspondant et leur proportion de décompte total de mot sont calculés.

Principaux résultats

Le centre d’intérêt de cette recherche a été porté sur le développement et la validation de la méthode : déterminer la taille des unités de score et développer des dictionnaires pour ET, AB et RA. Les mesures RA, qu’elles soient cotées par des juges ou par ordinateur, ont été appliquées à de nombreux types de textes, y compris de brefs monologues, des souvenirs précoces, des protocoles de TAT et des retranscriptions de séances de thérapies. Dans une série de thèses, on a trouvé que des sujets hauts dans le RA ont de plus grande expérience d’images, et sont cotés comme plus intuitifs et utilisent plus de mouvements de mains adaptés au rythme et d’intonation de configurations de discours. Le RA est en dessous de la série normale pour les patients qui sont cliniquement dépressifs et s’améliore lors de la rémission et des corrélations ont été faites entre la fluctuation du RA et les mesures d’excitation émotionnelle et physiologique. La fluctuation RA a été reliée aux mesures de réponses du thérapeute et aux réponses du patient à l’interprétation du transfert.

Dans une application de ces méthodes aux transcriptions souvent étudiées de la psychanalyse de Mrs C, Bucci (Bucci, 1997&) a rapporté que Mrs C. a montré une « diminution générale de l’expression émotionnelle au cours des six ans de son traitement, comme cela est reflété aux niveaux et du CRA et du ET, et que le style de son langage devient plus intellectualisé et plus abstrait, comme cela est reflété dans l’augmentation au niveau du AB (p. 172). » C'est en gros la conclusion opposée atteinte par d’autres enquêteurs psychanalystes qui ont étudié Mrs C., comme Jones & Windholtz (1990) et Weiss & Sampson (1986). Ces chercheurs ont trouvé que Mrs C. avait tiré un grand bénéfice de son analyse, et que son discours était devenu moins intellectualisé et moins dominé par la rationalisation et reflétait de plus en plus un plus grand accès à sa vie émotionnelle. Spence, Dahl et Jones (1993), qui ont utilisé un autre type d’analyse de contenu assisté par ordinateur, ont aussi démontré que l’association libre de Mrs C. augmentait de manière significative au cours du traitement.

Brève évaluation de l’approche

La majeure partie du travail s’est centrée sur le développement de la méthode, particulièrement les mesures assistées par ordinateur du RA, ET et AW. Il y a encore des questions sans réponses sur la validité du concept d’Activité Référentielle : qu’est-ce que le RA mesure donc ? Le CRA est composé d’un dictionnaire de 250 mots à peu près qui sont identifiés par un programme ordinateur. Plus ces mots sont trouvés dans le texte du patient et dans le discours de l’analyste, plus le score sur le RA est haut. Un certain nombre de résultats contradictoires sont apparus dans le travail, tout comme avec ceux d’autres chercheurs. Par exemple, le RA ne se corrèle pas à d’autres mesures de processus fiables qui ont été utilisés depuis longtemps comme l’Échelle d’expérience du patient, qui ne se corrèle pas non plus avec le ET ou le AW.

L’utilisation de procédures assistées par ordinateur se fonde sur le préalable suivant : les significations sont exprimées de manière redondante dans le langage et sont largement portées par les mots particuliers, indépendants de la forme syntaxique ou du contexte. Le CRA et les mesures qui s’y rapportent sont des exemples de codage du contenu classique. Cette stratégie est conçue pour fournir une description objective, systématique et quantitative du contenu manifeste de la communication. Cependant, il s’y rajoute des questions de validité. Les mots singuliers (listes du dictionnaire) sont comptés sans considérer le contexte dans lequel ils surviennent. Bien que ce programme de recherche ait essayé d’aborder cette question par un certain nombre d’études de validité, les problèmes restent entiers. Par exemple, Bucci affirme que des preuves préliminaires soutiennent le fait que le processus référentiel se manifeste dans des cycles survenant naturellement, alors que le RA en même temps est corrélé aux interprétations de transfert et aux récits des épisodes relationnels, événements qui ne surviennent pas de façon cyclique. La stratégie classique de codage de contenu ne fait pas bien l’affaire pour saisir de manière adéquate la complexité et l’infinité contextuelle du langage parlé naturel.

Commentaires et Corrections : Wilma Bucci, 14 juillet 1999

Le rapport de mon travail dans « Open Door Review » a été édité sans que l’on me donne l’occasion de le réviser. Dans ce document, je répondraià plusieurs erreurs majeures énoncées dans le rapport. Je soumettrai aussi, à une date ultérieure, une ébauche de révision de mon travail qui, j’espère, sera substituée au premier travail apparu.

D’abord, il y a un sérieux oubli de citation. Les mesures ET et AB ont été développées par Erhard Mergenthaler à l’Université d’Ulm dans le contexte théorique de son modèle des cycles thérapeutiques ; puis elles ont été ensuite appliquées à la mesure du processus référentiel : le CRA a été développé conjointement par Mergenthaler et par Bucci.

Venons-en aux questions conceptuelles. Il y a plusieurs caractéristiques majeures à mon programme de recherche qui le différencient d’autres approches et qui ne sont pas traitées dans ce rapport :

D’abord, on devrait souligner que le mien n’est pas un programme de recherche traditionnel sur la psychothérapie. La recherche est dirigée vers le développement d’une théorie psychologique générale, la théorie du codage multiple et du processus référentiel, tout comme vers l’examen de son application dans le processus thérapeutique. La théorie fournit un cadre théorique ou un réseau nomologique pour l’examen de ce processus. Dans ce cadre, les concepts théoriques sont définis et les procédures de mesure sont développées et appliquées ; l’application des mesures retransmet un examen supplémentaire et l’élaboration de la théorie.

Deuxièmement, ma recherche se centre directement sur le processus dans les séances, plutôt qu’elle ne fournit des mesures pour les séances dans leur totalité, comme, par exemple, dans le PPQS de Jones. Dans le contexte du modèle théorique et avec l’application des mesures de style de langage par ordinateur assisté, nous sommes capables de regarder directement l’interaction entre l’analyste et le patient dans le discours thérapeutique, et de faire cela dans un grand nombre de séances complètes. J’ai exposé brièvement un modèle à trois phases du processus thérapeutique, en termes de « processus référentiel », en commençant par l’excitation d’un schéma d’émotion dissociée, qui est alors symbolisé sous forme narrative, par exemple, un récit d’un événement récent, un souvenir, une fantaisie ou un rêve ou un événement ici et maintenant, dans la relation ; le nouveau matériel se reflète alors sur le discours thérapeutique. De manière optimale, de nouvelles connexions sont faites pour et à l’intérieur du schéma dissocié, et le processus se répète à un niveau plus profond. J’ai aussi donné les grandes lignes de la nature différentielle des interactions thérapeutiques aux trois phases du processus et j’ai commencé à examiner le processus référentiel de l’analyste comme cela se manifeste dans son écoute et dans la production d’une intervention. Les mesures de style de langage n’ont pas la prétention d’autonomie mais d’être utilisée dans un réseau d’autres mesures qui évaluent le contenu clinique, y compris les mesures des thèmes centraux et des mesures de défense. Les procédures assistées par ordinateur désignent où dans la séance, des aspects particuliers du processus surviennent : des mesures de contenu sont appliquées pour nous dire ce qui arrive.

Avec cela à l’esprit, revenons aux commentaires du critique en ce qui concerne les résultats contradictoires dans la recherche. Le critique affirme : « Bucci défend l'idée que les preuves préliminaires soutiennent le fait que le processus référentiel se manifeste dans des cycles survenant naturellement, alors qu’en même temps il montre que le RA est corrélé aux interprétations de transfert et aux récits des épisodes relationnels, événements qui ne surviennent pas de façon cyclique. »

D’abord, je remarque que nous ne faisons pas la distinction dans cette recherche entre le transfert et les autres interprétations, de sorte que l’affirmation est simplement incorrecte à cet égard. Deuxièmement, je ne sais simplement pas ce que le critique veut dire quand il dit que le RA est « corrélé aux » interprétations de transfert. Notre résultat, désormais largement validé, est que les interventions du thérapeute ou de l’analyste tendent à se concentrer en suivant le pic CRA du patient. Nous ne regardions pas la corrélation mais la relation de phase dans la séance. Troisièmement, au-delà de ces simples points de désinformation, je suis curieux de savoir comment le critique a établi que les récits et les interprétations ne montrent pas une certaine configuration répétitive ou une périodicité du type qui est affirmé dans la description du processus référentiel. Ils n’ont pas besoin d’être connus pour montrer une telle périodicité, mais je ne suis pas conscient que la question ait réellement été abordée. J’aimerais en fait spéculer que le RE peut en fait montrer une sorte de périodicité du type que nous affirmons pour la mesure CRA. C’est tout à fait possible que des gens bougent dans et hors d’un mode narratif, selon des modes qui sont déterminés en partie par les interactions du discours thérapeutique et qui ont d’autres déterminants internes aussi bien.

Ensuite, regardons les commentaires du critique en ce qui concerne l’incohérence de nos résultats avec ceux d’autres chercheurs. Il fait remarquer que : « Le RA, ne se corrèle pas, par exemple, à d’autres mesures faibles de processus qui sont utilisées depuis longtemps, comme l’échelle d’expérience du patient. » Ces deux mesures ont été conçues, cependant, pour mesurer des dimensions psychologiques différentes s’appliquant à différentes phases du processus thérapeutique, et l’absence de corrélation était prévisible. Les résultats auxquels se réfère le critique comme étant contradictoires constituent en fait la validation distinctive dans le contexte du cadre théorique du codage multiple et du processus référentiel. Les résultats et leurs implications théoriques ont été présentés par Fretter et coll. (1994). Le critique pourrait avoir appris à ce sujet p. 278 de mon livre.

La question essentielle qui trouble le critique concerne le désaccord de nos résultats avec ceux d’autres chercheurs sur le cas de Mrs C. Le critique affirme que ma conclusion au regard des changements dans sa capacité à exprimer l’expérience émotionnelle au cours des 6 années de son traitement « est essentiellement la conclusion opposée [de celle ?] atteinte par d’autres chercheurs psychanalystes qui ont étudié Mrs C, c’est-à-dire Jones et Windholz (1990) et Weiss et Sampson (1986)». Le critique cite aussi les résultats positifs de Spence, Dahl et Jones (1993), supposément fondés sur un type acceptable d’analyse de contenu par ordinateur, pas le « pauvre travail » employé dans mon travail.

