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Espace Cliniciens |
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Nous reprenons différentes définitions glanées au fil des articles. Ces définitions sont conçues dans une perspective pratique qui permette de situer au moins de façon approximative quel est le cadre de la psychothérapie, la théorie à laquelle elle se réfère et les objectifs visés. En effet, durant toute la première période de la recherche évaluative, cet aspect était souvent négligé. Cela conduisait à des conclusions du type "la psychothérapie marche" sans que l'on ait finalement aucune idée de ce que recouvrait dans la réalité ce terme. Or dans le cadre de la psychothérapie psychodynamique, qui est le sujet de cette rubrique, on comprendra aisément que la technique utilisée dans le traitement d'une hystérie n'est pas forcément la même que celle qui est adaptée à un patient borderline. A moins, évidemment, que l'action de la psychothérapie dépende essentiellement de facteurs nons spécifiques, comme la capacité d'empathie du thérapeute (Strupp, 1979) ou l'engagement du patient ... Dans cette perspective, la théorie et la technique n'auraient valeur que de mythe efficient. Mais d'autres études, montrent à l'inverse l'inefficacité des psychothérapies "de conseil" ou de soutien, par rapport aux psychothérapies "techniques" ( ).
Vouloir aborder la question de l'efficacité de la psychothérapie implique donc déjà de la définir.
D'autre part, de nombreux articles comparent les psychothérapies entre elles, et là encore il est important de passer d'une comparaison générale "de marque ou de logo" à une approche beaucoup plus technique qui est de savoir quel est le cadre et quelles sont les interventions les mieux adaptées, avec un patient souffrant d'une pathologie donnée. Il n'est pas exceptionnel qu'un traitement psychothérapique fasse intervenir différentes étapes. Dans ce cas, la question se pose pour chacune des différentes phases de la psychothérapie : quelle est l'approche et la technique la mieux adaptée à ce stade, avec ce patient particulier souffrant d'une pathologie spécifique ? Bien entendu, il faudrait aussi faire la différence entre ce qui relève de la déclaration "Je pratique la psychothérapie psychodynamique" et ce qu'il en est réellement, en fonction de patients très différents. Plusieurs recherches ont essayé de répondre à ce problème
En outre, tout un débat a eu lieu sur la question de la durée. Comme on le verra, il ne s'agit pas là encore de savoir si l'on est pour ou contre les psychothérapies longues ou brèves, mais à qui elles peuvent être proposées avec une certaine chance d'obtenir un résultat favorable.
- Selon R. Krawitz [1], la psychothérapie est “un processus interpersonnel destiné à apporter des modifications parmi les sentiments, cognitions, attitudes et comportements qui ont conduit quelqu’un à rechercher de l’aide chez un professionnel formé”.
Cet objectif implique la situation psychothérapique comme moyen : “Par sa structure particulière, la situation psychothérapique accroit la possibilité qu’une interaction émotionnelle signifificative se produise, ce qui facilite les aspects de la relation interpersonnelle qui conduisent à des changements constructifs”
- Une autre définition de la psychothérapie, celle de Sullivan [2], insiste sur quatre de ses composants : la hiérarchisation de la relation, l'identification des raisons qui la provoquent, son support et ses objectifs. Ainsi, "la psychothérapie est d'abord un échange verbal entre deux individus : l'un est un expert, l'autre est quelqu'un qui recherche de l'aide. Ces deux individus travaillent ensemble sur les problèmes de vie du patient avec l'espoir d'obtenir des changements comportementaux".
"the systematic use of a relationship between therapist and patient - as opposed to physical or social methods - to produce changes in cognition, feelings and behaviour." Holmes J, Lindley R. The values of psychotherapy. Oxford: Oxford University Press, 1989
- Psychothérapie comportementale : comprend les traitements qui visent la modification de comportements (par exemple, renforcer l’affirmation ou la participation à des activités agréables).
- Psychothérapie cognitive : comprend les traitement qui se concentrent en premier lieu sur l’évaluation et la modification de patterns cognitifs. Par exemple, des traitements qui sont orientés sur la modification du jugement d’attribution et la gestion de croyances irrationnelles.
