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Expertise collective Inserm. Psychothérapie Trois approches évaluées

6. Bilan des études d'évaluation

La littérature sur l’évaluation de l’efficacité des psychothérapies dynamiques (longues ou brèves) dans différentes pathologies psychiatriques peut être analysée, selon les critères définis pour cette expertise, dans les six grandes catégories de troubles suivantes : troubles « névrotiques », schizophrénie, troubles de l’humeur, troubles anxieux, troubles du comportement alimentaire et troubles de la personnalité. Au total, 11 méta-analyses ont été retenues concernant des troubles spécifiques ainsi que 3 méta-analyses concernant les psychothérapies brèves appliquées à plusieurs troubles. Les résultats sont complétés par ceux issus de travaux avec groupe contrôle (12 études), ou sans (11 études). Le tableau 6.I résume les principales études et méta-analyses prises en considération.

Tableau 6.I : Récapitulatif des principales études analysées pour l’évaluation de l’approche psychodynamique (psychanalytique)

Le choix d’une évaluation des résultats de psychothérapies psychodynamiques à partir de catégories isolées de troubles (classification du DSM-IV) peut être discuté. En effet, la majorité des patients qui s’engagent dans une psychothérapie psychodynamique le font à l’occasion d’une dépression ou d’un symptômes particulier qui sont susceptibles de s’améliorer rapidement. En revanche, la psychopathologie sous-jacente (troubles de la personnalité, addiction, conduites à risque…) pose des problèmes autrement complexes qui vont devoir être abordés de façon à la fois focale et globale. De façon générale, la pathologie initiale d’appel est alors rapidement oubliée et le résultat de son traitement non évalué car les objectifs se sont déplacés vers la recherche d’une meilleure santé mentale impliquant différentes dimensions qui ont été évoquées précédemment. L’étude de Doidge et coll. (1994) portant sur les caractéristiques de 580 patients traités en psychanalyse fait apparaître que le nombre moyen de troubles de l’axe I DSM-III présents au début de leur traitement était de 4,16 et qu’ils étaient accompagnés dans 71,4 % des cas d’au moins un diagnostic de l’axe II. Cette même constatation est également évoquée dans des études plus récentes (Vaughan et coll., 2000 ; Blomberg et coll., 2001). Enfin, les grandes catégories recouvrent des troubles différents (il existe différents types de dépressions ou de schizophrénies) qui non seulement peuvent varier au niveau de leur sévérité, mais concernent finalement des cas dont l’abord thérapeutique ne peut être le même. Ainsi, par exemple, certaines dépressions peu « bruyantes » rangées sous le terme de dysthymie posent des problèmes thérapeutiques beaucoup plus complexes que ceux de la dépression dite « majeure ».

Résultats des études d'évaluation concernant une ou plusieurs catégories de troubles

Nous présenterons pour chaque pathologie en premier lieu les méta-analyses (si elles existent), les revues systématiques d’études contrôlées et les études contrôlées, puis les autres études. Chaque étude sera présentée, chaque fois que cela est possible, en précisant successivement son objectif général, la population concernée et le cadre du traitement ; la technique utilisée, le sous-modèle théorique de référence et les objectifs spécifiques correspondants ; la méthodologie utilisée ; les résultats ; les commentaires.

Méta-analyse concernant les patients « névrotiques »

Une seule méta-analyse (Andrews et Harvey, 1981) traite de l’efficacité des psychothérapies pour les patients « névrotiques » (le contenu de ce terme n’est pas précisé). Reprenant la méta-analyse de Smith et coll. (1980), elle porte sur 292 tailles d'effet (mesure standard d’amélioration) issues de 81 études contrôlées publiées entre 1941 et 1976, concernant 2 202 patients exprimant des « plaintes névrotiques » (tableau 6.II). Parmi ces patients, 88 % avaient des névroses ou de vraies phobies, et 12 % des troubles émotionnels somatiques. Elle ne concerne que des patients qui ont recherché eux-mêmes une psychothérapie ou qui ont été adressés par un référent pour le faire. La moyenne d'âge des patients est de 30 ans, de genres masculin et féminin répartis de façon équivalente.

La moyenne des tailles d'effet est de 0,72, ce qui indique que chez des personnes ayant eu une psychothérapie, l’amélioration moyenne est de 72 % supérieure à celle observée chez les sujets du groupe témoin. Les psychothérapies psychodynamiques obtiennent une taille d'effet moyenne de 0,72. La taille d'effet moyenne pour le placebo est de 0,55.

Cette méta-analyse montre l'efficacité générale des psychothérapies psychodynamiques et comportementales chez les patients « névrotiques ». Les psychothérapies de « conseil » et de « développement », qui apportent soutien et confort, n'obtiennent pas ce résultat. Cependant, les facteurs spécifiques et non spécifiques qui ont contribué à l’amélioration ne sont pas pris en compte. La durée des traitements est très variable, tout comme l’âge des patients (près d’un tiers de la population des études retenues a été traitée dans une école ou un collège). La sévérité des troubles traités par chaque approche n’est pas précisée. La nature des bénéfices obtenus reste assez vague, du fait même de la dispersion des outils de mesure utilisés. Comme le soulignent les auteurs, on regrette l'absence du questionnaire général de santé (GHQ de Goldberg, 1972) qui aurait permis une véritable évaluation clinique du résultat.

Cette méta-analyse, qui est une ré-analyse des résultats de deux méta-analyses (Smith et Glass, 1977 ; Smith et coll., 1980), fait bien apparaître comment des biais méthodologiques majeurs peuvent se glisser dans les études contrôlées et réapparaître dans une méta-analyse. Les principaux biais concernent le recrutement des personnes (au sein d’une population normale, souffrant d’un symptôme particulier ou au sein d’une population psychiatrique traditionnelle), l’absence de définition précise des troubles, la variété des indicateurs et des mesures sélectionnés et les spécificités d’indication des différentes psychothérapies. Concernant le recrutement, certaines études portent sur des sujets sélectionnés parmi la population à cause de leur score élevé d’angoisse confrontés à des rats ou de leur peur de parler en public, elles sont de nature différente de celles portant sur des populations cliniques où les patients réels ne coïncident pas toujours avec les critères d’inclusion et où la technique s’adapte à leur spécificité. Paradoxalement, les premières risquent d’être mieux considérées parce que leurs qualités méthodologiques formelles sont meilleures. Les auteurs soulignent également l'absence fréquente de données concernant la sévérité du diagnostic qui conditionne en fait le choix de la thérapie et la durée du traitement. Une psychothérapie peut ainsi très bien avoir des résultats pour un certain degré de sévérité et pas pour un autre, y compris de sévérité moindre. Un acquis non négligeable de cette étude est que l’efficacité des « psychothérapies actives » se manifeste d'autant plus que la pathologie est importante. Les études de suivi montrent que les résultats sont stables pendant plusieurs mois, puis déclinent ensuite lentement, avec une diminution de la taille d’effet estimée à 0,2 unité par an. Par ailleurs, une rechute ne signifie pas nécessairement que le traitement a échoué et encore moins qu’il est terminé. L’analyse de l’efficacité sur une courte échelle de temps peut représenter un biais important car elle ne situe pas précisément les objectifs qui sont recherchés en fonction de la population concernée. Cet aspect apparaît également dans les méta-analyses sur les résultats des psychothérapies « courtes ou brèves ». Il est en effet naïf de penser que les psychothérapies brèves peuvent être adaptées aux troubles de la personnalité et aux névroses chroniques. Certains de ces états requièrent un traitement prolongé et intensif. Il est essentiel que de tels traitements puissent être un axe central de la recherche évaluative.

