Limites de l'EBM et orientations actuelles de la nouvelle génération des recherches en psychothérapies

Dr Jean-Michel Thurin

Depuis les années 90, la place de l'Evidence based medicine (EBM) comme nouvelle référence de la connaissance n'a cessé de s'accroître. Elle a été très rapidement intégrée par l'American Psychological Association dont le groupe de travail et de dissémination des procédures psychologiques a établi dès 1995 un premier rapport dans lequel il identifiait comme "traitements validés empiriquement" (ESTs) un certain nombre d'interventions psychologiques. 

La question de la preuve d'efficacité est ainsi devenue centrale dans la définition des traitements "qui marchent",  peuvent donc être utilisés … et remboursés dans un contexte général de maîtrise des coûts relatifs aux soins. Appliquée au champ des psychothérapies, l'EBM a posé de façon aiguë les implications que peut avoir le choix d'une méthode de recherche (celle des essais contrôlés randomisés) dans la définition des objectifs thérapeutiques relatifs aux troubles psychiques et, au delà, dans la conception même du soin.

Pour des raisons qui seront explicitées, les essais contrôlés randomisés, considérés comme "l'étalon or" de la méthodologie appliquée à l'efficacité ne permettent pas d'évaluer les psychothérapies longues dont relèvent les cas complexes. Ils sont en revanche adaptés à des psychothérapies brèves, prescrites, relevant de techniques appliquées à des troubles isolés et pour lesquelles la réduction des symptômes ou des acquisitions limitées constituent l'objectif essentiel. Ils ne disent que très peu en revanche sur l'influence de la psychothérapie dans les troubles étendus et multiples qui constituent pourtant la grande majorité des cas suivis en psychothérapie selon les enquêtes épidémiologiques existantes.

Cette "convenance" de la méthode de recherche à l'approche comportementale puis cognitivo-comportementale et les généralisations qui en ont été induites ont conduit à la présentation de résultats positifs impressionnants des TCC (comme souligné par J Holmes "All you need is cognitive-behaviour therapy ? dans son article du BMJ (2000), comparés à "l'absence de résultats" des psychothérapies psychanalytiques notamment. Des évolutions, soutenues par une communication très active, ont été réclamées dans la formation des psychologues. 

Dans ce contexte assez menaçant, l'approche psychanalytique n'est pas restée inerte et de nombreux travaux se sont développés ces dernières années, notamment aux EU et en Europe. En même temps, les limites de la méthode des ECRs sont apparues de plus en plus clairement, non seulement en terme d'application au champ clinique, mais sur le fond ( interactions patients-thérapeutes, définition des ingrédients actifs d'une psychothérapie différents suivant les cas et les phases, reléguant aux antiquités les études par "marques" et ne prenant pas en compte les variables de "processus"). De nombreux articles appelant et proposant une nouvelle génération de recherches en psychothérapies ont ainsi été publiés.

Concevoir ces études et les mettre en place soulève a priori de grandes difficultés. Elles tiennent à la nature essentiellement individuelle et extra-hospitalière des traitements, à la complexité des cas (concernant leur problématique, les différentes composantes qu'ils recouvrent (troubles, histoire, développement et environnement)) et des facteurs impliqués dans leur évolution (en fait tout ce qu'ont essayé d'éviter les essais contrôlés randomisés). 

Des éléments favorables sont toutefois à souligner. Ils tiennent d'une part au travail considérable qui a été réalisé de définition conceptuelle et d'élaboration de mesures standardisées portant sur des variables psychodynamiques (relations interpersonnelles, relation d'objet, insight, capacités psychologiques, mécanismes de défense, alliance thérapeutique, …). Ils tiennent également à la possibilité de recueil et de mise en commun des données, ainsi que de communication qu'offrent aujourd'hui les nouvelles technologies. 

Des recherches à partir d'études prospectives structurées de cas,  pouvant être utiles à la fois au clinicien et à son patient, à la communauté professionnelle et aux services de santé sont actuellement conçues  et se mettent en place sous deux formes principales qui seront présentées. Leur place par rapport aux études expérimentales et leur mise en relation avec elles sont également envisagées.

La question actuelle n'est donc pas de réfuter l'évaluation (dont les psychanalystes ont d'ailleurs été les pionniers et y ont accompli une masse de travail impressionnante), mais de trouver les moyens de réaliser une évaluation qui ait un sens clinique et soit pertinente d'un point de vue méthodologique. Cela sera aussi un moyen de réduire le fossé qui peut se constituer entre la pratique et la recherche.

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