- Psychothérapies verbales : cette catégorie comprend des traitements tels que la psychanalyse, les psychothérapies psychodynamiques, l’approche centrée sur le patient et d’autre formes de psychothérapie interpersonnelle. Elles placent l’accent sur la prise de conscience plutôt que sur l’acquisition d’outils spécifiques.
° La psychanalyse peut être définie comme une méthode d'investigation consistant dans la mise en évidence de la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rêves, fantasmes, délires) d'un sujet (Voc. de psychanalyse). Elle est décrite par le groupe Cochrane [4] comme un ensemble de séances régulières avec un psychanalyste entrainé, d’une durée d’au moins 30 minutes, 3 à 5 fois par semaine. La psychanalyse doit avoir été planifiée pour durer au moins un an.
° Les approches d’orientation psychodynamique s’étendent de la psychanalyse traditionnelle aux formes brèves de psychothérapie. Elles se définissent par un certain nombre de critères :
- La théorie sous-jacente de l'approche est psychodynamique ou psychanalytique
- L'objectif établi du traitement est l'acquisition d'une prise de conscience (insight) ou l'obtention d'un changement de personnalité,
- Les techniques spécifiques appliquées mettent l'accent sur le travail d'interprétation et d'analyse du transfert (Svartberg & Stiles, 1991). C'est ainsi que : 1) les conflits, les défenses, l’anxiété et les impulsions sont activement abordés, clarifiés et interprétés ; 2) la psychothérapie se concentre sur la confrontation du comportement défensif et de l’affect qui se manifeste dans un contexte interpersonnel, de telle façon que les souvenirs réprimés et les idées qui les accompagnent puissent être pleinement vécues dans un cadre de travail intégré affectif et cognitif.
-Selon le groupe Cochrane [4], la psychothérapie psychodynamique se définit comme un ensemble de séances régulières de psychothérapie avec un psychothérapeute entrainé ou sous supervision. Les séances de psychothérapie sont définies suivant un modèle psychodynamique ou psychanalytique. Les séances peuvent s’appuyer sur un ensemble de stratégies, parmi lesquelles l’exploration avec prise de conscience, l’activité de soutien ou de direction, une flexibilité appliquée. Cependant les psychothérapeutes peuvent utiliser une technique moins stricte que la psychanalyse. Pour être considérée comme une psychothérapie psychodynamique bien définie, le travail doit inclure celui du transfert.
Les psychothérapies psychodynamique réunissent les psychothérapies longues (Long-term psychodynamic psychotherapy (LTPP) et les psychothérapies brèves (Short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) . L'analyse des études montre que cette distinction par la durée est aussi associée de fait à une distinction des populations traitées.
- Les psychothérapies longues concernent de fait des pathologies complexes, telles que par exemple les névroses chroniques et les troubles graves de la personnalité (en particulier, les patients borderline (Adler, 1989) ...). Dans ce second cas, qui concerne des problématiques largement pré-oedipiennes, la psychothérapie vise des modifications structurales profondes et est particulièrement attentive aux déficits qui ont marqué les premières phases de développement (séparation, individuation ; intégration des qualités et défauts de l'objet). Ces déficits se traduisent par des troubles de l'identité et de la relation, qui se répètent dans les situations courantes de la vie et dans la psychothérapie. Celle-ci a dès lors clairement une orientation développementale.
La technique est “expressive”, “analytique modifiée”, “exploratoire”. Elle fait intervenir l'expression chez le patient et différentes modalités techniques du thérapeute : contenir, confronter, interpréter et soutenir quand c’est nécessaire. Un consensus se dégage sur l'importance de la stabilité du cadre thérapeutique qui conditionne la possibilité du traitement, ainsi que sur l'importance des manifestations intenses de transfert et de contre transfert, que thérapeute doit être capable de supporter et de manier.