En conclusion, Andrews et Harvey remarquent que leur méta-analyse apporte des données trop générales pour répondre à la question : « Quel traitement pour quel patient ? ».

Tableau 6.II : Méta-analyse de Andrews et Harvey (1981) concernant les « névroses »

Études concernant les effets de la psychothérapie brève dans des groupes de patients « névrotiques »

L’étude prospective de Junkert-Tress et coll. (2001) concerne l'effet d'une psychothérapie dynamique brève (PDB) sur des patients souffrant de troubles névrotiques, somatoformes et de la personnalité. Elle porte sur 75 patients recrutés en clinique ambulatoire. Il s'agit d'une étude naturaliste sans groupe contrôle, chaque sujet étant son propre témoin. La technique de PDB utilisée est celle de Strupp et Binder (1984). Elle est focalisée sur l'analyse des manifestations du transfert à la fois dans la relation actuelle thérapeute-patient et dans les relations conflictuelles qui se produisent en dehors de la dyade thérapeutique. Elle s'appuie sur le modèle théorique suivant lequel la détresse psychologique et les problèmes d’interaction seraient renforcés par des comportements interpersonnels mal adaptés ayant leur origine dans les relations avec les objets primaires de la petite enfance. L’enfant introjecterait (reprendrait à son compte et s’identifierait à) l’image qui lui est renvoyée de lui-même et le comportement qui l’accompagne. Ces conduites, qui s’auto-perpétuent, pourraient être également identifiées chez les patients avec des troubles somatoformes, les symptômes étant souvent considérés comme un résultat de leur caractère interpersonnel significatif.

Cette étude s'appuie sur tout un ensemble de mesures, autoquestionnaires et inventaires validés, utilisés par les thérapeutes : SCL-90-R, INTREX Introject Questionnaire (Benjamin, 1974 et 1984), GAF, Impairment scale (Shepank, 1994).

Les résultats montrent que la détresse psychologique était considérable au départ, sans aucune différence significative entre les groupes diagnostiques (tableau 6.III). Une réduction de la détresse symptomatique a été mise en évidence à la fin de la thérapie, tant pour l’échantillon entier que pour chaque groupe diagnostique. La détresse est légèrement remontée puis est restée stable. Concernant la représentation de soi, cette étude a utilisé l’introjection comme une des bases de la structure de la personnalité. Elle a évalué les changements concernant la représentation que les patients avaient d’eux-mêmes et la façon dont ils s’évaluaient (en pire ou en mieux). Cette représentation a été mise en relation avec les changements au niveau des symptômes. L’association d’une amélioration symptomatique et de changements dans la représentation de soi introjectée diffère suivant les groupes diagnostiques. Ainsi, dans le groupe somatoforme, un comportement plus adapté a été rapporté à la fin de la thérapie et durant la période des 6 mois de suivi, et cela parallèlement à l’amélioration symptomatique. Dans le groupe névrotique, les affiliations négatives se sont considérablement réduites, ainsi que l’index de gravité symptomatique. Dans le groupe des troubles de la personnalité, l’évolution de l’introjection vers le meilleur et la réduction de l’identification de l’image de soi au pire ne sont apparues qu’avec retard et se sont renforcées durant la période de suivi. Les symptômes cliniques ont peu changé, mise à part l’attitude hostile envers soi qui, après une période de renforcement durant la thérapie, s’est améliorée lentement durant la période de suivi. Le handicap des patients s’est réduit dans les trois groupes, jusqu’à atteindre le seuil de la normalité. Le fonctionnement global s’est amélioré dans tous les groupes diagnostiques. Cet effet est resté stable. Un intérêt majeur de cette étude est d'avoir étudié à la fois les changements symptomatiques et les modifications structurales, en particulier au niveau de la représentation de soi et de son association avec ses propres comportements et ceux des autres qui y sont associés.

La conclusion des auteurs est que l'approche « Strupp et Binder » de la PDB est très efficace pour les patients avec troubles somatoformes. De façon convergente avec d’autres résultats empiriques, les patients avec des troubles névrotiques en ont également bien tiré profit, tandis que ceux qui présentaient des troubles de la personnalité n’ont obtenu qu’un effet positif faible. Cependant, l’absence de groupe contrôle réduit la portée de ces résultats.

Tableau 6.III : Étude de Junkert-Tress et coll. (2001) sur les effets de la psychothérapie brève pour les troubles névrotiques, somatoformes et de la personnalité

L’étude contrôlée de Blay et coll. (2002) a cherché à étudier les résultats à long terme de la psychothérapie dynamique brève de groupe (PDBG) en comparaison avec une approche clinique standard chez 84 patients présentant des troubles psychiatriques mineurs : troubles affectifs (moyens à modérés), anxieux, somatoformes, problèmes d’adaptation et sexuels. Les critères d'inclusion étaient ceux du DSM-IV et la durée des troubles devait être inférieure ou égale à 5 ans. La psychothérapie d'orientation psychodynamique reposait sur les principes de Sifneos (1987). Cette psychothérapie est centrée sur le conflit œdipien, et ses indications sont l’anxiété, la dépression, les phobies, la conversion, les traits obsessionnels compulsifs moyens et les troubles de la personnalité impliquant des difficultés interpersonnelles bien délimitées. Le thérapeute utilise des confrontations provoquant l’anxiété pour clarifier les questions qui concernent le patient à propos d’événements précoces de sa vie et du conflit actuel, avec l'objectif de l’aider à identifier et à élaborer (comprendre, distancier et pouvoir aborder) des problématiques telles que l'anxiété ou les conflits interpersonnels. Les techniques de groupe ont inclus le questionnement, des confrontations limitées, l'expression de sentiments intenses issus de la discussion, la recherche des conduites répétitives, l'analyse du transfert et des modes de résistance.

Tous les patients inclus dans ce groupe ont participé à 8 séances de psychothérapie (deux fois par semaine pendant un mois). Pour faciliter l'adaptation et la participation des membres du groupe, chaque séance commençait par la projection d'une vidéo de 20 à 30 minutes. Ces vidéos abordaient les thèmes suivants : relations personnelles, travail, religion, alcoolisme, relations familiales, sexualité, violence et honnêteté. Les patients étaient répartis de façon randomisée entre un groupe expérimental et un groupe contrôle. Une première évaluation a été réalisée à partir du questionnaire général de santé (General health questionnaire GHQ-12, Goldberg, 1972). L’évaluation a été réalisée à deux périodes : rapidement après la fin du traitement et à deux ans de suivi.