Comme je l’ai dit, mon programme diffère de celui des autres programmes de recherche. J’ai en premier lieu regardé les configurations dans une séance plutôt que les mesures de séance dans leur totalité, et je compare nos mesures de style de langage avec les indicateurs de contenu issus d’autres sources. Les changements dans les contenus cliniques accompagnés d’une augmentations dans le niveau CRA indiquent un lien aux composants sous-jacents du centre affectif ; les changements accompagnés d’une faible CRA ou d’une augmentation AB indiquent un processus plus verbal ou abstrait, motivé, par exemple, par des processus défensifs ou par une compliance à l’interprétation du thérapeute. J’ai fourni des exemples dans le cas de Mrs C, dans lequel les mesures de style de langage reflètent de telles réponses mélangées et de défense à certaines interprétations et j’ai examiné les implications pour le transfert et le contre-transfert. Nous avons désormais développé une preuve supplémentaire pour ces effets dans plusieurs études centrées sur la grossesse de Mrs C et son interprétation dans le traitement.

J’aimerais maintenant aborder la dernière phrase de la critique qui dévalue la méthodologie de ma recherche avec la voix de l’autorité et la présente comme la vision du comité. Le critique affirme : « Le CRA et les mesures en rapport sont des exemples de codages de contenu classiques (sic)… La stratégie de codage de contenu classique fait un pauvre travail de saisir de manière adéquate la complexité et le lien contextuel d’un langage parlé naturel. »

Si le but a été d’ouvrir des questions, des problèmes et des controverses, la dernière phrase aurait pu être quelque chose comme « De nombreux chercheurs soutiennent que … la stratégie fait un pauvre travail de… » ou « Une question importante qui a besoin d’être abordée est de savoir si la stratégie réalise un travail adéquat de… » plutôt que la dévaluation autoritariste et simpliste qui est donnée ici.

Mais au-delà de cela, le fait est que le CRA est une mesure d’un style linguistique s’appliquant à une vaste série de contenus ; ce n’est pas un dictionnaire de contenu, comme le critique peut le lire en détail dans Mergenthaler et Bucci (sous presse). L’approche de codage de contenu, illustrée par le Harvard Third Psychosociological Dictionary avec ses 53 catégories (Stone et coll., 1966) est comprise comme représentant directement les contenus d’un texte, en contenant dans des listes de mot des éléments représentatifs du contenu des aires exprimées. Au contraire, le CRA repose sur « l’approche de marqueur » introduite par Mergenthaler (1996) ; cela souligne une utilisation de dictionnaires qui révèle indirectement les états ou les fonctions sous-jacents au langage, plutôt qu’une quantification de contenus de thèmes. De ce point de vue, une entrée dans un dictionnaire qui correspond à un mot dans le texte analysé est appréhendée comme « un marqueur » ou un indicateur opérationnel, qui nous permet d’inférer de ce contenu manifeste ou du style à l’état sous-jacent. Le CRA se compose de 181 items qui représentent approximativement 50% du langage parlé, sur une large série de contenus ; les items lexicaux dans les listes de mots très fréquents comme des prépositions, des articles, des conjonctions et des pronoms, auxquels on se réfère en linguistique à des mots « fonctions » qui n’ont pas eux-mêmes de contenus ou de référence, mais ont des fonctions grammaticales ou d’organisation dans le discours.

Le CRA peut être regardé plus nettement comme un indicateur de l’émergence du matériel narratif. Les petites séries de mots qui figurent dans le dictionnaire CRA sont les mots que les gens utilisent pour raconter des histoires. Ils fournissent la structure du style narratif, indépendante des contenus spécifiques. Cette affirmation a été soutenue par plusieurs études par notre groupe et par d’autres chercheurs, comme cela a été résumé par Bucci (1999). Notre groupe avance pour aborder des questions supplémentaires et ouvre une nouvelle recherche pour avoir un échange collégial avec d’autres chercheurs, par tout media qui nous soit disponible, au sujet de ces questions et à celles qui s’y rapportent.

Le psychotherapy Process Q-set et la recherche quantitative sur le cas unique (PPQS)

Bref résumé de l'approche

Une difficulté centrale de la recherche sur le processus psychanalytique se situe dans la conception de méthodes quantitatives qui préservent à la fois la profondeur et la complexité du matériel clinique tout en répondant aux conditions de la science empirique. Une méthode développée par Jones est le Psychotherapy Process Q-Set PQS (Jones et coll., 1991). Le PQS est un instrument de cotation à 100 items conçu pour fournir un langage de base permettant de décrire et de classer des processus de traitement dans une forme appropriée à l'analyse quantitative. Un manuel de codage fournit les définitions des items Q avec des exemples de leur application, et spécifie les règles gouvernant l'usage de l'inférence en réalisant des cotations Q. La plupart des échelles de cotation de processus s'appuient sur des enregistrements de segments brefs de séances de psychothérapie, forçant les juges à évaluer une dimension de pertinence présumée sur la base d'impressions relativement brèves. Par contre, avec la technique Q, c'est une heure entière (enregistrée sous forme audio ou vidéo) qui constitue la trame cotée plutôt qu'un petit segment, ce qui permet d'avoir davantage de possibilités de saisir des événements importants. La méthode Q est flexible en termes de conceptions de recherche et de stratégies de données d'analyse, et elle peut être utilisée dans des conceptions de comparaison de groupe (nomothétiques), dans lesquelles les cotations Q de groupes de cas (ou d'heures) sélectionnés sur une certaine dimension d'intérêt sont comparées, tout comme dans des conceptions idiographiques de cas au singulier (N =1).

Le Projet de Recherche Psychothérapique de Berkeley de Jones ouvre la voie à de nouvelles méthodes de recherche quantitative sur le cas au singulier. Il est peu probable que la psychanalyse et les thérapies longues seront étudiées en utilisant le paradigme prévalent des essais cliniques pour différentes raisons, y compris peut-être les difficultés logistiques insurmontables et le coût de la réalisation d'études contrôlées randomisées. Les conceptions naturalistes sont une alternative réalisable. Le projet est en train de réunir et d'archiver des psychothérapies psychanalytiques longues enregistrées, ce qui est inhabituel en termes d'enregistrements complets pour chaque cas, et les genres d'évaluation qui ont été obtenus durant et après le traitement. Une succession d'études quantitatives de cas uniques ont été extraites afin de générer des descriptions empiriques du processus de psychothérapie psychanalytique en utilisant le PQS ; elles abordent ainsi la question de la façon dont les patients changent en étudiant les relations causales dans ces traitements. Une série d'investigations (Jones et col., 1993 a ; Jones et Price, sous presse ; Pole et Jones, 1998) a utilisé un nouveau modèle pour l'étude de cas au singulier qui prenne en compte l'interaction d'influences ou de variables multiples dans les traitements cliniques en utilisant des approches statistiques par séries temporelles. De façon conventionnelle, les échantillons de patients et le comportement ou la parole du thérapeute sont utilisés comme prédicteurs de résultat, ou pour examiner les différences entre séances ou les contrastes entre thérapies. Peu d'attention est donnée à la façon dont la configuration de l'interaction thérapeutique se modifie au cours des traitements. La stratégie suivie dans cette recherche se distingue des études traditionnelles de processus par sa focalisation sur les configurations de l'interaction patient-thérapeute ("structures d'interaction répétititive - voir ci-dessous) et son exploration de l'association de ces structures avec le changement du patient. La technique P de Luborsky est appliquée aux cotations Q du processus thérapeutique. La technique P est une analyse factorielle de mesures répétées dans la même unité patient-thérapeute afin d'étudier les structures potentielles d'interaction sous-jacentes. L'analyse en séries temporelles, une technique quantitative, est alors utilisée pour évaluer les changements dans le temps en explorant le déploiement temporel des variables. L'analyse en séries temporelles requiert la mesure répétée d'un ensemble de variables sur la durée d'un cas individuel et tente de comprendre les variations temporelles ou les changements dans les scores de certaines de ces variables comme une fonction d'autres variables. Par l'application de ces méthodes, ces chercheurs visent à identifier des liens de causalité entre le processus thérapeutique et le changement du patient.

En plus du développement de méthodes du programme de recherche, cette recherche teste un modèle d'action thérapeutique qui aborde les rôles complémentaires de l'interprétation et de l'interaction. Ce modèle réunit ces polarités dans un nouveau cadre de travail qui met l'accent sur la présence et la signification de configurations répétitives d'interaction dans le déroulement du processus analytique. Son postulat central de structures réitérées d'interaction - répétées, influençant mutuellement les interactions entre l'analyste et le patient - est conçu comme aspect fondamental de l'action thérapeutique. Les structures réitérées d'interaction fournissent une voie de formulation et d'opérationalisation empirique de ces aspects du processus analytique qui ont été dénommés intersubjectivité, activités de transfert-contre transfert, et dynamique de rôles. Dans ce modèle, l'insight et la relation sont inséparables, à partir du moment où la connaissance psychologique de soi ne peuvent se développer que dans le contexte d'un rapport où l'analyste essaye de comprendre l'esprit du patient par l'intermédiaire de leur interaction. Patient et thérapeute interagissent par des voies réitérées ; ces configurations d'interaction dont les changements sont lents reflètent probablement la structure psychologique du patient et du thérapeute, que la structure psychique soit conceptualisée en termes de représentations d'objet ou de formations de compromis et de configurations pulsion-défense. L'action thérapeutique est située dans l'expérience, l'identification, et la compréhension par le patient et le thérapeute de ces interactions réitérées.

Principaux résultats

Plus d'une douzaine d'études utilisant les PQS et terminées identifient des corrélations de processus aux résultats dans des essais cliniques randomisés de traitements psychodynamiques brefs et cognitivo-comportementaux. Une étude comparant ces deux traitements (Jones et Pulos, 1993) a constaté que la technique psychodynamique a été sensiblement corrélée avec succès dans des traitements psychodynamiques et TCC. Dans une étude de réplication (Ablon et Jones, 1998), des comités d'experts ont développé des prototypes de thérapies psychodynamiques et cognitivo-comportementales en utilisant le PQS. Les prototypes ont été employés pour évaluer à quel point les traitements se sont conformés aux prototypes dans 3 échantillons relativement grands de traitement. Le degré auquel les traitements ont adhéré aux prototypes a été mesuré quantitativement et corrélé aux résultats. Le prototype psychodynamique construit par des experts a été uniformément sensiblement corrélé avec des résultats positifs dans la thérapie psychodynamique et cognitivo-comportementale. Le prototype de CBT n'a pas été uniformément corrélé de façon sensible avec des résultats positifs dans l'un ou l'autre type de thérapie. Une autre étude, issue du programme de recherche fréquemment cité de la NIMH sur le traitement de la dépression (Ablon et Jones, 1999), suggère que même lorsque les traitements sont réalisés à partir d'un manuel, ils peuvent être plus semblables que différents, ce qui soulève la question de l'utilité des essais contrôlés randomisés comparant les types de thérapie.