Le degré de “soutien” ou de “prise en main” que ces patients requièrent, ainsi que l'usage de la confrontation et de l’interprétation sont très soigneusement discutés à partir de principes généraux (une psychothérapie psychodynamique ne se limite pas au soutien), théoriques (l'intervention sera centrée sur le clivage, la relation d'attachement ou le narcissisme) et pratiques suivant le type de pathologie et le moment de la thérapie. Ainsi, pour Kernberg, le soutien est réservé à des patients qui ont de sévères problèmes antisociaux, ou qui sont sérieusement désorganisés par les circonstances de la vie, qui ont une pauvreté des relations dans leur vie réelle ou une fragilité du moi évidente ; cela correspond à un manque de capacité de tolérer l’anxiété ou de contrôler les impulsions. L'interprétation peut-être contrindiquée initialement (vécu persécutif, sorties du traitement) et efficace ultérieurement. Des limites doivent être posées par le psychothérapeute par rapport au passage à l'acte externe. Les actes internes à la thérapie doivent être soulignés et le processus de leur déclenchement soigneusement analysé.
- Les psychothérapies brèves varient des formes les plus directives et centrées sur l'événement (Bellak & Small, Horowitz, Marmar), jusqu'à celles qui sont le plus typiquement interprétatives et centrée sur la personnalité (Davanloo, Sifneos)
On distingue ainsi parmi les psychothérapies psychodynamiques brèves :
Objectifs :
Le début du traitement est précédé d'une phase d'évaluation très importante. Celle-ci concerne notamment la congruence entre le conflit actuel et le “noyau” ou le conflit de l’enfance. L’identification des facteurs précipitants, des expériences traumatiques précoces ou de patterns répétitifs conduisent à la définition d'un conflit interne présent depuis l’enfance et qui doit être le point focal du traitement. Plus grande est la probabilité que l'aire de conflit se manifeste au cours du transfert, plus le résultat sera positif. Le “triangle du transfert” (le transfert, la relation actuelle et la relation passée) conduit à la restauration de la santé du patient.
Critères d'exclusion :
Ils concernent différents troubles : tentatives de suicide sérieuse, toxicomanie, hospitalisation à long terme, plus d’une série d’ECT, alcoolisme chronique, symptômes obsessionnels sévères chroniques avec incapacité, symptomes phobiques sévères, importants passages à l’acte d’auto destruction ou de violence.
Le patient est également exclu de la psychothérapie focale si le thérapeute anticipe certaines aires de problèmes telles que :
1. incapacité de contact avec le patient
2. nécessité de travail prolongé pour générer la motivation du patient
3. nécessité de travail prolongé pour pénétrer des défenses rigides
4. inévitable implication dans des questions complexes ou situées profondément
5. dépendance sévère ou autre forme de transfert non favorable intense
6. intensification anticipée de troubles dépressifs ou psychotiques.
Nombre de séances : généralement de 30, et même de 20 pour les patients avec un résultat favorable. Dans quelques cas publiés, la thérapie a été étendue à un an.
Objectifs :
La psychothérapie se concentre sur le conflit oedipien et n’attend pas de bon résultat en s’occupant d’autres conflits.
Durant la phase initiale du traitement, le thérapeute doit établir un bon rapport avec le patient afin de créer une bonne alliance thérapeutique. Le thérapeute utilise des confrontations provoquant l’anxiété pour clarifier les questions qui concernent le patient à propos de la situation de sa vie précoce et le conflit actuel. L’utilisation de confrontations provoquant de l’anxiété dans une perspective d’attaque directe des défenses du patient distingue cette catégorie de psychothérapie des autres psychothérapies à court terme.
Critères d'inclusion et d'exclusion :
Le patient doit avoir une intelligence au dessus de la moyenne et avoir eu au moins une relation significative avec une autre personne durant sa vie. Ce critère tend à exclure les patients présentant des troubles narcissiques. De plus le patient doit être très motivé pour changer, pas seulement pour une réduction des symptômes. Le patient doit avoir une plainte principale spécifique.
Durant l’évaluation, le patient doit se montrer capable d’interaction avec le psychiatre qui l’évalue, d’exprimer ses sentiments et de monter une certaine flexibilité. La “motivation” est définie comme la capacité du patient de reconnaître la nature psychologique de ses symptômes, une tendance à l’introspection et une honnêteté par rapport aux difficultés émotionnelles, ainsi qu’une volonté de participer à la situation de traitement. En plus, la motivation inclut la curiosité, une volonté de changer, une volonté de faire des sacrifices raisonnables et une attente réaliste des résultats de la psychothérapie.