Sur la base du GHQ, le groupe PDBG a montré à la fin du traitement une amélioration significative chez 23 des 42 patients (54,8 %) versus 11 des 41 (26,8 %) du groupe « approche clinique standard ». La différence du taux total d’amélioration était de 28 %. En revanche, aucun effet différentiel au suivi n’a été trouvé entre le groupe PDBG et le groupe de gestion clinique standard. Les conclusions des auteurs sont donc que la psychothérapie psychodynamique de groupe apparaît avoir des effets positifs à la fin du traitement, mais que les changements obtenus ne sont pas stables (tableau 6.IV).

Tableau 6.IV : Étude contrôlée de Blay et coll. (2002) sur la psychothérapie psychodynamique de groupe pour les troubles psychiatriques mineurs

Méta-analyses concernant la schizophrénie

La schizophrénie est sans doute la pathologie mentale où la compétence du psychothérapeute, ses qualités humaines et d’interaction sont les plus mises à l’épreuve, du moins en début de traitement (Diatkine, 1973). La construction théorique et technique s’est constituée pour une part essentielle à partir de cas individuels relatés (par exemple, Sechehaye, 1968 ; Pankov, 1973 ; Winnicott, 1977 ; McDougall et Lebovici, 1984). La psychothérapie requiert un cadre particulièrement stable dans la durée, une implication et une alliance forte du patient et du psychothérapeute. Dans ce contexte très individualisé, les études de population sont par définition très difficiles à réaliser et peu nombreuses. Lorsqu’elles existent, elles souffrent souvent de biais méthodologiques pour plusieurs raisons : les protocoles psychothérapiques psychodynamiques sont faiblement standardisés, les cotateurs ne sont pas réellement externes, les psychothérapeutes ne sont pas vraiment formés et/ou sont isolés du reste de l’équipe thérapeutique (Letarte, 1994). En outre, il existe des facteurs de contexte (autres traitements, cadre dans lequel a lieu la psychothérapie – hôpital, centre ambulatoire de soins, cabinet – implication de l’environnement soignant, familial et social). Les études de suivi posent des problèmes massifs d’exécution, d’analyse, de présentation et d’interprétation (May, 1976). Les méta-analyses amplifient ces caractéristiques.

Trois méta-analyses ont été retenues pour la schizophrénie. La méta-analyse de Malmberg et Fenton (2002) concerne les études impliquant les personnes souffrant de troubles du spectre de la schizophrénie (incluant les troubles schizoïdes, schizoaffectifs et schizophréniformes) ou une maladie mentale psychotique de sévérité similaire, sans prise en compte de l'âge et du genre. Ses objectifs sont de faire la revue des effets de la psychothérapie psychodynamique individuelle ou de la psychanalyse, avec ou sans soin standard, en comparaison avec : le soin standard (médicaments antipsychotiques, apprentissage d'outils) ; d’autres interventions psychosociales ; l’absence de soins. Il a également été proposé de voir s’il existait des différences de réponse entre les patients hospitalisés et ambulatoires ; les patients vivant seuls ou en famille ; les personnes dont c’était le premier épisode de schizophrénie par rapport à celles dont la maladie est de plus longue durée ; les techniques psychanalytiques strictes et les techniques intégrant une activité de soutien et de direction. Contrastant avec ce programme ambitieux, cette méta-analyse fait surtout apparaître l'importance du manque de données (tableau 6.V). Une fois mises de côté les études qui ne répondent pas aux critères de Cochrane (essais randomisés en simple aveugle de psychothérapie psychodynamique individuelle ou de psychanalyse concernant les personnes souffrant de schizophrénie ou de maladie mentale sévère, précision des critères nécessaires pour répondre aux questions de la méta-analyse) ou non encore terminées, il ne reste qu'une seule étude susceptible d’être incluse dans la méta-analyse (May, 1976) et permettant les comparaisons d'efficacité suivantes : psychothérapie psychodynamique (PPD) versus médicament, PPD associée à médicament versus médicament seul et PPD individuelle versus PPD de groupe. Les principaux résultats de cette étude sont un nombre réduit de suicides dans le groupe PPD (1 versus 3 dans le groupe médicament, mais la signification statistique n’est pas atteinte) ainsi que dans le groupe PPD + médicament (0 versus 3 dans le groupe médicament). Ceux qui ne recevaient pas de médicament à l’hôpital (un des groupes de l’étude), continuaient à être moins enclins à recevoir des médicaments en dehors de l’hôpital à trois ans. En revanche, le niveau de santé obtenu par PPD seule est inférieur à celui obtenu par médicament seul. Cette étude n’apporte évidemment aucune possibilité de généralisation. L'échantillon est composé de 92 à 160 patients, ce qui est très peu par rapport au nombre de patients souffrant de schizophrénie et de troubles mentaux sévères ayant bénéficié d'une psychothérapie psychodynamique. En outre, l'étude de référence principale date de 1976. Il s'agit de patients hospitalisés dans des conditions qui ne sont pas précisées. Il est difficile de savoir jusqu’à quel point les participants de l’étude de May ressemblent à ceux qui sont vus normalement en pratique clinique, avec des critères d’entrée dans l’étude tels que « pas d’amélioration probable » et où ceux qui répondaient rapidement étaient exclus.

Aucun essai n’a été identifié ayant étudié l'efficacité d’une approche psychanalytique proprement dite pour les personnes souffrant de schizophrénie. Il n'y a pas de données sur l'efficacité des psychothérapies chez les patients traités en ambulatoire, elles existent uniquement chez les patients hospitalisés. Les auteurs concluent sur la nécessité de développer la recherche évaluative dans ce domaine en veillant particulièrement à la qualité des études.

La méta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) porte sur 31 études menées de 1955 à 1994 (2 161 patients) de langue anglaise ou allemande. Son objectif général est de définir l’influence des méthodes psychosociales sur le sentiment et le comportement de patients schizophrènes. Ces méthodes psychosociales comprennent différentes techniques (psychothérapie non précisée, verbale, psychanalytique, familiale, sociale, cognitive, comportementale, corporelle) et sont évaluées sur des critères différents (symptômes, rechutes, réhospitalisations, acquisitions cognitives, intégration sociale…). Quatre études en langue allemande ou anglaise concernent les résultats de la psychothérapie psychanalytique. La psychothérapie verbale (1 étude, 82 patients) a produit une taille d’effet de 0,19 et la psychanalyse (4 études, 361 patients) une taille d’effet de 0,08 par rapport à une population ne recevant que le traitement hospitalier « habituel », sans méthodes spécifiques d’intervention. Cet effet porte sur différents indicateurs : symptômes, vie et intégration, taux de réhospitalisation. Le cadre dans lequel se sont déroulées ces psychothérapies n’est pas précisé.