Une investigation intensive sur le cas psychanalytique souvent étudié de Mme C (Jones et Windholz, 1990) a servi de prototype à l'étude quantitative des traitements à long terme. Des transcriptions in extenso des heures d'analyse ont été évaluées en mode aléatoire par des juges cliniques avec le processus Q-set. Les données-Q résultantes ont fourni une chronique du cours de l'analyse basée sur des catégories descriptives fiables et ont montré des changements importants avec le temps. Au cours de l'analyse, le discours du patient est devenu de moins en moins intellectualisé, plus réflexif, et a montré un plus grand accès à la vie émotive, ainsi qu'une capacité croissante pour l'association libre. Avec le temps l'analyste est devenu, lui aussi, de plus en plus actif en confrontant les perceptions de la réalité du patient, en identifiant les configurations récurrentes dans son expérience ou son comportement, en interprétant les défenses, et en soulignant les sentiments que le patient considérait comme dangereux ou inacceptables. Ces résultats, qui ont montré des changements cruciaux au cours du temps sur différents ensembles d'éléments-Q, n'ont pas répondu à une question : À quoi cet effet pourrait-il être attribué ? Tous les changements pourraient être simplement le résultat du passage du temps. Dans une étude ultérieure du même cas (Spence et autres, 1993) l'analyse des séries temporelles a été employée pour essayer d'identifier des relations de causalité. Les transcriptions des heures ont été marquées par ordinateur avec une mesure d'association libre basée sur la co-occurrence des mots qui sont fortement associés dans l'utilisation normale de langage. En utilisant les items-Q qui ont marqué l'activité du thérapeute, il a pu alors être démontré que des catégories particulières d'intervention ont mené à une augmentation significative de l'activité associative du patient, réfutant de ce fait l'hypothèse qui les changements du processus analytique étaient simplement dus au déroulement du temps.

La façon conventionnelle d'étudier le processus tente d'identifier les voies suivant lesquelles les actions du thérapeute ou la technique influencent le changement du patient. On considère que des influences causales interviennent principalement dans une direction. Dans deux études, Jones et collègues (Jones, Ghannam, Nigg, et Dyer, 1993b ; Pole et Jones, 1998) publient sur un patient souffrant de dépression qui a été vu en thérapie psychodynamique bi-hebdomadaire durant deux ans et demi. On a appliqué une forme d'analyse séquentielle qui peut saisir les processus dans lesquels la causalité est plutôt réciproque que dans une seule direction. Cette analyse des effets causaux en thérapie a montré que le thérapeute et le patient s'influencent mutuellement l'un l'autre. Au cours de la phase de début de la thérapie, les données ont prouvé que le thérapeute jugeait moins, était davantage facilitant et neutre, et que l'affect sévèrement dépressif du patient semble avoir graduellement conduit le thérapeute vers une posture plus activement provocante, émotionnellement réactive et impliquée. Ce changement dans la nature du processus était prédictif de la réduction progressive du niveau des symptômes du patient.

Sur la base de ces résultats, on a présumé la présence "de structures d'action réitérées", et le centre de la recherche s'est décalé sur la possibilité que de telles configurations d'interaction puissent être identifiées, et de tester si elles étaient associées au changement du patient. De nouvelles analyses statistiques des données pour Mme C, enregistrées antérieurement, ont été entreprises pour identifier la présence des structures d'interaction. Les estimations-Q de chacune des heures d'analyse ont été soumises à une analyse factorielle exploratoire, qui a fait apparaître un facteur qui saisissait une telle "structure d'interaction". C'était clairement une interaction interpersonnelle que l'analyste et le patient ont identifiée comme réitérée et se reproduisant. En fait, l'analyste a eu un nom pour cette "structure d'interaction" : Jouer à être stupide. Dans cette interaction réitérée, les pensées de la patiente deviennent vagues et confuses quand elle parle des sentiments sexuels et de son souhait d'exciter les hommes. L'analyste s'est retrouvé parlant plus que d'habitude s'efforçant d'expliquer les problèmes. Le patient a un trouble dans la compréhension de ce que l'analyste dit, démontrant dans l'interaction ce que l'analyste a interprété. L'influence réciproque mutuelle de la qualité de ces structures réitérées d'interaction pourrait être vue dans la façon dont la position du patient a évoqué chez l'analyste sa propre réaction de contre-transfert. Ses interprétations étaient prolongées, soigneusement explicatives, et contenaient une certaine exaspération. Jones présume que c'est l'expérience, la traduction et la compréhension de la signification de telles interactions réitérées qui constituent un composant important de l'action thérapeutique (1997). D'autres études ont trouvé un apppui supplémentaire de la recherche vis à vis de ces hypothèses dans deux cas de thérapie analytique à plus long terme bi-hebdomadaire (Jones et Price, en cours d'impression). Des structures réitérées d'interaction sont formulées comme une construction de relais au cours de la discussion au sujet de la nature de l'action thérapeutique, joignant les effets mutatifs de l'interprétation et de la connaissance psychologique avec ceux de l'interaction interpersonnelle.

Brève évaluation de l'approche

Cette recherche est caractérisée par des approches innovatrices de la conception de la recherche et de l'analyse quantitative aussi bien qu'une appréciation des conceptions modernes du processus psychanalytique. Le développement de méthodes quantitatives de recherche sur le cas singulier, en particulier l'application créatrice de l'analyse statistique des séries temporelles, offre le potentiel d'une identification empirique des liens causaux entre le processus analytique et le changement du patient. Le PQS en lui-même a des propriétés psychométriques saines, une très bonne fiabilité, et il est soutenu par des données de validité solide. La création des "prototypes" de divers genres de processus thérapeutiques utilisant les prises de PQS est prometteuse comme méthode d'évaluation de la présence et de la force d'un processus psychanalytique dans les traitements. Une étude actuelle (Jones et Ablon, en préparation) a pu évaluer, en termes quantitatifs, le point jusqu'où un processus analytique se produit dans les traitements.

Le projet des interventions thérapeutiques Menninger (TRIP)

Cela a été une étude de petite envergure mais intensive de trois patients ayant un diagnostic de trouble de la personnalité état-limite, traités en psychothérapie psychanalytique à la Clinique Menninger. Les chercheurs ont exploré la relation entre interprétations et alliance thérapeutique. Des groupes indépendants de coteurs ont étudié les retranscriptions de séances de thérapie enregistrée. Un groupe a étudié les changements dans l’alliance thérapeutique en réponse aux interventions spécifiques, alors que l’autre groupe a coté les interventions elles-mêmes sur la dimension soutien-expressive

Résultats

Les interprétations de transfert ont eu tendance à être plus utiles du point de vue du renforcement de l’alliance thérapeutique si elles étaient utilisées après qu’un travail préparatoire ait été effectué par des interventions de soutien. Les résultats témoignent contre l’à-propos de la dichotomie soutien-expressive qui serait caractéristique de toute thérapie. Les résultats suggèrent qu’une combinaison dynamique des interventions de soutien et expressive peut être plus utile en psychothérapie psychodynamique avec les patients état-limite.

Évaluation

Cela n’a pas été une étude de résultat, cependant elle est utile pour identifier les dimensions du processus qui sont pertinentes pour mesurer les effets de la psychanalyse.

L’étude de Buenos Aires – Étude empirique d’une thérapie psychanalytique réussie de six années d’un patient présentant une anorexie mentale (BAS)

Bref résumé

Cette recherche nécessite une étude de séances de psychanalyse enregistrée selon trois variables de base (à l’origine 5) : relations d’objet, angoisse et défenses (les deux variables restantes : changement structural et développement psychosexuel, seront examinées plus tard). Après mûre réflexion, la méthode CCRT de Luborsky « Comprendre le transfert » (Luborsky & Crits-Christoph, 1990) a été choisie comme mesure des relations d’objet. Afin de coter l’angoisse, un outil spécial a été conçu, alliant les théories de l’angoisse de Freud, les conclusions de la recherche ULM et des études locales. Afin d’étudier systématiquement les défenses, on a considéré les conceptions de Freud sur les défenses, les études systématiques de Perry (Perry, Cooper & Michels, 1987 ; Perry, Luborsky, Silberschatz & Popp, 1989 ; Perry & Cooper, 1986) et des études récentes (pas encore publiées). L’association entre ces trois mesures représente la question de recherche d’intérêt central.

Le résultat de la thérapie psychanalytique après presque six années de traitement s’est avéré positif dans trois domaines spécifiques (Kordy, Rad, & Senf, 1988) : symptomatique, de la personnalité et familial et social. L’étude de Buenos Aires a été adaptée et certains outils spéciaux ont été conçus pour étudier ces aspects du cas individuel.

Évaluation

L’étude de processus peut apporter une contribution importante en considérant une combinaison singulière d’un certain nombre de mesures de l’action thérapeutique. Les mesures combinent des mesures nouvellement élaborées avec celles déjà les mieux établies. Le manque d’hypothèses explicitement affirmées représente un défi majeur à cette étude.

L’étude d’Amsterdam des enregistrements de processus (ASPR)

L’accent de cette étude est mis sur la recherche sur le processus et sur le résultat, c’est-à-dire l’évaluation systématique de l’entreprise psychanalytique avant, pendant et après le traitement. Les mesures de processus seront le centre d’intérêt avec le but ultime d’ajouter des arguments empiriques et scientifiques à notre connaissance clinique des facteurs curatifs dans le traitement psychanalytique. L’objectif du projet multicentre (l’étude actuelle en faisant partie), est dans l’introduction de la coopération multicentre pour établir une évaluation structurale systématique de notre pratique psychanalytique quotidienne, alliée à un effort de recherche empirique qui souligne l’affirmation selon laquelle la psychanalyse a sa place parmi les sciences. Un résultat futur concret de toute l’entreprise pourrait être la construction d’un système de surveillance de la qualité (souple) et de vérification pour le traitement psychanalytique.

Échantillon

Les patients seront recrutés par des centres locaux pour des études pilote en utilisant les entretiens AAI et CHAP. Le matériel des entretiens sera traduit et marqué et par ailleurs traité systématiquement par le groupe.

Mesures

Dans l’approche décrite, la première priorité sera de mettre en application les instruments de surveillance de la qualité et de vérification dans les différents centres locaux. À cet égard, le premier choix est l’échelle d’évaluation périodique. Cette liste sera remplie par les analystes plusieurs fois durant le traitement et les données seront rentrées dans l’ordinateur de la Dutch Psychoanalytic Institute pour traiter les données centrales. L’échelle traite :

(a) des caractéristiques générales du traitement (maintien du temps, séances manquées, qualité des séances, résistance) et le contenu du matériel (concernant le corps, les relations romantiques/sexuelles, les relations avec les autres significatifs, les relations d’objet en rapport au contenu inconscient, à la sexualité, l’agressivité en lien à des événements de vie actuel, inconscients, à l’emploi, les questions de sexe/âge, la discussion des paramètres de traitement)
(b) Les aspects prédominants des sentiments de l’analyste envers ou à propos du patient dans les séances de la semaine
(c) Les styles prédominants d’interventions de l’analyste dans ces séances de la semaine.