Nombre et durée des séances : Les traitements, dans leur vaste majorité, comportent de 12 à 16 séances, et ne vont jamais au delà de 20 séances. Les séances durent 45 minutes.
Dans cette psychothérapie, il y a habituellement deux à quatre séances d’évaluation avant de commencer la psychothérapie.
Mann décrit en détail la façon de formuler au patient la question centrale. Dans cette formulation, le contrat thérapeutique et le but de la thérapie sont spécifiés.
Il emploie les techniques de psychothérapie psychanalytiques classiques : analyse des défenses, interprétation du transfert, et reconstruction génétique.
Critères d’exclusion :
Ce sont la dépression sérieuse, la psychose aigue, une organisation de la personnalité border-line et l'incapacité d’identifier une question centrale.
Ultérieurement, Mann a ajouté à ces critères la force du moi. Les patients qui ont de la difficulté à s’engager et à se désengager rapidement du traitement sont exclus. Cela concerne les patients schizoïdes, certains patients obsessionnels, certains patients narcissiques et certains patients dépressifs qui ne sont pas capables de former une alliance thérapeutique rapide, ainsi que des patients avec des troubles psychosomatiques qui ne tolèrent pas facilement la perte.
Nombre et durée des séances :
La psychothérapie est limitée à un total de 12 heures de traitement, distribuées suivant les besoins du patient. Cela peut se dérouler sous la forme de séances hebdomadaires d’une demi-heure pendant 24 semaines ou de séances d’une heure deux fois par semaine pendant 6 semaines.
Critères d'inclusion
Cette psychothrapie s'adresse aux patients avec point central oedipien, de perte ou multiple. En particulier, aux patients souffrant de névroses obsessionnelles à long terme et de névroses. Ses données indiquent que 30 à 35% de la population ambulatoire souffrant de troubles psychiatriques peut bénéficier de ce mode de traitement.
Durée et nombre des séances
Le traitement comprend 5 à 40 séances, selon l’aire de conflit du patient (oedipienne versus multiples focus). En général, les traitements durent de 15 à 25 séances. Il n'est pas recommandé de situer une date de terminaison spécifique, mais plutôt de dire clairement au patient que le traitment sera court. Des périodes de temps plus courtes (5 à 15 séances) sont choisies pour des patients avec un conflit essentiellement oedipien, des durées plus longues (de 20 à 40 séances) pour des patients plus sérieusement atteints.
Objectifs
Thérapie plus cognitive qui se concentre sur l’identification du pattern le plus inadapté et son élucidation dans les relations passées et actuelles, et tout particulièrement dans la relation entre le patient et le thérapeute. Le but est de rendre le patient capable de développer une prise de conscience sur les origines et les déterminants de ce pattern, de façon à produire des relations interpersonnelles mieux adaptées.
(Frank Yeomans, Jill C. Delaney, André Renaud Sante Mentale Quebec).
La psychothérapie focalisée sur le transfert (PFT) est une version modifiée de la psychothérapie psychodynamique classique et spécialisée pour les troubles graves de la personnalité. Elle se fonde sur les principes de la psychanalyse et sur la théorie des relations objectales. L’organisation du monde psychique se structure à partir de l’expérience des interrelations personnelles impliquant une pulsion venant buter contre un objet et produisant un affect agréable ou désagréable. L’expérience ainsi vécue structure une dyade relationnelle impliquant une représentation de Soi et une représentation de l’autre liées par l’affect éprouvé. Par la suite, les représentations s’intègrent les unes aux autres pour former un monde interne évolué, souple, dynamique, adaptée à la réalité externe ou, au contraire, un monde primitif, rigide et fréquemment en conflit avec la réalité externe. La psychothérapie focalisée sur le transfert se propose justement de faire évoluer la structure de la personnalité par le biais d’une analyse soutenue de l’expérience relationnelle vécue avec le psycho¬thérapeute, la mise à jour des représentations de soi et de l’autre et de l’affect qui les lie et la prise de conscience des désirs et motifs inconscients de la personne. Une phase de diagnostic différentiel par le biais d’une entrevue structurale et l’élaboration d’un contrat psycho¬thérapique précède la psychothérapie proprement dite. Le premier but de la psychothérapie focalisée sur le transfert est d’engager la personne dans une observation et une prise de conscience des représentations d’elle-même et des autres. Ces représentations sont le plus souvent biaisées par l’organisation inconsciente du monde interne.