La méta-analyse de Mojtabai et coll. (1998) porte sur 106 études et est centrée sur les effets de la combinaison du traitement psychosocial et du traitement pharmacologique dans la « gestion » de la schizophrénie. Les études comparant les traitements combinés par rapport à l’absence de traitement font apparaître des tailles d’effet plus importantes que celles de chacun des traitements utilisés de façon isolée par rapport à l’absence de traitement. Le taux de rechutes des patients ayant bénéficié d’un traitement psychosocial en plus du traitement pharmacologique est significativement plus bas (–20 %) que celui des patients qui n’ont reçu qu’un traitement médicamenteux. Quarante-six études concernent les psychothérapies verbales : psychothérapies psychodynamiques (10), programmes de réduction de l’émotion exprimée (7), autres traitements verbaux (29). La taille d’effet moyenne des psychothérapies verbales est de 0,37 (respectivement 0,27 ; 0,56 ; 0,38).

L’étude des variables latérales fait apparaître que les études avec des tailles d’échantillon plus élevées produisent des tailles d’effet plus basses, que les études dont les auteurs ont une claire allégeance au traitement expérimental présentent des tailles d’effet plus élevées que celles où cette allégeance n’apparaît pas clairement, que les études réalisées aux États-Unis ou au Canada ont tendance à produire des tailles d’effet plus basses que celles issues de Grande-Bretagne ou d’Europe continentale. D’autre part, les résultats se sont révélés moins bons en cas de comportement désorganisé et meilleurs chez des patients dont la pathologie était plus chronique. Ce dernier point suggère que l’on pourrait envisager différentes priorités de traitement à différents stades de la pathologie.

Tableau 6.V : Méta-analyses concernant la schizophrénie

Études concernant les troubles de l'humeur

Trois méta-analyses (tableau 6.VI) et quatre études contrôlées ont été retenues concernant les troubles de l’humeur.

Méta-analyses pour la dépression

La méta-analyse de Leichsenring (2001) présente les résultats de la psychothérapie dynamique brève (PDB) dans le traitement de la dépression de sujets en ambulatoire en comparaison à une autre stratégie psychothérapique (TCC/TC) considérée comme « contrôle » (il n’y a pas de comparaison avec groupe contrôle sans traitement ou liste d’attente). Les critères d’inclusion sont au moins 13 séances et un nombre de patients ≥ 20. Les évaluations portent sur les symptômes dépressifs, les symptômes psychiatriques généraux et le fonctionnement social. Six études ont réuni ces critères d’inclusion. À l’exception d’une des études, tous les patients qui ont été traités présentaient un diagnostic de dépression majeure. Il s’agissait majoritairement de femmes dont l’âge moyen se situait entre 30 et 40 ans. Il n’existait pas d’information concernant la comorbidité, qu’il s’agisse de troubles anxieux retrouvés chez 75 à 83 % des patients souffrant de dépression majeure dans les études de Shapiro et coll. (1994) et Barkham et coll. (1996) ou des troubles de la personnalité également fréquemment associés à la dépression. Les psychothérapies psychodynamiques brèves consistaient de façon générale en 16 à 20 séances menées en face-à-face, suivant une fréquence hebdomadaire ou bi-hebdomadaire. Elles s’appuyaient sur le développement d’un transfert positif, l’accent étant mis sur l’ici-et-maintenant. Elles abordaient, suivant leurs caractéristiques propres, des conflits ou des thèmes spécifiques, et leurs représentations intrapsychiques. Dans la majorité des cas, les conflits étaient travaillés à partir de la relation psychothérapeute-patient.

Différents instruments de mesure ont été utilisés : BDI, HRSD, SCL-90-D, RDC, Longitudinal interview follow-up evaluation (LIFE), Geriatric depression scale (GDS), Brief psychiatric rating scale, GAS, SAS…).

Cinq des six études ont fourni des résultats (pré- et post-tests) montrant une réduction statistiquement significative des symptômes dépressifs à la fin de la psychothérapie psychodynamique brève. Ces études ont fait l’objet d’un suivi et dans quatre d’entre elles une réduction stable des symptômes a été rapportée. Toutes les études ont montré une réduction des symptômes psychiatriques généraux. Trois études ont examiné les changements au niveau du fonctionnement social et ont montré son amélioration significative après PDB. Seules trois des études sélectionnées ont fourni les données nécessaires pour calculer les tailles d’effet. Celles-ci varient selon les instruments de mesure utilisés et les études, mais leur caractéristique générale est qu’elles sont très importantes : de 0,94 à 2,80 pour les symptômes dépressifs ; de 1,09 à 1,71 pour les symptômes psychiatriques généraux ; de 0,65 à 1,88 pour le fonctionnement social ; autour de 1,30 pour les problèmes interpersonnels, avec une tendance à se renforcer au suivi de 3 mois. Au total, l’amélioration symptomatique concerne 82 à 100 % des patients et celle du fonctionnement social 75 à 96 %. Le pourcentage des patients guéris ou améliorés après psychothérapie dépend pour une part non négligeable de l’instrument de mesure utilisé. Ainsi, selon les auteurs le BDI favoriserait les TCC aux dépens des PDB, alors que les Research diagnostic criteria (RDC) sont davantage indépendants de la forme spécifique de psychothérapie utilisée. Le pourcentage dépend également du moment où la mesure est effectuée. Ainsi l’éventail des guérisons ou améliorations se situe entre 45 et 70 % après traitement et 26 à 83 % après 3 mois de suivi.

La méta-analyse de Robinson et coll. (1990) est centrée sur l’efficacité de différentes formes de psychothérapies (cognitive, comportementale, cognitivo-comportementale, verbale générale) dans le traitement de la dépression. La forme verbale générale inclut des traitements tels que la psychothérapie psychodynamique, les approches centrées sur le patient et d’autres formes de psychothérapies interpersonnelles. Les auteurs abordent d’emblée la question du caractère contradictoire des résultats entre études et envisagent deux options pour l’expliquer : soit un certain nombre de variables ont été négligées concernant la formation et l’expérience du thérapeute, la durée du traitement et les caractéristiques des patients, soit il existe en fait de larges recouvrements entre les techniques utilisées par les psychothérapeutes, quelle que soit l’importance de leurs divergences théoriques. Cette méta-analyse explore à la fois un certain nombre de biais possibles concernant les études (procédures de traitement, sélection des patients, formation des thérapeutes), mais également les conditions et les limites de l’efficacité de la psychothérapie en situation clinique (son efficience). Vont ainsi se trouver abordés le rôle de la préférence théorique de l’investigateur, le fait que la psychothérapie soit individuelle ou de groupe, l’importance des procédures de screening diagnostique, l’influence d’autres variables telles que la formation du thérapeute, la durée du traitement et les caractéristiques du patient.

De façon générale, la taille d’effet des psychothérapies est de 0,84 par rapport à une liste d’attente et de 0,28 par rapport au placebo. En première analyse également, il existe des différences d’efficacité entre modalités psychothérapiques. Cependant, les différences dans la taille d’effet peuvent être dues à des variations entre études concernant des variables d’arrière fond telles que les caractéristiques de l’échantillon, plutôt que des différences dans l’efficacité thérapeutique.