Résultats

En développant et en mettant en application les instruments décrits, il semble possible d’évaluer plus systématiquement et par conséquent de manière plus fiable, les changements de l’esprit, surtout l’effet du traitement sur le développement du fonctionnement mental que la psychanalyse a en tête. Se centrer sur ces changements avec les mesures nouvellement adaptées durant et après le traitement peut nous fournir une nouvelle « fenêtre » sur le processus psychanalytique. L’application de l’échelle d’évaluation périodique peut aussi lier les activités que les analystes disent faire (d’une manière plus systématisée et standardisée) aux changements que les patients montrent durant et après le traitement.

ÉTUDES DES PROCESSUS-RÉSULTATS

L’étude de Saarbrücken de l’expression émotionnelle : le projet de recherche multicentrique sur le processus en psychothérapie (SSEE)

Dans 11 traitements thérapeutiques brefs, le comportement facial affectif des thérapeutes et des patients tout comme les Thèmes relationnels conflictuels centraux (CCRTs) ont été recherchés et mis en relation avec le résultat du traitement et l’expérience émotionnelle (Differentielle Affekt-Skala, DAS). Il a été constaté que le comportement facial affectif compensatoire plutôt que réciproque de la dyade thérapeutique dans la première séance est indicatif du résultat thérapeutique. Une échelle décrivant la réciprocité vs la compensation dans le comportement facial a été corrélée de manière significative positivement aux bilans faits par soi du résultat et du changement de symptôme. Les thérapeutes ayant le plus de succès montrent plus de distance négative régulant les affects comme la colère, le mépris et le dégoût (r=.81. p=.005). Ces affects négatifs contrebalancent l’expression faciale affective de bonheur ressenti de la part des patients (r=.67. p=.05). Contrairement à ce qui était attendu, le comportement positif réciproque initié par le patient est lié au pire résultat (r=.62. p=.05) ; Celui initié par le thérapeute montre une relation curviligne au résultat thérapeutique (b2=.64. p=.05).

Deux traitements psychanalytiques, l’un avec la réciprocité la plus forte et le pire résultat et l’autre avec le meilleur résultat et une haute compensation ont été analysés en détail selon le développement temporel de l’échange affectif et du récit au cours de toutes les 15 séances. Dans les deux thérapies, la fréquence des récits a été corrélée négativement à la fréquence des affects faciaux du patient, de sorte que l’hypothèse d’un processus parallèle de comportement affectif facial et de récit pourrait être exclue. Dans le traitement réussi, le thérapeute a montré ces affects pendant le récit du patient, ce qui aurait pu être attendu de ce dernier. Une configuration temporelle très distincte a été vue dans le traitement réussi (y compris une période d’agissements, une période d’instabilité et une période de consolidation), contrastant avec une distribution homogène de l’affect dans le traitement qui a échoué.

Évaluation

L’utilisation du codage de l’affect facial durant la psychothérapie nous fournit une fenêtre importante sur le processus non-conscient qui prédomine dans tous les échanges thérapeutiques quotidiens. Les psychanalystes, peut-être du fait de l’utilisation du divan, n’ont pas montré beaucoup d’intérêt dans la relation du processus émotionnel facial et du résultat thérapeutique. Cette étude pionnière suggère que les thérapeutes dont les agissements du contre-transfert (ou la contre réponse) sont à l’évidence de connivence atteignent des résultats inférieurs quand il sont comparés aux thérapeutes qui répondent avec plus de résonance plutôt qu’une conscience implicite d’un contenu inconscient (caché) de communication.

L’étude II d’Oslo : une étude processus-résultat de la psychanalyse (OIIS)

Contexte

L’étude est conduite par un groupe d’analystes praticiens à l’Institut de Psychanalyse en Norvège. Elle fait partie d’une étude multi-centre avec des participants de Finlande (Helsinki), de Suède (Stockholm), des Pays-Bas (Amsterdam) et d’Italie (Milan). Le modèle, les méthodes et le contexte théorique pour le projet, est conçu en collaboration avec le groupe multi-centre mais le groupe d’Oslo a développé ses intérêts spécifiques de recherche dans les aspects processus-résultat.

La psychanalyse et la relation entre processus et résultat

L’étude de Stockholm (Sandell et coll. 1997b) a démontré généralement des résultats favorables de la psychanalyse comparée à la psychothérapie et l’importance d’un suivi à long terme pour fournir des preuves de ce traitement. Ces conclusions soutiennent des conclusions antérieures (Bachrach, 1993 ; Kantrowitz, 1993 ; Wallerstein, 1986) sur le résultat positif de la psychanalyse. Bien qu’il y ait des études sur les facteurs de processus contribuant au résultat (voir Kantrowitz et coll., 1990b), c’est un domaine sous-développé dans la recherche en psychanalyse. L’étude d’Oslo aborde le résultat, mais son principal centre d’intérêt se porte sur la relation entre résultat et processus. C’est une tâche difficile puisqu’il n’existe aucune méthode bien acceptée pour décrire le processus de la psychanalyse et il y a peu de conclusions de recherche qui soutiennent les suppositions sur ce que c’est le processus psychanalytique qui pourrait amener le changement. Une tentative dans cette direction doit par conséquent nécessairement être d’exploration et conçue aussi pour tester des méthodes et si possible en développer des nouvelles.

Le résultat, tel qu’il est mesuré par les mesures traditionnelles basées sur le symptôme comme la SLC 90 (Derogatis et coll. 1974), n’est pas nécessairement en harmonie avec l’impact attendu de la psychanalyse. Ce qui est plus spécifique au traitement psychanalytique, ce sont les mesures de résultat liées aux conceptions des changements au niveau de la personnalité et au niveau intrapsychique que le traitement psychanalytique est sensé apporter. Cette tentative est liée aux objectifs de la psychanalyse et il y a eu de nombreuses affirmations, souvent conflictuelles au sujet de l’objectif désiré ou de l’effet du traitement psychanalytique, tout comme des affirmations sur les aspects curatifs du processus psychanalytique qui pourraient apporter ces changements. Ces aspects se sont grandement modifiés au cours du temps et sont dépendants du contexte théorique, de l’affiliation et des circonstances historiques des auteurs (Sandler & Dreher, 1997).

Le groupe de recherche à Oslo a choisi deux domaines globalement définis et interdépendants : le développement possible d’une fonction de mentalisation (disposition psychologique) et la structuration de l’expérience émotionnelle envisagée comme partie des processus intégratifs. Ces choix sont basés sur l’expérience clinique, la raison théorique et la disponibilité des méthodes de mesure de résultat qui exploitent ces domaines.

Mentalisation

En se basant sur la recherche sur l’attachement, Fonagy et ses collègues (Fonagy, 1998 ; Fonagy et coll. 1995) ont cherché à définir les différences individuelles dans les capacités métacognitives des adultes ou quel type de modèle de travail de l’esprit agissait chez un patient. La distinction cruciale a été de savoir si le sujet pouvait conceptualiser son comportement et celui des autres comme des états réfléchissants de l’esprit. Cette capacité, dite « fonction réfléchissante » (RF), déterminerait si une personne peut tolérer et réfléchir sur des sentiments négatifs, un comportement problématique qu’il soit celui du sujet ou des autres,d’une façon qui soit moins vulnérable au conflit et à la douleur psychique. Une échelle a été développée pour mesurer le degré de la fonction réfléchissante. Ce concept a des corollaires dans des concepts comme celui de disposition psychologique et est bien établi comme capacité espérée chez l’analysant que l’on s’attend à voir se développer avec le traitement psychanalytique. L’évaluation de la fonction réfléchissante est fondée sur des scores de l’Entretien sur l’Attachement de l’Adulte(Main & Goldwyn, 1995). Dans l’étude d’Oslo, nous avons le projet d’administrer cet entretien avant le traitement et au cours du suivi. En plus de l’évaluation RF, cet entretien fournit des récits des relations avec ceux qui sont importants et qui peuvent e^tre étudiés par d’autres méthodes qualitatives. Nous travaillons à développer un entretien qui exploitera la conception des analysants de leur expérience analytique et à partir duquel il sera possible de coter le RF. Cet entretien sera administré une fois ou deux par an. On est aussi en train d’envisager de faire passer un entretien à l’analyste.

Différenciation et organisation des expériences affectives.

La fonction réfléchissante est liée à des états mentaux et à des modèles de l’esprit du sujet. La pathologie est associée à une faible différenciation et à des difficultés à contenir les sentiments. Le Rorschach est une méthode qui, utilisée comme instrument de recherche en psychanalyse, peut être une bonne mesure pour décrire le degré de capacité du sujet à organiser et à différencier les affects (Killingmo, 1980 ; Killingmo, 1992). On pense que cette différenciation s’occupe de la capacité à soutenir et à endurer la tension émotionnelle et le conflit. Les patients dans cette étude seront testés avec le Rorschach (avant le traitement et dans le suivi).

Le RF et la capacité à la différenciation émotionnelle peuvent être envisagés comme des mesures de résultat dynamiques. La question abordée, concerne la relation des caractéristiques du processus psychanalytique et du résultat sur ces mesures.

Le but est d’enregistrer autant d’analyses que possible. D’autres seront rapportées par des notes importantes de séances. Les analyses seront intensivement étudiées et constitueront les « cas centraux » du projet. Les hypothèses investiguées sont que le caractère ou le style relationnel, le développement de l’intégration et la capacité à tolérer sentiments et conflits, grossièrement parlant, sont des marques d’un bon processus analytique. Des intérêts particuliers à cette étude sont l’identification des tournants où d’importants changements apparaissent.

Interviewer l’analysant et le psychanalyste durant le processus fournira un point de vue supplémentaire dans l’exploration des processus interactifs au cours du temps et, jusqu’à un certain degré, des aspects contre-transférentiels. On s’attend aussi à ce que ces derniers apparaissent dans l’exploration du dialogue thérapeutique.

Questions de recherche

À l’étape actuelle du projet de l’étude, les questions sont déterminées grossièrement comme suit :

(a) est-ce que le résultat du traitement psychanalytique tel qu’il est évalué par les psychanalystes correspond aux évaluations en terme de RF et de différenciation émotionnelle ?
(b) est-ce que les résultats cliniques se reflètent dans les caractéristiques spécifiques du processus psychanalytique ?
(c) quelles relations entre les évaluations du processus, les évaluations RF/Rorschach et les changements symptômatiques/psychométriques ?

Concept

C’est un concept de cas-unique multiple. Les cas seront incorporés dans le projet au fur et à mesure qu’ils seront disponibles. Nous avons conçu un modèle de participation à de nombreux niveaux pour faciliter l’engagement d’autant d’analystes que possible. Il sera possible pour le clinicien de participer sans enregistrement audio, mais des notes importantes de processus et un rapport systématique du processus seront obligatoires. Le couple analysant/analyste peut opter pour ne pas participer à l’évaluation indépendante annuelle. Le niveau le plus faible de participation sera les mesures psychométriques avant et après et les entretiens indépendants. Il reste à voir si ce modèle souple stimulera les membres à participer. La participation à une collaboration multi-centre augmente le nombre de cas et rend possible un concept de groupe dans le projet. La collaboration internationale rend possible aussi un échange intense d’idées et de collaboration sur le développement et l’apprentissage d’instruments de recherche. Le groupe peut aussi demander un financement pour la recherche et pour d’autres objectifs (comme des conférences).