Fassino S, Amianto F, Ferrero A. Brief Adlerian psychodynamic psychotherapy: theoretical issues and process indicators. Panminerva Med. 2008 Jun;50(2):165-75.
Brief psychotherapy is gaining interest worldwide, because of its good cost/effectiveness ratio and proved efficacy. The aim of the paper was to describe the brief Adlerian psychodynamic psychotherapy (B-APP): a brief, psychodynamically oriented psychotherapy referring to the individual psychology (IP). The B-APP theory refers to the following paradigms: 1) the individual represents a psychosomatic unity integrated in the social context; 2) the individual needs to build and regulate the image of the self; 3) bond patterns regulate human relationships and represent the symbolic ''fil rouge'' connecting the elements of the life-style. Its objectives are: 1) an at least partial resolution of the focus problem; 2) a decrease or a non-increase of symptoms; 3) a global increase of quality of life. The results depend on intrapsychic and relational changes. Indications are more relative than absolute. The possibility of identifying a meaningful focus is fundamental. The treatment scheme includes 15 sessions subdivided into 5 phases. B-APP offers a technical approach to brief psychotherapy which is suitable in many fields of psychiatry and liaison medicine such as preventive interventions in at-risk subjects, somatopsychic disorders and liaison psychiatry, personality and eating disorders, and treatment of emotionally disturbed children. It was applied as psychotherapeutic approach in some clinical outcome studies about eating disorders and severe personality disorders displaying a good efficacy.
Gestalt-thérapie :
Bien que fortement imprégnée de la théorisation freudienne,
elle s'en distingue par son allègement de la référence
métapsychologique au profit d’une phénoménologie
de la situation thérapeutique.
La théorie est organisée sur le concept de self envisagé
comme processus de contact et créateur de formes (gestalts). Toute fonction
humaine est appréhendée comme contact avec l’environnement
et donc dans ses modalités dynamiques, temporelles et situationnelles.
La psychopathologie qui en découle considère les modalités
de rétrécissement du champ d’expérience sujet/environnement,
les altérations du contact, les pertes de la capacité d’ajustement
créateur, les dysfonctionnements de la conscience.
La méthode et les modalités de pratique qui en découlent
se centrent donc sur l’analyse d’instant en instant du contacter
et de la construction de sens. Le Gestalt-thérapeute contribue ainsi
à élargir la conscience du patient dans un va-et-vient entre les
contenus évoqués par ce dernier et l’ici-maintenant de la
situation thérapeutique. Si la parole demeure privilégiée,
l’attention au corps (sensations, gestualité, posture etc.) aux
affects et aux émotions s’intègre à l’analyse
du cours de la présence. La méthode phénoménologique
trouve ainsi une application incarnée au travers de l’explicitation,
de la mise à jour du « comment » le patient fait ce qu’il
fait de préférence au « pourquoi ». L’engagement
actif du thérapeute contribue à la co-construction de sens et
de formes existentielles.
Psychothérapie de soutien :
- technique générale de suivi non codiféie fondée
sur l'écoute bienveillante et l'empathie, l'évaluation des plaintes
et de la symptomatologie au fil de l'hopitalisation (Lesgourgues et al. Ann.
Med-Psychol. 2000, 158, n°8)
- séance indiviudelles destinées à apporter une écoute
empathique, une guidance, un soutien et la facilitation d'une alliance par un
soignant soigneusement désigné (Burnand , Adreoli et al. psychiatric
Services, 53, 2002:585-590).
Traitement standard : c’est le soin qu’une personne recevrait normalement, en n’étant pas inclue dans la recherche. Cette catégorie inclut les listes d’attente, durant lesquelles les patients reçoivent des médicaments ou d’autres interventions.