Cette méta-analyse fait ressortir deux biais possibles qui peuvent entacher la valeur des résultats. D'abord, le recrutement des patients à partir desquels l'efficacité d'un traitement va être évaluée. Il est en effet difficile de considérer que la population des patients « déprimés » sera identique si elle est recrutée par voie de presse (48 % des études), parmi les étudiants d'une université (24 % des études), ou parmi la file active d'un service de psychiatrie, hospitalier ou ambulatoire (16 % des études). Par définition, les premiers seront conscients de leur dépression et motivés pour la soigner, ce qui n’est pas nécessairement le cas des derniers. Cette situation rend difficile la comparaison entre différentes approches, certaines d’entre elles pouvant avoir été utilisées pour des patients moins accessibles au traitement. Il est également difficile de comparer les types de traitement car les études ne précisent pas la gravité de l’état des patients et donc leur accessibilité à la psychothérapie. Par ailleurs, les auteurs font apparaître que l'allégeance du chercheur (préférence du chercheur pour une théorie et la pratique qui en est dérivée) est hautement corrélée avec les résultats des comparaisons directes entre traitements. Ainsi, pour les quatre comparaisons d’études dans lesquelles il existait des préférences théoriques substantielles, il ne restait pas de preuve de la supériorité relative d’un type de thérapie ou d’un autre une fois que l’influence de l’allégeance de l’investigateur était retirée.

D’autres éléments sont intéressants à souligner. Le fait pour un patient d’être inscrit sur une liste d'attente produit déjà un effet psychothérapique important, ce qui est un résultat surprenant. Les données ne permettent pas de conclure si l’usage de manuels accroît l’efficacité thérapeutique ou permet une différenciation plus fine de l’efficience relative des traitements. Les bénéfices de la psychothérapie ne semblent pas s’accroître systématiquement avec la longueur du traitement.

Les tailles d’effet obtenues avec les thérapies individuelles et de groupe sont quasi similaires. Les mesures par autoquestionnaires et évaluateurs indépendants sont aussi quasi similaires (0,81 versus 0,70). Les variables démographiques et l’intensité de la dépression ont peu d’impact sur ce résultat, de même que les procédures formelles d’évaluation diagnostique. La taille d’effet varie relativement peu (0,75 à 1,13) selon la source du recrutement, ce qui ne signifie pas grand-chose dans la mesure où seulement 2 études concernent des patients ambulatoires alors que 24 concernent des personnes sollicitées. La psychothérapie semble plus efficace que la pharmacothérapie mais « l’allégeance du chercheur » est un artéfact. L’approche combinée n'est pas plus efficace que chaque traitement seul.

L'aspect le plus intéressant est peut être celui qui concerne la signification clinique des effets de la psychothérapie. Bien que la psychothérapie obtienne de véritables résultats, peut-on dire pour autant que les déprimés atteignent une humeur comparable à celle d'un échantillon de personnes « non dépressives » ? En dépit de leur amélioration relative, les patients déprimés restent plus déprimés que la population générale. Quand les effets de la psychothérapie sont comparés avec ceux des traitements placebo, aucune différence significative n’apparaît. Il est possible que la dépression réponde particulièrement aux facteurs curatifs communs à la fois dans la psychothérapie et les traitements placebo.

Les instruments centrés sur les symptômes spécialement conçus pour évaluer la dépression (comme le BDI) tendent à produire des effets plus importants que les mesures évaluant d’autres aspects. Les études avec moins de patients présentent des résultats positifs plus importants que celles avec beaucoup de patients (biais de publication ?). Il n’y a pas de différence entre les résultats des différents types de psychothérapie à partir d’un diagnostic univoque (dépression). D'après cette méta-analyse, la psychothérapie de groupe semble conduire à des résultats comparables à ceux de la psychothérapie individuelle.

Au total, devant la similarité des résultats obtenus avec des populations et des méthodes différentes, les auteurs se demandent si l’attente du patient d’une amélioration, son acceptation du cadre du traitement ou la qualité de la relation thérapeutique ne constituent pas les mécanismes centraux à partir desquels le changement thérapeutique se produit. Ils envisagent également l’existence d’un facteur intermédiaire commun, comme celui de changements cognitifs, qui serait obtenu en suivant des voies différentes par les différentes psychothérapies. Leur conclusion est que « si les chercheurs veulent progresser dans leur compréhension de la façon dont la psychothérapie bénéficie aux patients, les facteurs communs (aux différentes psychothérapies) devraient devenir un axe beaucoup plus central des futurs efforts de recherche. »

La méta-analyse de McCusker et coll. (1998) portant sur l’efficacité des traitements du sujet âgé en ambulatoire fait surtout apparaître qu’une part importante des effets du traitement psychologique peut être attribuée aux effets non spécifiques de l’attention portée au patient. Il convient néanmoins de rappeler ici qu’une dépression du sujet âgé doit évoquer une maltraitance par agression dont le traitement peut bénéficier d’une psychothérapie structurée.

Tableau 6.VI : Méta-analyses concernant la dépression

Études de la psychothérapie psychodynamique associée à un antidépresseur dans le traitement de la dépression majeure

L'étude randomisée et contrôlée de Burnand et coll. (2002) évalue, chez 74 patients traités en ambulatoire durant 10 semaines, les effets de la psychothérapie dynamique associée à un antidépresseur (clomipramine) dans le traitement de la dépression majeure, par rapport à cet antidépresseur utilisé seul (tableau 6.VII). L'approche « quantitative » de ces effets est complétée par une approche « qualitative ». Celle-ci explicite d'abord l'approche psychodynamique en situant les bases sur lesquelles reposent son action potentielle, ses interventions et les étapes correspondantes. Les ingrédients effectifs désignés de la psychothérapie psychodynamique sont : un cadre pour la relation thérapeutique, l’empathie et l’expression émotionnelle, la prise de conscience, l’éveil, la facilitation et le renforcement de nouveaux liens interpersonnels. Les interventions appropriées correspondantes pour obtenir ces ingrédients sont : l’accent porté sur la valeur des relations thérapeutiques et leur évolution ; la facilitation de la catharsis affective à travers une écoute empathique de l’expérience personnelle unique du patient et la désignation active (l’expression en termes verbaux) des sentiments majeurs sous-tendant sa détresse ; la reprise des crises de vie présente et passée, qui offre une prise de conscience de la mise en œuvre de modes de relations interpersonnelles mal adaptées et de conflits psychologiques facilitant l’interruption du lien ; la focalisation sur l’idéalisation compulsive des différents styles d’attachement, les objets aimés, les images de soi grandioses et l’ignorance active du caractère déplaisant de tels processus ; la mise à distance d’une importance excessive attribuée à la séparation, à la déception et la perte pour renforcer un meilleur soin de soi ; la recherche d’aide et de nouveaux investissements. Les étapes correspondantes du traitement sont le processus d’alliance et la psycho-éducation, la prise de conscience, la focalisation, l’éveil, le deuil et le réinvestissement de la réalité. Il est alors logique que l'évaluation porte également sur ces éléments (travail d’alliance, insight, focalisation, éveil, deuil et réinvestissement de la réalité). Une attention particulière a été attribuée aux « barrières au traitement », conçues comme une forme de transfert (l’impasse narcissique travaillant à travers le processus de deuil). L'alliance thérapeutique, qui en est le pôle opposé, est dans cette perspective définie comme « un processus intersubjectif qui dépend de traits de la personnalité et de la gestion de la résistance, de l'impasse et de la rupture ».