Méthodes

Ces instruments psychométriques structurés fondés sur l’entretien suivants, font partie d’une batterie habituelle à tous les centres dans l’étude internationale collaborative.

(a) Le Hopkins Symptom Check List (Le SCL-90) (Derogatis et coll. 1974), une mesure *faite par soi* de la sévérité des symptômes somatiques et psychologiques.
(b) Inventaire des problèmes personnels (IIP) (Horowitz et coll. 1988) un inventaire personnel des problèmes personnels.
(c) Analyse structurale du comportement social (SASB-q) (Benjamin, 1974) un inventaire évaluant la représentation interne des relations sociales.
(d) L’entretien sur l’attachement de l’adulte (AAI) (Main & Goldwyn, 1995), une évaluation de l’histoire de l’attachement. C’est un entretien semi-structuré d’une heure de durée, se centrant sur la description et l’évaluation des relations d’attachement précoce et de l’attachement lié aux expériences. Cela demande aux participants à la fois de fournir plusieurs évaluations générales de leurs expériences et d’illustrer ces évaluations par une description d’épisodes biographiques spécifiques. Cet entretien est retranscrit mot à mot et coté selon un guide réfléchissant le self. Il peut aussi être coté pour les styles d’attachement. Ceux-là seront administrés avant le traitement, annuellement durant le traitement et pendant le suivi.
(e) Le Rorschach sera donné avant et après le traitement et durant le suivi. Il sera utilisé pour construire le profil de personnalité, et un profil de personnalité hypothétique étant donné un résultat favorable (les changement qui seraient attendus durant le suivi par le Rorschach fondé sur le protocole avant le traitement). Les donénes de processus seront obtenues par enregistrement audio de certaines des analyses, par les notes importantes de séance, par des notes périodiques de séances (une fois par mois par exemple) basés sur une échelle périodique de cotation.
(f) L’échelle périodique de cotation (PRS) est remplie une fois par semaine ou une fois par mois dans d’autres centres. Elle est une forme réduite de l’échelle de cotation de la séance du centre Anna Freud et a été construite par les membres d’Amsterdam du gourpe multi-centre (Beenen & Stoker, 1997) avec l’assistance de Peter Fonagy.

Avec l’échelle périodique de cotation, on peut rassembler les opinions subjectives des analystes, en regardant la présence et/ou l’absence et la catégorie de leurs interleventions avec plus de 200 items. Ces items sont divisés en trois sections : (a) contenu manifeste. Attitude générale : maintien du temps, séances manquées, qualité des séances, comportement physique, travail scolaire, emploi ; événements actuels de vie ; questions de sexe et d’âge, humeurs affectives, défenses, résistance, (b) contenu conscient et inconscient : concernant le corps, l’estime de soi, les relations d’objets, la sexualité, l’agressivité, (c) les paramètres de traitement, la forme des thèmes de transfert, les sentiments de l’analyste, les styles d’interventions, les réactions aux interventions ; les sentiments globaux de l’analyste. On suppose que remplir le questionnaire PRS donne une image du processus en cours, dans une forme qui est un compromis entre une description naïve et un type de reportage clinique plus théorique, qui est systématisé et standardisé. En ce moment, l’échelle de cotation périodique n’est pas utilisée dans le projet d’Oslo (l’entretien AAI et le Rorschach peuvent être regardés comme des données indirectes des processus). Jusqu’à maintenant, l’échantillon à des fins d’analyse statistique n’a pas encore été décidé. La quantité de données pourrait être écrasante, mais jusqu’à maintenant un accord a été trouvé pour maintenir l’enregistrement audio et les notes de séance d’autant de séances que possible, sur des bases d’archives avec l’objectif de réaliser plus tard un échantillon ayant le plus possible d’informations.

Les méthodes d’étude du dialogue que l’on considère sont : le SASB (Henry, sous presse), le CCRT (Luborsky & Crits-Christoph, 1990) l’analyse ddu cadre (Dahl, 1988), l’analyse de séquence dialogique (Leiman, 1997), l’analyse d’Assimilation (Stiles et coll., 1990 ; Stiles et coll. 1992 ; Stiles et coll. 1991), l’analyse cyclique et l’activité référenteille (Bucci, 1997b ; Mergenthaler, 1996) et l’analyse d’énonciation (Rosenbaum, 1997). Les données compatibles avec ces procédures seront rassemblées mais une seule ou deux de ces méthodes sera choisie en fonction des preuves accumulées entre temps. L’objectif est d’identifier les séances-clé et « les périodes importantes » dans le processus d’analyse avec plus de méthodes d’analyse de processus qui prennent du temps. Le tableau 1 comprend une vision d’ensemble de ces méthodes.

Tableau 1 : vision d’ensemble des techniques de mesure et des questionnaires considérés dans l’étude d’Oslo
Instrument Objectifs
Avant traitement
Entretien clinique Diagnostics dynamiques et psychiatriques
Entretien sur l’attachement de l’adulte Fonctionnement réfléchissant et statut d’attachement
Rorschach Profil émotionnel psychodynamique
SCL-90 Inventaire des symptômes et des problèmes somatiques et psychologiques
IIP Inventaire des problèmes personnels
SASB-q Inventaire des introjects
Entretien de l’analyste (entretien de recherche) Attitude théorique&pratique et attentes de l’analyste
Durant le traitement
Résumé clinique périodique (analyste, à 3 mois) Données de processus
Entretien semi-structuré de l’analysant (analyste) 1-2fois par an Données de processus
Entretien sur l’attachement de l’adulte Changement de représentation
Données processus/résultat de l’analysant (au début, à la fin et suivi) Données de processus
Questionnaires (SCL-90, IIO, SASB-q)(patient, annuellement) Statut symptomatique
Enregistrement audio Données de processus
Fin du traitement et suivi
AAI Fonctionnement réfléchissant
Rorschach Intégration émotionnelle
Entretien de l’analyste Evaluation du processus de traitement par l’analyste
Questionnaires (patient) SCL-90, IIP, SASB-q Statut symptomatique

Deux ans et cinq ans après la fin du traitement, le patient sera interviewé selon l’échelle CHAP (changements après thérapie) eton remplira le WBQ (questionnaire de bien être : Sandell, Blomberg, Lazar, 1996) afin d’obtenir une comparaison possible avec l’étude STOPP.

Évaluation

C’est un projet dans ses toutes premières étapes. La base théorique, les hypothèses et l’application des instruments et des méthodes ne sont pas encore cependant pleinement conçues. Trois analyses sont désormais dans le projet (deux d’une année et une qui a commencé récemment). Il existe une étude pilote en cours avec un des cas utilisant les données cliniques et de recherche pour la réflexion et la discussion dans le groupe. Plus de données s’accumule à partir de la psychanalyse en cours et l’information obtenue à partir des données de processus (enregistrements audio), le protocole du Rorschach, le AAI et les questionnaires peuvent être considérés ensemble, avec l’objectif à la dois de plus de compréhension clinique approfondie et une amélioration de la théorie et des hypothèses. Le but premier est de rendre la recherche cliniquement pertinente et de la garder proche de la discussion clinique actuelle dans la Société Psychanalytique Norvégienne. Cela sera réalisé par la participation large des membres du processus de recherche actuel, des séminaires de recherche et de présentations régulières à des rencontres de la société.

L'étude de Ulm sur les rêves : réunir des cas uniques (USD)

Bref résumé

Cette étude a décrit et analysé les changements dans les processus cognitifs de résolution de problème de cinq patients pendant leur psychanalyse à long terme. Elle a été centrée sur les modifications qu’ont eues les patients dans le traitement de leurs rêves durant les séances de psychanalyse. Un objectif général de la psychanalyse est que les conflits inconscients deviennent conscients comme condition préalable de la capacité d’atteindre d’autres buts plus externes du traitement psychanalytique comme la capacité de travailler, d’aimer et d’apprécier la vie. Le patient devrait apprendre à reconnaître les conflits inconscients afin d’éviter leur interférence avec la satisfaction de ses désirs et de ses devoirs. Dans cette forme spéciale de psychothérapie, on s’attend à ce que le patient développe des stratégies spécifiques de résolution de problèmes pour qu’il s’occupe des conflits inconscients. Donc, les changements dans les processus cognitifs de la résolution de problèmes ont servi d’exemples de la façon dont le patient s’occupe de son matériel inconscient (comme ses rêves).

Dans la première phase de l’étude, des hypothèses ont été tirées en explorant les associations du rêve telles qu’elles ont été rapportées dans un journal tenu par le patient durant la première centaine d’heures et la dernière centaine d’heures de sa psychanalyse (Leuzinger-Bohleber, 1987). Dans la deuxième phase, les hypothèses ont été testées en étudiant le matériel retranscrit de quatre cas de psychanalyse issus de la banque de données d’Ulm (Leuzinger-Bohleber, 1989). En utilisant deux types d’analyse de contenu guidée par la théorie, les récits de rêve durant la première centaine avec ceux de la dernière centaine de séances psychanalytiques ont été évalués cas par cas. À ce stade, les évaluations de résultat clinique, fournis par des cliniciens indépendants, ont été comparés aux résultats des changements cognitifs. Sur les cinq cas, l’estimation du changement clinique a très bien correspondu aux changements des fonctions cognitives mesurées par l’utilisation faite par les patients de leurs rêves, soutenant les hypothèses de l’étude.

Récemment, une étude étendue a été réalisée sur le matériel d’un des patients (Kächele, Eberhardt & Leuzinger-Bohleber, 1977). Dans cette étude, tous les rêves ont été soumis à analyse des changements dans la configuration relationnelle, l’atmosphère du rêve et la résolution de problèmes. Dans ce cas, il n’y a pas eu de variation systématique de la constellation relationnelle au cours de l’analyse. Cependant, il y a eu un changement impressionnant de l’atmosphère du rêve allant des affects négatifs à des affects positifs et à plus de variation et un changement impressionnant dans la diversité des activités de résolution de problèmes.

Evaluation

C’est une approche innovatrice au problème du processus-résultat. Les changements dans la qualité du rêve ne seraient prédits par aucune théorie sauf celle de la psychanalyse. Les méthodes développées ici ont besoin d’être validées par d’autres centres mais l’utilisation de la conception reproductible du cas unique est l’une des nombreuses applications possibles dans ce domaine.