Autres thérapies psychosociales : interventions psychologiques ou sociales additionnelles, telles que le conseil, la psychothérapie de soutien, la psychothérapie cognitivo-comportementale et d’autre “thérapies verbales” [4]
Pas de soin : ce groupe inclut des personnes randomisées sans traitement ou à une liste d’attente dans recevoir aucun soin.
"Thérapies de conseil" : Selon l’étude de McCord, le conseil peut bien soutenir et conforter, mais il ne peut soigner, au moins dans le sens d’équiper la personne de nouvelles capacités de faire face à de nouvelles difficultés. C’est ce que les thérapies dynamiques et comportementales accomplissent, avec l’objectif de laisser le patient avec de nouvelles techniques pour comprendre et affronter de nouvelles crises. (in, Andrews et Harvey, 1981)
"Désensibilisation du trauma"
Il s’agit d’une technique de thérapie comportementale dérivée de la méthode de désensibilisation systématique (Wolpe, 1958) et des théories modernes d’apprentissage cognitif. L’approche du conditionnement (Mowrer, 1960) et les théories modernes d’apprentissage cognitif (particulièrement celle d’Abramson, Seligman et Teasdale, 1978) peuvent servir de base.
Après que le patient ait appris les techniques de relaxation, il ou elle est encouragé à refaire l’expérience de l’événement traumatique. Le patient est ensuite confronté avec les stimuli antérieurement évités, qui auparavant sont catégorisés hiérarchiquement, et il ou elle apprend des outils qui lui permettent de renforcer le sentiment de contrôle (pour l’exposé des méthodes de traitement, voir Fairbank & Brown, 1987) (in, Brom, Kleber et Defares, 1989)
"Hypnothérapie" appliquée au stress post-traumatique
Les techniques d’hypnose ont reçu davantage d’attention ces dernières années après de nombreuses années où elles étaient utilisées par très peu de thérapeutes. L’hypnose peut être pratiquée dans des perspectives très variées et avec un certain nombre d’objectifs à l’esprit. L’accent des hypnothérapeutes dans notre étude se situait au niveau de la thérapie comportementale.
Le but était de mettre le patient en contact avec la réalité de l’événement traumatique et de le conduire vers une réduction des réponses conditionées déclenchées par l’événement. L’hypnose était utilisée parce qu’elle permet une flexibilité dans la façon avec la quelle les patients y répondent, à la fois cognitivement et émotionnellement, avec la perception et l’adaptation au trauma. (in, Brom, Kleber et Defares, 1989
Notes
Dans la méta analyse de Andrews et Harvey, sont considérées comme thérapies brèves celles qui durent de 0 à 9 heures, thérapies courtes celles qui durent de 10 à 19 heures. Une troisième catégorie coincerne celles qui durent de 20 à 100 heures (moyenne 30 heures).
[1] In KRAWITZ R A prospective psychotherapy outcome study Aust. N. Z. J. Psychiatry. 31 4 1997: 465-473.
définitions issues du Handbook of psychotherapy and behaviour change et d'un article de C. Macfie Psychotherapy - a personal view. Modern Medicine of New Zealand 1981;december:7-9
[2] In URSANO J, HALES R. A review of brief individual psychotherapies. Am J Psychiatry 143:12, 1986, 1507-1517.
[3] In ROBINSON L.A., BERMAN J.S. NEIMEYER R.A. Psychotherapy for the treatment of depression : a comprehensive review of controlled outcome research. Psychol. Bull. 108, 1990 : 30-49
[4] In MALMBERG L, FENTON M. Individual psychodynamic psychothérapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness
[5] In LESGOURGUES L., BIRMES Ph., STERCK G., GILLIERON E., SCHMITT L. Interventions psychothérapiques brèves et dépression en milieu hospitalier. Ann. Med-Psychol. 2000, 158, n°8)
WINSTON A., LAIKIN M., POLLACK J., SAMSTAG L.W., MCCULLOUGH L. MURAN J.C. Short-term psychotherapy of personality disorders. Am. J. Psychiatry. vol 151 n°2, 1994, pp 190-194
Dernière mise à jour : 24/08/08 Dr Jean-Michel Thurin
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