Les mesures ont porté sur l’intensité de la dépression (SCID et HDRS), le niveau de santé-maladie (HSRS) et de fonctionnement global (GAS), ainsi que sur le nombre et la durée des hospitalisations, les journées d’arrêt de travail. L’adéquation de la technique thérapeutique par rapport au cadre et aux objectifs psychodynamiques a été contrôlée. Les évaluateurs étaient indépendants.

Le traitement combiné a été associé à une réduction des échecs de traitement, une meilleure adaptation à 10 semaines, un meilleur fonctionnement global et une réduction du taux d’hospitalisation à l’issue du traitement.

Cette étude, qui prend également en compte la dimension économique, a démontré que la psychothérapie associée permet aussi de faire des économies : diminution des hospitalisations, nombre moins élevé de jours d’hospitalisation, réduction du nombre des jours de travail perdus durant le traitement. Une réduction du coût de 3 311 dollars par patient a ainsi été observée dans le groupe de traitement combiné, associée avec un taux de réhospitalisation réduit et moins de journées de travail perdues ; cette réduction était supérieure au coût lié à la psychothérapie.

Par ailleurs, il est précisé que la psychothérapie est menée par quatre infirmier(e)s « bien outillé(e)s, bien formé(e)s, et sous supervision étroite ». Un élément non négligeable qui pourrait participer à ce succès est que la psychothérapie a été menée par des professionnels « de l'intérieur » bien formés et non par des psychothérapeutes extérieurs à l'institution.

Intérêt des interventions psychodynamiques brèves chez les patients présentant une dépression réactionnelle hospitalisés en urgence

Lesgourgues et coll. (2000) ont tenté d'évaluer, grâce à une étude prospective, l'intérêt d'une prise en charge par intervention psychodynamique brève (IPB) (versus psychothérapie de soutien) pour des patients présentant une dépression réactionnelle et hospitalisés en urgence. Deux groupes de patients (n = 34) ont été suivis pendant 10 jours par des thérapeutes en formation (internes) : un premier (n = 17) a reçu une psychothérapie de soutien, un deuxième (n = l7) une IPB (4 entretiens). L’IPB est consacrée en premier lieu à l'élaboration d’une hypothèse psychodynamique sur l’origine des troubles. Celle-ci, qui sera formulée au patient, doit expliquer la crise actuelle vécue et le conflit qu'il n'arrive pas à surmonter. La construction de cette hypothèse se fonde sur la nature de l'organisation de sa personnalité et également sur le type de défense ébranlé au point de mobiliser l'angoisse en période de crise. Les deuxième et troisième entretiens sont consacrés à l'étude des réactions du patient face à l'interprétation initiale. Un quatrième entretien est réservé à l'orientation thérapeutique ultérieure.

Les critères d’inclusion ont été un âge de 18 à 50 ans, une hospitalisation pour dépression réactionnelle (MADRS > 20), avec ou sans tentative de suicide, une absence de psychose, de retard mental ou de pathologie organique grave et/ou chronique et une absence de suivi en psychothérapie dans l’année précédente. Les outils d’évaluation ont porté sur la dépression (MADRS), les événements traumatiques précoces, les caractéristiques socio-économiques, éducatives et anamnestiques de chaque sujet. Ils ont été complétés par un test de Rorschach lors de l’hospitalisation et la passation de l’autoquestionnaire d’alliance thérapeutique de Luborsky (Haq-II helping alliance) au dixième jour.

Les résultats montrent que les IPB favorisent l'évaluation clinique de la structure psychique et l'établissement de l'alliance thérapeutique précoce mesurée au dixième jour de prise en charge (104,05 versus 90,35 pour les psychothérapies de soutien, sur l’échelle Haq-II helping alliance). Le meilleur niveau d’alliance précoce permet une bonne adhésion aux soins ultérieurs. Malgré la faible taille de l’échantillon, les résultats de cette étude soulignent l’intérêt d’une prise en charge psychodynamique dans un contexte de crise. Des études ultérieures incluant un plus grand nombre de patients pourront permettre la mise en place d’une réponse adéquate pour élaborer une prise en charge en post-crise. La possibilité de l’intervention sur le terrain (formation, coût) reste à explorer.

Guthrie et coll. (2001) ont évalué les effets d’une intervention psychodynamique brève (thérapie psychodynamique interpersonnelle brève : PI) chez des patients ayant fait une tentative de suicide par empoisonnement, par rapport à un groupe contrôle bénéficiant d’un « traitement habituel » (en général, adressage à leur médecin généraliste). Cette étude contrôlée a porté sur 119 patients adultes qui s’étaient présentés aux urgences d’un hôpital universitaire. La PI vise à identifier et aider à résoudre les difficultés interpersonnelles qui causent ou exacerbent la détresse psychologique. Elle a été développée par Hobson (1985) et a démontré son efficacité dans le traitement de la dépression (Shapiro et coll., 1994, 1995). Les patients ont participé à quatre séances de psychothérapie à leur domicile.

Les mesures ont porté sur l’idéation suicidaire 6 mois après le traitement (Beck scale for suicidal ideation). Une seconde évaluation 6 mois plus tard a porté sur les symptômes dépressifs (BDI), la satisfaction du patient vis-à-vis du traitement et les tentatives de suicide rapportées.

Les résultats montrent que les patients ayant bénéficié de l’intervention, à partir d’une répartition randomisée, ont eu une réduction significativement plus importante de l’idéation suicidaire à 6 mois en comparaison avec le groupe contrôle (réduction moyenne au BDI de 8,0 versus 1,5). Ils étaient plus satisfaits de leur traitement et moins enclins à rapporter des tentatives d’autolyse (9 % versus 28 % dans le groupe contrôle).

Cette recherche a été complétée par une étude contrôlée randomisée concernant les coûts (Guthrie et coll., 1999) qui a montré l’efficacité des approches psychodynamiques focalisées sur cet indicateur. Elle a porté sur 110 sujets non psychotiques et qui ne répondaient pas au traitement de routine de 6 mois d’un spécialiste en santé mentale. Soixante-trois pour cent d’entre eux étaient des femmes, dont la durée moyenne de maladie était de 5 ans, qui étaient pour 68 % sans emploi ou recevaient des allocations de maladie, et souffraient pour 75,5 % de maladie dépressive. Ces patients ont bénéficié de 8 séances hebdomadaires de psychothérapie psychodynamique interpersonnelle (PI). Le groupe contrôle recevait un traitement habituel de la part de son psychiatre.

Les mesures ont porté sur la détresse psychologique (Global severity index : GSI), l’état de santé (Short-form health survey : SF-36), la qualité de vie (EuroQol 5D : EQ-5D) et une évaluation économique détaillée.