L'étude de la ville de Mexico : la psychothérapie psychodynamique du trouble de la personnalité borderline (MCS)

L’étude a commencé en 1993 et a démarré par un programme de formation pour treize analystes, des candidats et des psychothérapeutes, sur un cours concernant la psychothérapie psychodynamique pour les patients présentant un trouble de la personnalité borderline (BDP), donné par Otto Kernberg et fondé sur son manuel (Kernberg & Clarkin, 1993). D’autres thérapeutes ont été ensuite formés à Mexico. Les patients ont été choisis pour le projet avec deux questions à l’esprit : (a) est-ce que le manuel peut être enseigné à des thérapeutes ayant différents contextes de formation ? et (b) y a-t-il des différences dans le processus et le résultat des traitements quand le contrat thérapeutique est réalisé suivant les directives suggérées par Kernberg et là où les contrats ne sont pas faits ou alors faits comme d’habitude ? Il a été décidé de limiter l’étude à l’observation pour un an de séances avec un minimum de 25 séances pour que le cas puisse être considéré.

Échantillon

Les patients BDP (âgés entre 18 et 50 ans) ont été choisis sur la base du SCID II, du MMPI, du CATELL, du WAIS et de l’entretien structural de Kernberg. Tous les patients ont été traités par une thérapie à deux séances par semaine, en face à face et suivant un manuel et toutes les séances ont été enregistrées par vidéo. Tous les thérapeutes ont été supervisés par l’un des chercheurs formés et l’équipe de recherche a coté l’adhésion au manuel et la compétence des thérapeutes.

Résultats

Les données ont été rassemblées à partir de huit patients. Quatre ont été traités en utilisant le contrat thérapeutique de Kernberg et quatre avec un contrat habituel. Sept ont suivi la thérapie plus d’un an et un est sorti après 32 séances. Les résultats préliminaires indiquent que six thérapeutes (deux d’entre eux avaient deux patients) adhéraient assez bien au manuel. Ceux qui avaient suivi la formation psychanalytique pouvaient mieux suivre le manuel que ceux qui avaient suivi une formation psychothérapeutique.
Les résultats sur la signification des contrats thérapeutiques sont cependant peu convaincants. Le processus et le résultat des traitements avec ou sans contrats étaient assez similaires. Le patient qui est sorti du traitement faisait partie du groupe utilisant les contrats. Cependant, les deux groupes n’ont pas été comparables. Les patients ayant le contrat de Kernberg ont été plus impulsifs que ceux traités avec aucun contrats habituels.

Les résultats sur le processus et le résultat sont impressionnants. Tous les patients se sont grandement améliorés au niveau du contrôle impulsif et des orages affectifs, mais ont été moins améliorés quant à la diffusion de leur identité.
Cette étude sera une étude unique expérimentale de processus et de résultat concernant l’importance des contrats thérapeutiques dans la psychothérapie psychanalytique des patients borderline. Les observations préliminaires des améliorations majeures dans les deux groupes sont bien sûr encourageantes d’un point de vue des résultats uniquement, bien que l’absence de comparaison de groupe fait que l’étude est une recherche purement naturaliste de suivi. Avec une taille d’échantillon augmentée, l’étude pourrait rendre des conclusions importantes en ce qui concerne l’importance des variables de processus spécifiques et facilement contrôlables pour le résultat thérapeutique avec un groupe de patients extrêmement difficiles.

L'étude Collaborative Européenne : L'étude Collaborative Psychanalytique Européenne sur les processus et les résultats (ECS)

Résumé

C’est une étude pilote dont le but est de développer et de tester des instruments pour l’étude de la spécificité du processus et des effets du traitement psychanalytique intensif et à long terme. Des groupes de psychanalystes issus de plusieurs sociétés psychanalytiques européennes ont décidé de lancer un projet de recherche multi-centre, en collaboration, avec pour objectif d’étudier la spécificité du processus et de l’effet du traitement psychanalytique, en se centrant à la fois sur les analysants et les analystes tout comme sur les processus de traitement. En alliant les ressources de plusieurs pays, l’information peut être rassemblée à partir d’un grand nombre de patients et d’analystes. Afin de coordonner l’étude, une méthodologie commune a été développée et l’étude actuelle a pour objectif de tester les instruments à utiliser.

La priorité de cette étude pilote est d’examiner la validité de deux instruments de recherche :

En plus de cette étude principale, les données suivantes seront rassemblées : entretiens cliniques avec les analysants futurs, entretiens semi-structurés avec les analystes et les questionnaires complétés annuellement par les analysants (SCL-90, IIP, SASB-q).
L’objectif de l’étude pilote est de suivre un nombre limité de traitements psychanalytiques et de rassembler les données pour tester l’applicabilité et l’acceptabilité des méthodes choisies.

Conception

La participation à une collaboration multi-centre augmente le nombre de cas et rend possible une conception de groupe à l’intérieur du projet. La collaboration internationale rend aussi possible l’échange étendu des idées et la collaboration sur le développement et le test des instruments de mesures. Avant de commencer une étude empirique à long terme de la spécificité du processus et du résultat psychanalytiques, fondée sur le modèle de recherche naturaliste, nous avons commencé par des études pilote dans cinq pays différents (Amsterdam/ Pays-bas, Helsinki/ Finlande, Milan/Italie, Oslo/Norvège, Stockholm/Suède) pour tester les instruments qui peuvent être utilisés dans la recherche en pratique psychanalytique.

Dans une seconde phase, les données ont été rassemblées à partir d’un nombre considérable de traitements psychanalytiques qui sont conduits dans les mêmes centres impliqués dans les études pilote (Amsterdam, Helsinki, Milan, Stockholm et Oslo) tout comme dans d’autres Sociétés Européennes Psychanalytiques qui désirent se joindre à l’étude. Une troisième phase de l’étude sera de suivre les traitements jusqu’à la fin, tout comme à deux et cinq ans après la fin. Les questions à cette phase de l’étude seront : (a) : est-ce que certains éléments du processus psychothérapeutique sont spécifiques à la psychanalyse ? (b) S’ils le sont, comment ces éléments influencent les processus du traitement et ses résultats ? (c) Quels sont les effets psychanalytiques spécifiques au-delà de la réduction des symptômes et du comportement inadapté ?

Implémentation

Des groupes d’analystes à Amsterdam (Netherlands Psychoanalytic Institute, chefs de projet : Folkert Beenen MD et Jan Stroker MD), Helsinki (en lien avec le Helsinki Psychotherapy Study, chef de projet : Lena Klockars, PhD), Milan (Italian Psychoanalytic Society, chef de projet : Gherardo Amadei, MD), Oslo (Norwegian Psychoanalytic Society, chef de projet : Sverre Varvin, PhD) et Stockholm (Swedish Psychoanalytic Society et Swedish Society for Holistic Psychotherapy and Psychoanalysis, chef de projet : Professeur Associée Imre Szecsödy MD PhD) ont décidé de coordonner leurs efforts de recherche pour développer un projet multi-centre.

L'étude allemande (IIP)

Nous n’avons aucune information détaillée jusqu’à ce jour. L’étude s’occupe du rôle des problèmes interpersonnels et des styles d’attachement (mesurés par la méthode Pilkonis) et du résultat du traitement.

ÉTUDES DE PSYCHOTHÉRAPIE AVEC IMPLICATIONS POUR LA PSYCHANALYSE

Réanalyse de l'Etude multicentrique sur les troubles de l'humeur de la NIMH

L’étude de référence rapportée dans un certain nombre d’articles et résumée par Elkin (1994) a examiné l’efficacité de la psychothérapie cognitivo-comportementale et de la psychothérapie interpersonnelle. Ni l’une ni l’autre ne sont strictement psychodynamiques, bien que la psychothérapie interpersonnelle ait ses racines dans les idées du psychanalyste interpersonnaliste Harry Stack Sullivan (1953). La psychothérapie interpersonnelle se centre sur les problèmes interpersonnels actuels du sujet plutôt que sur les relations passées et est une thérapie plutôt brève que longue. Ainsi les résultats ont limité l’intérêt général à l’efficacité potentielle de la psychanalyse et l’étude n’est considérée ici qu’en termes d’une nouvelle analyse des résultats par Blatt.

Echantillon

La recherche a été mise en œuvre dans trois sites de recherche aux Etats Unis. Dans l’ensemble 560 patients en consultation externe ont été préselectionnés et ceux qui ont répondu aux critères de dépression unipolaire ont été inclus ; 250 patients ayant une dépression modérée à sévère ont été sélectionnés et 239 patients sont entrés dans l’essai. Soixante pour cent étaient dépressifs depuis plus de six mois et seulement 36% étaient exempts d’un épisode antérieur.

Traitements

Les patients ont été répartis aléatoirement à l’une des quatre situations : une gestion clinique avec imipramine ; une gestion clinique avec placebo ; TCC ; TIP. La gestion clinique correspondait à des rencontres hebdomadaires de 20 à 30 minutes pour discuter du traitement, des effets secondaires et de l’état clinique du patient. Les deux conditions avec médicament ou placebo ont inclus certains éléments psychothérapeutiques comme l’encouragement, le conseil direct, le soutien, etc.

Mesures

Les patients ont été évalués avant le traitement et à 4, 8, 12 et 16 semaines et au suivi à 6, 12 et 18 mois. Pendant cette période des mesures standardisées de l’état symptomatique ont été utilisées y compris l’Inventaire de dépression de Beck (BID) et l’échelle de cotation de la dépression d’Hamilton (HRSD). Après amélioration, le progrès a été évalué en utilisant un entretien semi-structuré conçu pour évaluer le cours longitudinal des troubles psychiatriques.

Résultats

Il n’y a eu aucune différence significative entre les groupes traités et toutes les conditions ont donné une amélioration significative entre avant et après traitement, y compris le groupe placebo (Elkin et coll., 1989). En utilisant les critères stricts de changement cliniquement significatif (Jacobson & Truax, 1991) avec le Hopkins Symptom Checklist, 78%, 93% et 87% des groupes TCC, TIP et imipramine ont été respectivement désignés comme montrant une amélioration clinique par opposition au 65% du groupe placebo (Ogles, Lambert & Sawyer, 1995). Les patients plus sévèrement déprimés s’amélioraient mieux avec l’imipramine qu’avec la TCC et il y avait une tendance similaire pour la TIP qui était supérieure à la TCC pour ce groupe (Elkin et coll. 1995). Le suivi des patients sur 18 mois a révélé que seul 20% du groupe d’origine était exempt d’épisodes dépressifs d’une durée de deux semaines au moins (Shea et coll. 1992). Les groupes n’ont pas été statistiquement significatifs en termes de taux de rechute, mais clairement, l’étude a démontré sans équivoque que la grande majorité des patients qui guérissent durant un traitement bref tendent à rechuter assez rapidement par la suite.

La nouvelle analyse des données, effectuée par Blatt et coll. (1995) a indiqué que les patients introjectifs auto-critiques n’allaient pas mieux dans aucun des traitements proposés dans cette étude. Ces patients allaient aussi faire probablement plus de tentatives de suicide. Ces résultats sont intéressants, quand on les considère avec ceux du projet Menninger tout comme du projet rapporté par Blatt et Ford (1994) qui ont montré que les patients perfectionnistes introjectifs vont relativement mieux avec un traitement psychanalytique ou d’orientation psychanalytique, même s’ils vont juste un peu mieux dans une psychothérapie brève. Dans l’étude de Blatt et Ford, les patients ont été traités à quatre séances par semaine pendant quinze mois et ils se sont plus améliorés que les patients ayant une sévérité de la maladie semblable mais avec une structure de personnalité anaclitique.

Évaluation

Ce résultat intéressant pourrait suggérer le rôle important du traitement psychodynamique long pour les patients introjectifs auto-critiques.

L'étude de Hambourg : thérapie focale psychanalytique versus thérapie centrée sur le client

Meyer, A.E., (ed) (1981). The Hamburg short-term psychotherapy comparison experiment. Psychotherapy and Psychosomatics, 35, 77-220.

L’objectif principal de cette étude a été de comparer l’efficacité potentielle de deux formes de psychothérapie brève. Des procédures brèves comme celles-ci pourraient être la solution à la disparité bien connue entre la demande et la possibilité de réaliser une psychothérapie dans les pays fortement industrialisés. Cependant, cette solution pourrait s’avérer illusoire si l’efficacité potentielle de ces procédures brèves était basse ou nulle.

Une motivation supplémentaire à notre projet provient du fait que la thérapie centrée sur la personne (CCT) et la PP sont toutes deux issues de la psychanalyse mais que chacune a tiré parti de différents aspects de celle-ci (Meyer, 1981). Ce n’est que rétrospectivement qu’il a été suggéré (Meyer & Niemann, 1984) que la CCT pouvait être considérée comme une thérapie focale, bien qu’avec une focalisation invariante, identique pour chacun des patients sans exception. Ce sur quoi la CCT se centre, c’est : « apprenez à percevoir et à exprimer vos expériences émotionnelles (besoins et réactions) et à vous accepter vous-mêmes, et vous aurez appris comment vivre ».

Méthode

En commençant en 1972 et en continuant sur un an et demi après, tous les patients névrosés et psychosomatiques qui ont fait une demande de démarrer un traitement au département de consultation externe de la clinique de l’Université de Hambourg, qui étaient âgés entre 20 et 40 ans et qui avaient rapporté ne pas avoir reçu de traitement psychothérapeutique antérieur ont été invités à suivre un test d’entrée dans le programme de recherche. Des 286 patients qui ont été invités 72 ne se sont pas présentés. 214 patients ont commencé les évaluations d’admission, mais seulement 177 sont entrés dans l’étude ; les autres ont soit décliné la participation soit ont été exclu à cause de contre-indications (comme les psychoses ou l’absence de motivation).

Les histoires des cas de ces 177 patients ont été présentées par le chercheur de l’admission au séminaire de formulation de la focalisation. Ce séminaire a formulé une focalisation thérapeutique et un pronostic de psychothérapie (convenance). Le pronostic pour la psychothérapie a été considéré bon pour 88 patients et ces patients ont alors été répartis aléatoirement soit à la PP soit à la CCT. Tous les patients n’ont pas accepté l’offre de traitement, mais 34 d’entre eux ont commencé la thérapie dans chaque groupe de thérapie.

L’examen statistique post hoc a indiqué le succès de la procédure de randomisation. Les patients qui ont refusé la thérapie n’ont été différents de ceux qui ont accepté la thérapie que pour deux aspects : ils étaient moins malades et moins sophistiqués que leurs homologues qui ont accepté la désignation de la thérapie. Comme c’est souvent le cas, les patients jeunes, attirants, s’exprimant bien, intelligents et brillants (Goldstein, 1971) ont été surreprésentés dans l’échantillon. Cependant, cela n’a pas été dû aux facteurs de sélection du thérapeute, parce que ces caractéristiques illustraient parfaitement l’échantillon d’entrée (Kimm, Bolz & Meyer, 1981).

Instruments

Les chercheurs ont considéré que l’évaluation du résultat de la psychothérapie nécessitait la mesure du nombre de variables représentant différents aspects du résultat. Donc, des cotateurs ont été employés et un certain nombre de dispositifs de mesures différentes ont été utilisés avec des évaluations répétées (Burzig, Speidel, Bolz & Meyer, 1981 ; Meyer, 1981).

Les mesures comprenaient : des sous-tests de test d’intelligence différentielle ; un inventaire de personnalité pour les facteurs de personnalité comme les tendances à la névrose, l’extraversion, les troubles psychosomatiques (The Freiburg Personality Inventory – FIP) ; un questionnaire de personnalité fondé sur la théorie psychanalytique ; un questionnaire d’anxiété adapté de l’Echelle d’Anxiété Manifeste de Taylor ; et un répertoire de symptômes qui contenait 152 items intégrant les plaintes névrotiques et psychosomatiques.

Les échelles d’évaluation clinique et les cotations comprenaient l’évaluation par les chercheurs (changement du symptôme, bien-être et insight) ; les cotations que les patients faisaient eux-mêmes (du changement du symptôme, du bien-être et du changement interpersonnel) ; et les cotations aveugles par le groupe d’experts des transcriptions de deux suivis (pour l’évaluation du changement de symptôme, du bien-être, des aspects de l’insight, etc.), adaptés pour assurer la confidentialité de l’identité du patient, comme du type de thérapie et la longueur du suivi.

Les échelles de processus comprenaient le questionnaire de séance du patient, le questionnaire de séance du thérapeute, un catalogue d’analyse de contenu pour les interventions et l’interaction et les échelles de cotations Rogériennes (de l’empathie, de la chaleur, de l’auto-exploration, etc.). L’identification et la cotation ont aussi été mises en œuvre pour des incidents essentiels (Rice & Greenberg, 1984).

Procédures

La comparaison de l’efficacité de la psychothérapie brève. Toutes les variables test du patient ont été évaluées cinq fois : durant la période d’attente avant la répartition, immédiatement avant que la thérapie ne commence, après la thérapie, au suivi 1 (3 mois) et au suivi 2 (9 mois). Ainsi, il a été possible d’analyser les résultats test de deux manières différentes. Pour le groupe interne ou le groupe comparaison, 13 patients PP et 12 CCT dont le traitement a été reporté ont été utilisés. Dans cette analyse, la période d’attente vis-à-vis de la période de traitement pour chaque thérapie a été comparée au moyen d’analyses de variance (ANOVAs). Pour les groupes entre, ou le groupe de référence, les deux groupes d’attente ont été combinés en un groupe contrôle non traité (n= 25) et comparés avec 21 patients PP et 22 patients CCT qui ont commencé leur thérapie immédiatement (ANOVAs bifactoriels).

L’évaluation clinique. Chaque patient a été évalué à 3 et à 9 mois durant le suivi. Ces évaluations de suivi ont été assurées par le même clinicien qui avait conduit l’entretien d’entrée. On a demandé aux experts cliniques indépendants de faire des cotations aveugles de l’entretien retranscrit. En plus, les cotations réalisées par les patients ont été rassemblées à ces moments-là.
La recherche de processus. Les séances de thérapie randomisées et les séances choisies sur le questionnaire (comme les « bonnes heures ») ont été soumises à l’analyse de contenu et aux cotations associées. Ces données de processus ont été utilisées pour évaluer des différences entre les deux groupes de thérapie et pour chercher les interactions qui survenaient entre les patients et les thérapeutes dans les séances et ont été corrélées avec les variables de résultat.
Suivi à long terme. Après 12 ans, les patients dans cette étude ont été invités à un autre entretien qui a été conduit et coté par des experts indépendants. Le patient a à nouveau répondu au FPI, à un questionnaire d’anxiété (SAL) et à un questionnaire social concernant les développements post-thérapeutiques (comme le changement du symptôme, l’aide médicale supplémentaire et la psychothérapie, les associations, le travail et la sexualité).

Résultats

Tests psychologiques. Pour assurer l’interprétation conservatrice des résultats de test psychologiques, ce sont seulement ces différences dupliquées dans la comparaison de contrôle propre et de référence et encore observables au suivi à 9 mois qui ont été considérées. Même en utilisant ces critères rigoureux de changement, des gains significatifs dans la sociabilité pour les patients dans les deux types de thérapie ont été trouvés. De plus, des réductions significatives du trouble psychosomatique, de la dépression et de l’anxiété parmi les patients en CCT ont été observées.

Dans la comparaison directe des scores de test psychologique entre les groupes CCT et PP, peu de différences significatives ont émergé et aucune de celles qui ont été dupliquées dans des analyses ultérieures. Ainsi, bien que des différences plus significatives aient été observées pour la CCT que pour la PP, l’avantage que cela suggère pour la CCT est petit.

Cotations cliniques. Quand les variables dépendantes produites par les cotations aveugles des cliniciens ont été analysées (Meyer, Bolz, Stuhr & Burzig, 1981), une configuration quelque peu différente des différences entre les traitements a émergé. D’abord, les patients PP ont développé plus d’insight en lien aux concepts décrits dans et à l’extérieur de la formulation centralisée que ne l’ont fait les patients CCT. Deuxièmement, au suivi 1, les patients CCT ont montré une réduction plus grande de symptômes secondaires que leurs homologues PP. Cependant, cette différence a disparu au suivi 2, comme résultat d’une réduction légèrement additionnelle des symptômes chez les patients PP et une légère augmentation de symptôme dans l’échantillon CCT. Troisièmement, dans le domaine général défini comme personnalité et comme variables des relations humaines, les patients en PP ont reçu des cotations plus hautes que celles en CCT pour l’introspection au suivi 1 et les patients en CCT ont reçu des cotations plus hautes pour l’attitude envers soi au suivi 2. Quatrièmement, il y a eu une indication générale qu’au suivi 2 plus de patients CCT que de patients PP ont ressenti que la thérapie les avait aidés.