Les résultats ont montré une amélioration significativement plus importante concernant la détresse psychologique et le fonctionnement social que les contrôles 6 mois après l’étude. Les coûts du traitement de base étaient identiques dans les deux groupes. Les sujets qui ont bénéficié de la psychothérapie ont montré des réductions significatives du coût dans l’utilisation des services de soins dans les six mois qui ont suivi le traitement, en comparaison avec les contrôles. Les coûts supplémentaires de la psychothérapie étaient couverts dans les six mois par la réduction de l’usage des services de santé. En résumé, ces résultats préliminaires suggèrent que la psychothérapie psychodynamique interpersonnelle brève peut être rentable en termes de coût chez des patients non psychotiques qui ne sont pas aidés par un traitement psychiatrique conventionnel.

Tableau 6.VII: Études contrôlées et non contrôlées concernant les troubles de l’humeur

Études concernant les troubles anxieux

Deux études contrôlées, un essai en ouvert et une revue de cas ont été retenus pour les troubles anxieux (tableau 6.VIII).

Études concernant le trouble panique

Milrod et Shear (1991) ont conduit une revue de la littérature afin d’identifier des patients avec trouble panique qui ont bénéficié d’un traitement psychodynamique. Trente-cinq cas ont été identifiés qui répondent à la description du trouble panique. Leurs caractéristiques ont été comparées avec celles d’une population actuelle patients atteints de troubles paniques et anxieux. L’information sur la durée du traitement était disponible pour 17 des 35 patients. Pour 13 de ces 17 patients, la durée du traitement avait été inférieure à 4 mois. Pour deux d’entre eux, elle était décrite comme « à long terme », ce qui impliquait plusieurs années de traitement. Pour les deux autres, elle était décrite comme « brève ».

Un des intérêts de cette revue est qu'elle a recensé un protocole en trois phases, émergeant de la description de la prise en charge dans dix cas de trouble panique. À la fin de la phase initiale du traitement, les buts suivants devaient être atteints :

• les symptômes de panique étaient plus maniables. Les symptômes étaient souvent moins sévères, mais même s’ils ne l’étaient pas, les patients étaient capables de décrire fidèlement leurs symptômes sous une forme plus organisée qu’antérieurement ;
• les intenses inquiétudes des familles avaient été calmées car elles savaient que le patient était en train d’entreprendre un traitement pour sa pathologie et que les résultats ne seraient pas immédiats. Certaines familles recevaient des suggestions concrètes des thérapeutes, comme ne pas stresser le patient durant la phase initiale du traitement et continuer à poursuivre leur propre vie ;
• une relation thérapeutique avait été établie qui permettait au patient de commencer à reconnaître et à discuter les sensations naissantes qui semblaient avoir contribué au démarrage des symptômes de panique.

La phase moyenne de traitement était marquée par une amélioration symptomatique. Les conflits centraux des patients étaient identifiés et explorés. Dans chacun des traitements identifiés, un lien était établi entre les éléments précipitants ou les fantasmes et l’épisode de panique. Quelquefois un lien était fait à partir de l’exploration d’un événement externe, quelquefois la connexion se faisait à travers l’exploration du transfert. Une expérience centrale terrorisante pour ces patients était leur sentiment de perte de contrôle sur leurs sentiments, et une série d’interventions concernait spécifiquement ces questions.

La phase de terminaison n’était pas régulièrement rapportée. Cependant, dans trois cas, ce fut l’occasion d’une analyse du transfert ambivalent à propos d’une résurgence des symptômes, au moment où la fin du traitement causait chez ces patients une brève réémergence de leurs symptômes originaux d’anxiété. Dans chaque cas, cette approche eut comme résultat la disparition de la panique et le sentiment d’une plus grande stabilité psychologique générale.

En résumé, la plupart des cas s’étaient améliorés de façon importante avec la thérapie, souvent sur une période de temps relativement brève, pas plus longue que la moyenne d’un essai médicamenteux.

Wiborg et Dahl (1996) ont fait l’hypothèse que le taux de rechute après pharmacothérapie serait réduit en associant, chez des patients présentant un trouble panique (TP), une psychothérapie dynamique brève centrée sur la vulnérabilité psychosociale à un traitement médicamenteux établi. Il s'agit d'une étude contrôlée, randomisée : les patients avec trouble panique (défini par le DSM-III-R) ont été recrutés en médecine générale, en psychiatrie ambulatoire et par demande directe. Il est important de préciser ici qu'ils ne présentaient pas de comorbidités telles que troubles de la personnalité, psychose, addiction, dépression majeure primaire... L’hypothèse était que la psychothérapie psychodynamique brève (PDB) pourrait rendre les patients souffrant de trouble panique moins vulnérables aux facteurs psychosociaux qui déclenchent la récurrence de TP après la fin du traitement. L'hypothèse psychopathologique était que les patients avec TP se soumettent pratiquement aux autres. Ils n’expriment pas leur comportement d’affirmation ou les sentiments négatifs de peur de ne pas être appréciés, aimés ou acceptés. Ces patterns interpersonnels sont des répétitions de patterns comportementaux précoces avec l’entourage auxquels ils attribuent de l’importance et qui ont servi originellement de fonction autoprotectrice. Ils interfèrent maintenant avec le fonctionnement adulte autonome et causent du stress dans les relations interpersonnelles. Le but de la psychothérapie est alors d’aider le patient à développer une prise de conscience des origines et des déterminants des conduites dysfonctionnelles. Cette prise de conscience est nécessaire pour acquérir des conduites plus adaptées de relations interpersonnelles.

Ces patients ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes. Le premier suivait un protocole de traitement par clomipramine pendant 9 mois (n = 20), le second recevait un traitement par clomipramine pendant 9 mois et 15 séances hebdomadaires de psychothérapie dynamique brève (n = 20). Les mesures générales de symptômes, en particulier dépressifs (SCL-90), d’anxiété (State trait anxiety inventory) et de sévérité globale de maladie (GAS et CGI) ont été réunies au départ et à intervalles réguliers. Les mesures d’évaluation ont été obtenues au début (avant randomisation), à chaque visite hebdomadaire thérapeutique, et à 6, 12 et 18 mois après le début du traitement (par un évaluateur qui ignorait à quel groupe de traitement appartenait le patient).

Les résultats ont montré que tous les patients dans les deux groupes ne présentaient plus d’attaques de panique 26 semaines après le début du traitement. À la fin du traitement médicamenteux, le taux de rechute était significativement plus élevé dans le groupe traité uniquement par la clomipramine durant la période de suivi (75 % versus 20 %). On observait une légère amélioration des troubles comorbides dans le groupe clomipramine plus psychothérapie et pas d’amélioration dans le groupe clomipramine seule. Il existait des scores significativement plus bas pour la plupart des mesures d’anxiété dans le groupe clomipramine plus psychothérapie au moment du suivi à 9 mois. En résumé, cette étude démontre que l’association de psychothérapie psychodynamique brève au traitement par clomipramine réduit significativement le taux de rechute du trouble panique (sur 18 mois) en comparaison avec le traitement par clomipramine seule.