Interactions parmi les sources de cotation. Quand l’analyse factorielle des trois sources différentes de cotations (cotateurs cliniques aveugles, chercheurs à l’admission et auto-questionnaires) a été entreprise, quatre facteurs ont émergé :
(a) Les trois groupes de cotateurs ont été d’accord que les patients traités se sentaient mieux, avaient moins de symptômes et étaient plus capables de faire face que comme ils étaient avant le traitement. Ce facteur a été appelé « gain du bien être subjectif orienté sur le symptôme et dans la compétence à faire face.
(b) Les cotations des cliniciens indépendants (aveugles) ont émergé comme le deuxième facteur reflétant la dimension de l’insight.
(c) Les cotations des chercheurs à l’admission ont aussi émergé comme un facteur séparé, non lié à celui défini par les cliniciens indépendants, mais comme un facteur qui apparaissait refléter la dimension de l’insight.
(d) Le facteur final a décrit la croyance du patient selon laquelle les autres agissent différemment envers lui et voient le changement en lui.
Les différences de processus. Les résultats des analyses de contenu des interventions du thérapeute ont correspondu aux concepts théoriques de chaque école de thérapie. Les différences les plus fortes trouvées dans cette étude ont indiqué que les thérapeutes CCT comptaient sur les répétitions verbales, mettaient l’accent sur la verbalisation des émotions et soutenaient les défenses des patients, alors que les thérapeutes PP se centraient sur le travail de perlaboration, l’importance de l’expérience passée et utilisaient la formulation de centralisation pour diriger leurs interventions.
Les relations processus-résultat. Les analyses du processus-résultat réalisées à partir des échelles de cotation Rogérienne (comme l’empathie, la chaleur et l’exploration de soi) n’ont pas été très liées au résultat dans la CCT comme cela était supposé. Néanmoins, la chaleur émotionnelle, le thérapeute concret et actif était associé aux changements réduisant l’introversion du patient.
À l’inverse de ces résultats, il a été observé que les cotations de processus des patients PP (mais pas les cotations des thérapeutes PP) de ces dimensions d’amélioration émotionnelle et d’acceptation de ses propres sentiments étaient reliées positivement aux réductions des tendances névrotiques. Un thérapeute PP actif de manière inhabituelle a produit des effets non constructifs sur l’agressivité et la confiance en soi en interaction avec des patients hautement résistants.
Configuration de changement. Une investigation d’analyse de groupes (cluster) des différentes évaluations cliniques a suggéré qu’il est possible d’identifier des configurations de résultat qui faisaient la distinction entre les traitements. Par exemple, un groupe était composé des patients qui avaient été traités avec succès comme on pouvait le juger par une réduction des symptômes et des cotations améliorées mais qui ne montraient pas des changements correspondants ou d’améliorations de l’insight. D’un autre côté, un autre groupe était composé de patients PP qui avaient obtenu de l’insight mais qui ne s’étaient pas améliorés dans le bien-être par rapport au symptôme. Deux groupes se sont révélés être composés de patients des deux groupes de thérapie, l’un avec des patients ne répondant pas à la thérapie, l’autre avec des résultats de succès (particulièrement tels qu’ils ont été indexés par les changements dans les variables liées à l’introspection et aux attitudes envers eux-mêmes). En fin de compte, deux patients ne rentraient dans aucun des groupes précédents, ce qui suggère qu’il a existé des configurations de résultat hautement spécifiques.
Suivi à long terme. L’étude de suivi à 12 ans, a obtenu des informations supplémentaires pertinentes de la part de nombreux patients. Les patients à qui l’on a offert la possibilité de thérapie mais qui ne l’ont pas acceptée ont été utilisés comme groupe contrôle de référence. Ils ont montré des gains petits mais significatifs à l’époque (ce qui peut être interprété comme une rémission spontanée). En comparaison avec ce groupe contrôle, seuls les changements indexés par l’échelle d’extraversion ont été d’une amplitude suffisante pour suggérer les avantages à long terme des deux psychothérapies brèves. De plus, les avantages du traitement à long terme ont été observés sur l’échelle de dépression parmi les patients CCT. Parmi ceux en PP, il y a eu une tendance à observer les changements plus tard dans la période de suivi. Les patients PP ont aussi rapporté avoir plus de traitement ultérieur durant la période de suivi que ceux en CCT. Ces résultats suggèrent que la psychothérapie psychodynamique brève peut être d’une expérience plus mobilisatrice que la CCT.
Nos résultats cliniques globaux concernant les changements symptomatiques et les compétences pour faire face ont montré aucune différence significative entre les groupes de traitement et les groupes non traités après 12 ans.
Évaluation
La pertinence de cette étude pour la psychanalyse est limitée par la nature brève de l’intervention originale. L’efficacité potentielle limitée observée de la PP peut être explicable en termes de dose inadéquate avec laquelle ce traitement a été administré. Ce qui a été d’un grand intérêt, c’est l’observation que les effets à long-terme de la PP comprenaient ce qui peut être interprété comme une plus grande ouverture au changement du groupe PP tout comme ce que l’on appelle les effets « dormeurs » (effets positifs de la thérapie se manifestant après la fin du traitement). La plupart des évaluations de la PP brève n’ont pas de longues périodes de suivi. Les résultats de Hambourg suggèrent que sans un tel suivi l’impact total du traitement psychodynamique ne peut pas être observé.

L'étude norvégienne sur la psychothérapie (NVG)

Cela a été une étude de psychothérapie psychodynamique de longueur moyenne qui a sa pertinence ici parce qu’elle met l’accent sur l’importance d’un traitement à long terme si c’est la thérapie d’orientation psychanalytique qui est offerte aux patients présentant un trouble de la personnalité.

Échantillon

On a donné la possibilité de faire une psychothérapie à quarante-cinq patients de consultation externe qui se sont présentés à un centre clinique de psychothérapie pour patients non hospitalisés. Les patients étaient modérément perturbés et avaient une moyenne au score GAF de 62. Les diagnostics DSM III ont été établis sur la base d’un entretien structuré. Il y a eu un sous échantillon de 15 personnes ayant des troubles de la personnalité dont le résultat était en contraste avec le reste de l’échantillon.

Traitement

Les patients ont été traités par des psychiatres d’orientation psychodynamique, expérimentés et qui ont utilisé une thérapie avec manuel se référant au travail de Malan et de Sifneos. La longueur de la thérapie a varié de 9 à 53 séances. Les traitements n'ont pas été limités dans le temps et les séances ont été enregistrées par audio. L’adhésion au traitement a été contrôlée par une supervision par des pairs.

Mesures

Il y a eu un suivi à deux ans et à quatre ans. Les patients ont été côtés sur le GAF, sur un inventaire des plaintes cibles et sur une échelle psychodynamique de fiabilité adéquate mais de validité non connue. Les cotations ont été faites sur les bases d’entretiens conduits et enregistrés en audio par des cliniciens qui n’étaient pas aveugles aux évaluations avant traitement ou à la longueur du traitement. Le groupe de cliniciens écoutant les entretiens a coté de manière indépendante le résultat des patients.

Résultats

Les patients ayant des troubles de la personnalité ont fait moins bien que ceux qui n’en n’avaient pas à la fin du traitement et à deux ans de suivi. Quatre ans après la thérapie, il n’y avait pas de différence significative entre le groupe de patients avec troubles de la personnalité et le reste de l’échantillon. Il n’y a eu aucune différence entre les troubles de la personnalité relevant du groupe B ou du groupe C du D.S.M..

Pour le groupe des patients ayant des troubles de la personnalité, il y a eu une corrélation significative entre le degré d’insight et le nombre de séances de traitement deux ans après la thérapie et le degré de changement dynamique et le nombre de séances quatre ans après la fin. Les résultats impliquent que l’amélioration à long terme ne survient qu’après plus de 30 séances de traitement. Les patients présentant des troubles de la personnalité qui ont eu moins de traitements ciblés, permettant plus d’association libre et moins de centration exclusive sur les buts dynamiques fixés à l’avance, ont fait mieux. Le niveau d’insight atteint après deux ans de thérapie a prédit un changement dynamique à quatre ans de suivi.

Évaluation

Cette étude a présenté une faiblesse méthodologique majeure. Il n’y avait aucun auto-questionnaire ni de mesures de résultat standardisées. La taille d’échantillon était petite. Les résultats sont des observations d’importance secondaire dans l’étude conçue pour examiner l’efficacité réelle de la psychothérapie ciblée, en général. Les cotateurs n’étaient pas aveugles à la longueur du traitement. Ils ne connaissaient pas par contre l’hypothèse de l’étude au regard de l’effet du trouble de la personnalité sur le résultat du traitement. Les résultats sont suggestifs plutôt que définitifs en l’absence de conception expérimentale avec répartition aléatoire aux traitements de longueurs différentes. C’est une hypothèse génératrice d’une étude qui a produit des résultats intéressants qui désormais nécessitent d’être testés expérimentalement.

Sous l'égide de l'IPA (2000) : Une revue ouverte des études de résultat en psychanalyse "An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis" : rapport préparé par le comité recherche de l'IPA à la demande du Président

Quatrième partie : Descriptions étendues

Études de cas

L'étude de Berlin I - Le rapport Fenichel

L'étude de l'Institut Psychanalytique de New York (NYPIS)

Échantillon

Traitement

Mesures de résultat

Résultats

Évaluation

The Columbia University Research Project

Sample

Measures

Results

Evaluation

Anna Freud Centre Studies 2: Chart Review of 765 Cases Treated with Psychoanalysis or Psychotherapy

Sample

Treatment

Measures

Results

Études naturalistes, pre-post, quaso-expérimentales

Le programme de recherche en psychothérapie Menninger (PRP)

Échantillon

Le traitement

Les mesures

Les résultats

Évaluation

L'étude d'Heidelberg (A): L'étude de la clinique psychosomatique d'Heidelberg - une étude naturaliste prospective de résultat et de suivi (HSA)

Échantillon

Résultats

L'étude d'Heidelberg Study (B): Observations concernant la relation dose-réponse (HSB)

Échantillon et Méthode

Résultats

Évaluation

The Heidelberg Study (C): Long-term outcome of out-patient psychoanalytic psychotherapies and psychoanalyses: a study of 53 follow-up interviews (HSC)

Échantillon

Résultats

Évaluation

The Berlin III Study (A) - A multi-centre study of psychoanalytic oriented treatments: The Therapeutic Alliance. Investigations of Process and Outcome of Psychoanalytic Therapies (BIIIA)

Échantillon et Traitement

Mesures

Résultats

Évaluation

Études expérimentales

L’étude de Munich sur la psychothérapie de la dépression (MPDS) – Comparaison des effets de la psychanalyse et de la psychothérapie (MPDS)

Conception

Les traitements

Randomisation

Description des patients (critères d’inclusion)

Les thérapeutes

Mesures

Evaluation

L’étude en collaboration de Munich et de New York : Le traitement psychodynamique des organisations de la personnalité borderline (BPO) (MNYS)

Le traitement

Entraînement à l’adhésion au traitement

Evaluation

Études de processus

FRAMES (FRMS)

Bref résumé de l’approche

Principaux résultats

Brève évaluation de cette approche

La méthode du thème relationnel conflictuel central (CCRT)

Bref résumé de l’approche

Principaux résultats

Évaluation brève de l’approche

Théorie du Contrôle-Maîtrise et Méthode de Formulation de Projet (CMT)

Bref résumé de l’approche

Principaux résultats

Brève évaluation de l’approche

Analyse de configuration et modèles de relations de rôle (CARR)

Bref résumé de l’approche

Résultats principaux

Évaluation brève de l’approche

Multiple Code Theory and the Referential Cycle (MCT)

Bref résumé de l'approche

Principaux résultats

Brève évaluation de l’approche

Commentaires et Corrections : Wilma Bucci, 14 juillet 1999

Le psychotherapy Process Q-set et la recherche quantitative sur le cas unique (PPQS)

Bref résumé de l'approche

Sous l'égide de l'IPA (2000) : Une revue ouverte des études de résultat en psychanalyse
"An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis" : rapport préparé par le comité recherche de l'IPA à la demande du Président