L’étude de Milrod et coll. (2001) complète, par des données concernant le suivi à 6 mois, celle publiée quelques mois plus tôt (Milrod et coll., 2000). Il s’agit de la première étude systématique de psychothérapie psychodynamique comme monothérapie du trouble panique. Étant donné l'usage prévalent et la large disponibilité de ce type de traitement, il existe un besoin urgent de telles études (qu’il faut réaliser avec un groupe contrôle). Il s’agit de la présentation complète d’un essai ouvert de psychothérapie psychodynamique avec manuel pour le traitement du trouble panique, la psychothérapie psychodynamique centrée sur la panique (PPCP). La psychothérapie comprend trois phases : traitement de la panique aiguë, traitement de la vulnérabilité à la panique et terminaison. Parmi la myriade d'interventions, il est difficile de préciser lesquelles sont les premières responsables des changements thérapeutiques observés. Vingt et un patients avec trouble panique ont été inclus dans un essai de traitement constitué de 24 séances, au rythme de 2 par semaine. Les thérapeutes de l'étude étaient des cliniciens seniors, bien formés et solidement expérimentés.

Les mesures d’évaluation ont inclus un entretien diagnostique structuré et une évaluation des symptômes (Panic disorder severity scale, Hamilton anxiety rating scale et HDRS) menés par un évaluateur indépendant. Ces mesures ont été complétées par un autoquestionnaire de handicap (Sheehan disability scale). Elles ont eu lieu au départ, après la fin du traitement (16 semaines) et à 6 mois de suivi. Aucun autre traitement psychiatrique n’a été autorisé pendant la période de traitement et le suivi.

Seize des vingt et un patients ont bénéficié d’une rémission de la panique et de l’agoraphobie. Les participants au traitement avec dépression ont également eu une rémission de la dépression. Les améliorations dans les symptômes et dans la qualité de vie étaient importantes dans les différents domaines. Les gains symptomatiques se sont maintenus plus de six mois. La psychothérapie psychodynamique apparaît être un traitement non pharmacologique prometteur pour le trouble panique y compris accompagné de comorbidités (dépression et dysthymie).

Étude contrôlée concernant les états de stress post-traumatique

Brom et coll. (1989) ont réalisé une étude à large échelle de l’efficacité des méthodes psychothérapiques de traitement des troubles post-traumatiques. L’échantillon était constitué de 112 personnes souffrant de troubles sérieux consécutifs à des événements traumatiques (deuil, acte de violence et accident de la route) s’étant produits moins de cinq ans auparavant. Trois méthodes ont été testées au niveau de leur efficacité : la désensibilisation traumatique, l’hypnothérapie et la thérapie psychodynamique brève d'Horowitz. L’objectif de cette psychothérapie est limité à la résolution du conflit intrapsychique, résultat de l’expérience traumatique, avec un thérapeute jouant un rôle actif. Il est explicitement dirigé sur l’interruption des symptômes actuels et n’est a priori pas destiné à apporter un changement de la personnalité. Les résultats des trois méthodes ont été comparés avec ceux d’un groupe contrôle en liste d’attente.

Les mesures d’évaluation ont inclus la SCL-90, complétée d’une sixième dimension (les symptômes traumatiques) concernant les plaintes apparaissant après des événements traumatiques, le State-trait anxiety inventory, le State-trait anger inventory, l’Impact of event scale, le Dutch personality questionnaire, l’Intraversion-extraversion scale de l’Amsterdam biographical questionnaire.

Les résultats indiquent que les cas traités ont présenté un taux significativement plus bas de symptômes liés au traumatisme que le groupe contrôle.

Dans la thérapie psychodynamique, l’anxiété a été particulièrement réduite, notamment au suivi, ainsi que l’inadaptation générale, éléments pouvant s’inscrire dans un changement de la personnalité. D’autre part, les effets sur la dimension de l’évitement ont été nettement plus importants que ceux qui concernent la dimension de l’intrusion mesurée avec l’Impact of event scale. En revanche, les effets sur l’intrusion de la désensibilisation au trauma et de l’hypnothérapie étaient supérieurs. Peut-être ce résultat, de même que les effets d’après-coup établis de la thérapie psychodynamique, sont-ils spécifiquement liés à la méthode de traitement. Les résultats montrent clairement l’importance d’instruments spécifiques de mesure. Il serait important de disposer d’instruments d’analyse qui puissent intégrer des questions cliniques associées, telles que celles qui concernent les mécanismes dans les différents types d’approche. Il est clair que le processus de la psychothérapie doit être pris en considération si l’on veut établir un lien plus explicite entre la théorie, la thérapie, les méthodes de recherche et les troubles.

Tableau 6.VIII : Études concernant les troubles anxieux

Étude concernant les troubles du comportement alimentaire

Pour cette catégorie de troubles, il n’y a pas de méta-analyse ni d’étude contrôlée, mais une étude naturaliste multicentrique.

L’étude de cohorte de Kächele et coll. (2001) a duré 10 ans, impliqué 43 hôpitaux et 1 171 patients anorexiques et boulimiques traités en hospitalisation plein temps durant 2 à 3 mois et suivis pendant 2 ans 1/2 (tableau 6.IX). Les objectifs de cette étude naturaliste étaient de mesurer les résultats en fonction de l’intensité réciproque du traitement psychothérapique proprement dit (individuel ou de troupe) et des activités institutionnelles (ergothérapie, danse, sport, art-thérapie), et de rechercher quels étaient les facteurs qui déterminaient la durée du traitement ainsi que son influence éventuelle sur le résultat.

L’évaluation (condition physique, état mental et fonctionnement psychosocial) a été réalisée à l’admission, à la sortie et à 1 an, puis 2 ans 1/2 après le début des soins. L’intensité du traitement a été mesurée à partir du nombre d’heures de psychothérapie (individuelle ou de groupe) et d’activités para-thérapeutiques (ergothérapie, sport, danse et art-thérapie). Il faut noter qu’il n’existe aucune description de ce qui est entendu par traitement psychothérapique psychodynamique chez ces patients hospitalisés.

Au suivi de 2 ans 1/2, 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques ne présentaient plus de symptômes. Les modalités du traitement (en particulier le nombre de séances hebdomadaires de psychothérapie) et sa durée (qui était en moyenne de 11 semaines) ne sont intervenues que faiblement sur le résultat. Les durées de traitement supérieures à 15 semaines ont été rares, et celles supérieures à 6 mois exceptionnelles. Les durées d’hospitalisation étaient plus longues quand il existait un lieu de traitement spécialisé. Certaines caractéristiques des patients étaient corrélées avec les résultats. Pour les anorexies mentales, l’âge plus élevé était un facteur de moins bons résultats. Pour les boulimiques, l’impulsivité, l’existence de symptômes associés d’anorexie et un nombre élevé de traitements antérieurs ont été associés à de moins bons résultats. Une bonne adaptation sociale était au contraire un facteur prédictif positif. Il n’a pas été possible de conclure à l’efficacité propre des séances de psychothérapie par rapport aux activités para-thérapeutiques.

Les auteurs constatent que la diversité des lieux de soins rend l’interprétation des effets observés difficile. Il aurait également sans doute été nécessaire de se soucier du relais ambulatoire à la sortie de ces patients. On ne sait rien des facteurs latéraux qui ont pu intervenir sur les effets à plus long terme.

Tableau 6.IX : Étude de cohorte concernant les troubles du comportement alimentaire